Неспецифическая иммунотерапия туберкулеза

immunoМ.И.  Перельман

Существуют различные классификации иммуномодуляторов.

Классификация, предложенная М.М. Авербахом (1980), предполагает выделение иммуномодуляторов, специфических для туберкулёзного воспаления (туберкулин, вакцина БЦЖ), и неспецифических средств (левамизол, препараты тимуса, натрия нуклеинат, метилурацил и др.).

В практике фтизиатрии в последнее время наиболее распространено применение таких современных иммуномодулирующих средств, как интерферон лейкоцитарный человеческий, полиоксидоний, ликопид, глутоксим, интерлейкин-2 человека рекомбинантный.

В то же время не утратили своего значения неспецифические иммуномодулирующие средства, длительное время применяющиеся во фтизиатрии: левамизол, натрия нуклеинат, метилурацил, препараты тимуса и другие, а также такие средства специфической иммунотерапии больных туберкулёзом, как туберкулин и вакцина БЦЖ.

В соответствии с классификацией, предложенной P.M. Хаитовым и Б.В. Пинегиным (1996, 2002), выделяют:

  • препараты микробного происхождения — вакцина БЦЖ, туберкулин, пирогенал, продигиозан, рибомунил, натрия нуклеинат,
  • препараты эндогенного происхождения, в том числе тимусного (тимуса экстракт, имунофан и др.);
  • препараты костно-мозгового происхождения (миелопид);
  • цитокины: интерферон лейкоцитарный человеческий, ИЛ-1р, ИЛ-2, молграмостим;
  • синтетические и полусинтетические (левамизол, глутоксим, полиоксидоний, ликопид).

ИНТЕРЛЕЙКИН-2 ЧЕЛОВЕКА РЕКОМБИНАНТНЫЙ

Структурный и функциональный аналог эндогенного ИЛ-2, выделен из клеток непатогенных пекарских дрожжей Saccharomyces cerevisiae в генетический аппарат которых встроен ген ИЛ-2 человека. Спектр иммунотропных эффектов ИЛ-2 человека рекомбинантного (ронколейкина) включает восстановление синтеза эндогенного ИЛ-2 активированными CD4+- и СD8+-клeтками.

Механизм действия:

  • компенсирует дефицит эндогенного ИЛ-2,
  • воздействует на клетки-мишени: NK-клетки, Т-хелперы, цитотоксические Т-лимфоциты, В-лимфоциты, моноциты, являясь для них фактором активации пролиферации и дифференцировки,
  • отменяет иммунологическую толерантность, предохраняет активированные Т-клетки от преждевременной гибели,
  • осуществляет взаимодействие и регуляцию механизмов врождённого и приобретенного иммунитета,
  • стимулирует реализацию зависимого и независимого от антигена иммунного ответа, влияет на клеточное и гуморальное звенья иммунитета.

Показания к назначению:

  • клинические: деструктивный туберкулёз лёгких с преобладанием экссудативного характера воспаления (в т. ч. вызванный лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулёза). Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в фазе некупируемого прогрессирования процесса с массивным бактериовыделением на фоне проводимой полихимиотерапии.
  • иммунологические: недостаточность клеточного звена иммунитета (количество лимфоцитов <18%, РБТЛ с ФГА <50%, РБТЛ на ППД-Л <3%, продукция индуцированного ФГА ИЛ-2 <10,0 ЕД/мл); при снижении содержания лимфоцитов <1200 кл/мл. зрелых Т-лимфоцитов <55%. индекса CD4/CD8 <1,5, РБТЛ на ФГА <50%, РБТЛ на ППД <3% и индуцированной ФГА продукции ИЛ-2 <5 ЕД/мл у больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом в период подготовки к операции.

Схемы применения (А.В. Елькин, Б.Е. Кноринг, Л.А. Иванова и др., 2002):

  • при прогрессирующих, остропрогрессирующих формах туберкулёза лёгких (инфильтративная, диссеминированная; казеозная пневмония): внутривенное капельное введение через день троекратно (в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида, стабилизатор инфузионной среды — сывороточный человеческий альбумин 10% — 10 мл). Скорость введения 10-14 капель в минуту. Разовая доза 500 000 ME; курсовая доза 1500 000 ME.
  • при прогрессирующем фиброзно-кавернозном туберкулёзе лёгких: стандартная схема (курсовая доза 3 млн ME) — по 1 млн ME через 48 ч троекратно; пролонгированная схема (курсовая доза 7 млн ME) – первая неделя по 1 млн ME через 48 ч троекратно, далее по 1 млн ME 2 раза в неделю в течение 2 нед.

Форма выпуска: ампулы из нейтрального стекла, содержащие 0,25 мг (250 000 ME), 5 мг (500 000 ME), 1 мг (1 000 000 ME) лиофильно высушенного препарата.

ИНТЕРЛЕЙКИН-1 р ЧЕЛОВЕКА РЕКОМБИНАНТНЫЙ

Препарат получен путём генной инженерии из E. colli. Интерлейкин-1р человека рекомбинантный (беталейкин) — полипептид с молекулярной массой 18 кДа.

Механизм действия:

  • повышает функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов;
  • индуцирует дифференцировку предшественников Т-лимфоцитов;
  • усиливает ИЛ-2-зависимую пролиферацию клеток;
  • увеличивает антителообразование.

Показания к назначению:

клинические: впервые выявленный туберкулёз лёгких ограниченной протяжённости с преобладанием продуктивного типа тканевой реакции (с деструкцией и без неё); сохранение средних размеров продуктивных фокусов в лёгочной ткани и «остаточных» полостей на 4-5 мес лечения независимо от исходной формы туберкулёза лёгких;

иммунологические: количество лимфоцитов <18%; РБТЛ на ППД-Л <3% или >5%. при индуцированной ФГА продукции ИЛ-2 в пределах нормы (>10.0 ЕД/мл).

Способ применения (А.В. Елькин, Б.Е. Кноринг, Л.А. Иванова и др.. 2005): применяют в дозе 5 нг/кг, растворяют в 500.0 мл 0.9% раствора натрия хлорида. Вводят внутривенно капельно в течение 3 ч, ежедневно, курс – 5 процедур.

Форма выпуска: ампулы (флаконы) из нейтрального стекла, содержащие 0.001 мг (1000 нг), 0,0005 мг (500 нг), 0,00005 мг (50 нг) лиофилизированного препарата.

ПОЛИОКСИДОНИЙ

Полиоксидоний — сополимер окси-1,4-этиленпиперазина и (N-карбоксиэтил)- 1,4-этиленпиперазиний бромида — высокомолекулярное физиологически активное соединение, обладающее выраженной иммунотропностью.

Механизм действия:

  • иммуномодулятор, восстанавливает и активирует функции трех важнейших субпопуляций фагоцитов: подвижных тканевых макрофагов, циркулирующих фагоцитов крови, оседлых фагоцитов ретикулоэндотелиальной ткани;
  • детоксикант: способность функциональных групп полиоксидония взаимодействовать с высоко-реакционноспособными соединениями;
  • антиоксидант;
  • стабилизатор мембран.

Обладает выраженными дезинтоксикационными свойствами, не вызывает аллергических реакций, хорошо переносится больными, хорошо сочетается с антибиотиками, антигистаминными препаратами и кортикостероидами; препарат применяют при различной инфекционной и неинфекционной патологии.

Нормализация иммунного статуса у больных туберкулёзом при применении полиоксидония проявляется быстрым выведением ЦИК, стимуляцией ранее утраченной функциональной активности клеток макрофагального звена.

Полиоксидоний активирует как кислородозависимые, так и кислородонезависимые механизмы бактерицидности фагоцитов. Клетками-мишенями для полиоксидония являются прежде всего моноциты/макрофаги, нейтрофилы и NK-клеткн.

Включение полиоксидония в комплексную терапию больных туберкулёзом лёгких оказывает выраженное клиническое действие, проявляющееся ликвидацией интоксикации в более короткие сроки, ускорением процессов рассасывания инфильтративных изменений и закрытия деструкции лёгочной ткани.

В результате иммунотерапии полиоксидонием отмечают повышение поглотительной способности моноцитов, увеличение относительного содержания СD3+-лимфоцитов, снижение первоначально повышенной функциональной активности нейтрофилов, оцениваемой в хемилюминесцентных тестах.

По характеру воздействия на иммунную систему полиоксидоний является истинным иммуномодулятором: повышает пониженные и снижает повышенные показатели функциональной активности нейтрофилов, не оказывая влияния на неизменённые иммунологические показатели.

Показания к назначению у больных туберкулёзом органов дыхания:

  • клинические: активный туберкулёз лёгких с наличием общей интоксикации организма, инфильтрации, деструкции лёгочной ткани, прогрессирующие и остро прогрессирующие формы туберкулёза лёгких. Показания к эндобронхиальному введению полиоксидония: туберкулёз бронхов, деструктивные формы туберкулёза лёгких.
  • иммунологические: высокий уровень IgA в сыворотке крови (400 мг/дл и выше), высокий уровень спонтанной люминолзависимой хемилюминесценции (Л3ХЛ) (30 мВ/мин), низкий уровень спонтанной ЛЗХЛ (1,5 мВ/мин и ниже), низкое относительное содержание лимфоцитов в периферической крови (20% и ниже).

Способ применения (В.А. Стаханов, Б.В. Пинегин, Н.Д. Медуницына, С.С. Аршинова, Е.В. Костенко, 2006): внутримышечное и эндобронхиальное (ультразвуковые ингаляции) введение полиоксидония по 6 мг 2 раза в неделю — 10 инъекций в течение 5 нед.

Форма выпуска: ампулы из нейтрального стекла, содержащие 0,006 г полиоксидония.

ИНТЕРФЕРОН ЛЕЙКОЦИТАРНЫЙ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ

Представляет собой комплекс природных интерферонов-а и других цитокинов первой фазы иммунного ответа (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-12, ФНО-а, факторы ингибиции миграции макрофагов и лейкоцитов) в их естественном соотношении, обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и детоксицирующим действием.

Механизм действия

  • нормализация фагоцитарной функции и активности В-лимфоцитов;
  • стимулирующее влияние на Т-клеточный иммунитет с преимущественной активацией Т-хелперов первого типа: активация лимфоцитов проявляется стимуляцией дифференцировки Т-лимфоцитов, нормализацией соотношения CD4+/ CD8+ , стимуляцией лимфоидной инфильтрации воспалительных очагов;
  • активация всех параметров фагоцитоза: киллинговой функции, числа фагоцитирующих клеток и их активности;
  • нормализация гематологических показателей (устранение лейкоцитоза, лейкопении. нормализация количества тромбоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, эритроцитов).
  • Включение препарата в комплексную терапию больных туберкулёзом способствует ускорению регрессии симптомов интоксикации, а также улучшению переносимости противотуберкулёзных препаратов.

Показания к назначению:

  • клинические: впервые выявленные формы активного туберкулёза лёгких — ограниченные и распространённые; преимущественно экссудативный тип воспалительной реакции.
  • иммунологические: стимулирующее влияние лейкинферона на фагоцитарную активность полиморфноядерных лейкоцитов в тесте in vitro, в клиническом анализе крови — изменения лейкоцитарной формулы.

Способ применения (В.П. Кузнецов. Н.А. Васильев, Н.Д. Медуницына, Т.И. Шаркова, Е.П. Тяк, 1997): внутримышечное, эндобронхиальное введение (ультразвуковые ингаляции), а также сочетание путей введения. Разовая доза 10 000 ME; курсовая доза 100000-160000 ME.

Возможно внутриплевральное, эндолимфатическое, а также эндобронхиальное (при эндоскопическом исследовании) введение препарата. Минимальный курс лечения составляет 3-4 нед, однако желательны более длительные курсы (по 3-6 мес и более) до достижения стабильной ремиссии.

Форма выпуска: ампулы из нейтрального стекла, содержащие 10 тыс. ME по интерферону-а.

ЛИКОПИД

Ликопид (глюкозаминилмурамилдипептид) – препарат мурамилпептидного ряда, обладающий иммунотропной активностью. По химической структуре — это N-ацетилглюкозаминил-ацетилмурамил-аланил-изоглютамин.

Препарат оказывает многостороннее воздействие на иммунную систему человека, стимулируя развитие как клеточного, так и гуморального иммунного ответа, стимулирует лейкопоэз, обладает антиинфекционной и противоопухолевой активностью.

Ликопид – синтетический аналог компонента клеточной стенки всех бактерий, обладающий выраженными иммуномодулирующими свойствами.

Механизм действия: главной точкой приложения ликопида в организме являются клетки моноцитарно-макрофагальной системы, активируя которые ликопид повышает:

  • активность лизосомальных ферментов:
  • образование активных форм кислорода;
  • поглощение и киллинг микробов;
  • цитотоксические свойства по отношению к вирусинфицированным и опухолевым клеткам;
  • экспрессию HLA-DR-антигенов;
  • синтез цитокинов: ИЛ-1. ФНО, колониестимулирующего фактора, ИФН-у.

Иммунологический эффект при включении ликопида в комплексную терапию
больных туберкулёзом проявляется увеличением общего количества Т-лимфоцитов, усилением поглотительной и бактерицидной функций фагоцитов.

Клинический эффект иммунотерапии ликопидом у больных туберкулёзом лёгких характеризуется ускорением процессов ликвидации общей интоксикации, рассасывания инфильтративных изменений и закрытия деструкции лёгочной ткани, а также прекращения бактериовыделения в более короткие сроки.

Показания к назначению:

клинические:

  • впервые выявленные и хронические формы туберкулёза лёгких, в том числе распространённый инфильтративный туберкулёз, казеозная пневмония, прогрессирование хронических форм туберкулёза;
  • формы туберкулёза лёгких с интоксикацией, распространённым объёмом поражения, деструкцией лёгочной ткани, массивным бактериовыделением;
  • при замедленной клинико-рентгенологической регрессии туберкулёзных изменений в лёгких;
  • при сочетании туберкулёза с воспалительными неспецифическими заболеваниями органов дыхания;

иммунологические:

  • снижение поглотительной и бактерицидной функций фагоцитов; снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов и их субпопуляций;
  • дисбаланс хелперов и цитотоксических лимфоцитов при нормальном содержании Т-клеток.

Способ применения (А.С. Свистунова. Б.В. Пинегин. В.И. Литвинов, В.Я. Гергерт и др., 2002):

  • при ограниченных формах туберкулёза органов дыхания, протекающих со скудным бактериовыделением, без деструкции или с небольшой полостью распада в лёгочной ткани и замедленной регрессией поражения — 1-2 курса по 1 таблетке (10 мг) натощак в течение 10 дней подряд. Перерывы между курсами по 2 нед;
  • при обширных, распространённых формах туберкулёза органов дыхания — по таблетке (10 мг) утром натощак 10 дней подряд двумя курсами;
  • при хронических формах туберкулёза — 3 курса по 10 мг утром натощак 10 дней подряд с 2-недельными перерывами.

Форма выпуска: таблетки по 10 штук в блистере в двух дозировках — 1 мг и 10 мг.

ГЛУТОКСИМ

Глутоксим — бис-(гамма-глутамил)-цистеин-бис-глицин-динатриевая соль — относится к подгруппе низкомолекулярных иммуномодуляторов. Препарат принадлежит к новому классу лекарственных средств — тиопоэтинам, которые модулируют внутриклеточные процессы тиолового обмена, способствуют инициации системы цитокинов, активации фагоцитоза и повышению активности тканевых макрофагов.

Являясь структурным аналогом окисленного глутатиона, глутоксим обладает высокой биодоступностью. Рядом исследователей была показана высокая эффективность глутоксима как средства профилактики и лечения вторичных иммунодефицитных состояний, ассоциированных с радиационными, химическими и инфекционными факторами, острым и хроническим вирусным гепатитом В и С, а также с послеоперационными осложнениями.

В условиях эксперимента подтверждено, что в механизме лечебного действия глутоксима существенное значение имеет положительное влияние его на функциональную активность перитонеальных макрофагов: обнаружена стимуляция их поглотительной и переваривающей способности, а также продукции супероксидных радикалов.

Механизм действия:

  • воздействует на окислительно-восстановительный метаболизм клетки;
  • стимулирует эндогенную продукцию цитокинов и гомопоэтических факторов, в том числе ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО, ИФН, эритропоэтина;
  • воспроизводит эффекты ИЛ-2 посредством экспрессии его рецепторов;
  • оказывает дифференцированное воздействие на нормальные (стимуляция пролиферации и дифференцировки) и трансформированные (индукция апоптоза) клетки;
  • производит системный цитопротективный эффект.

Клиническая эффективность глутоксима у больных туберкулёзом лёгких проявляется сокращением сроков ликвидации интоксикации, нормализации показателей клинического анализа крови (восстанавливает в периферической крови уровень нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов), а также негативации мокроты у больных — бактериовыделителей.

Включение глутоксима в комплексное лечение туберкулёза позволяет добиться более выраженного рассасывания инфильтративных изменений в лёгочной ткани, перифокальной и перикавитарной инфильтрации, уменьшения размера очагов, частичной регрессии казеозно-пневмонических фокусов.

Способ применения (Г.Б. Соколова, А.Д. Куничан, М.В. Синицын, 2003): в составе комплексной терапии туберкулёза глутоксим применяют ежедневно в суточной дозе 60 мг (30 мг 2 раза в день) внутривенно или внутримышечно в течение 2 мес. После перехода специфического воспаления в продуктивную фазу назначают внутримышечно 1-2 раза в день 3 раза в неделю в суточной дозе 10-20 мг в течение 1-2 мес.

Форма выпуска: раствор для инъекций 1% и 0,5% (ампулы 1 мл и 2 мл).

ДЕРИНАТ

Деринат (натриевая соль 2-спиральной высокоочищенной деполимеризованной нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты низкомолекулярной) обладает антиоксидантными и мембраностабилизирующими свойствами, детоксицирующим действием.

Иммунотропный эффект проявляется:

  • увеличением количества лимфоцитов (Т-лимфоциты: повышение числа и процента зрелых лимфоцитов, CD4+, CD8+, CD25+ Т-клеток, увеличение количества NK-клеток);
  • восстановлением бактерицидной активности лейкоцитов;
  • воздействием на гуморальные факторы (активация комплемента, уменьшение или увеличение ЦИК. увеличение количества общих и активированных В-лимфоцитов);
  • воздействием на фагоцитоз (повышение адгезии, увеличение числа и активности нейтрофилов и макрофагов).

Применение дерината в комплексной терапии туберкулёза лёгких повышает иммунорегуляторный индекс (Th1/Th2), снижает негативное воздействие применяемых противотуберкулёзных препаратов, улучшает общее клиническое состояние пациентов.

Способ применения (Э.Н. Каплина, Ю.П. Вайнберг, 2005): в составе комплексной терапии деринат применяют внутримышечно (от 5 до 10 инъекций на курс). Первые 5 инъекций проводят ежедневно, последующие 5 инъекций – через 48 ч.

Форма выпуска: раствор для инъекций 1,5% (ампулы по 5 мл).

ТИЛОРОН

Тилорон (дигидрохлорид-2,7-бис-[2(диэтиламино)-этокси]-флуорен-9-ОН-дигидрохлорид) — пероральный низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного ИФН-у, обладает прямым противовирусным действием.

Механизм действия:

  • восстанавливает соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры;
  • повышает активность естественных киллеров;
  • нормализует гуморальный иммунный ответ;
  • регулирует про- и контра воспалительные цитокины.

Клинический эффект у больных туберкулёзом лёгких проявляется более быстрой ликвидацией клинических проявлений, более частым прекращением бактериовыделения, более частым закрытием деструкции лёгочной ткани.

Способ применения (Р.Г. Ковалёва. М.Н. Кондакова. Т.И. Виноградова. 2003): в первые 2 дня по 0.25 г, затем по 0.125 г через день, на курс 20 таблеток.

Форма выпуска: таблетки по 0,125 г и 0,06 г, покрытые оболочкой.

ЛЕВАМИЗОЛ

Синтетический иммуномодулятор.

Механизм действия:

  • ускоряет дифференцировку и созревание Т-лимфоцитов;
  • стимулирует функции зрелых Т-лимфоцитов;
  • повышает активность натуральных киллеров, макрофагов, Т-супрессоров;
  • стимулирует интерферонообразование, активирует лимфоциты;
  • избирательно стимулирует клеточный иммунитет (имитация действия гормона тимуса);
  • стимулирует функцию лимфоцитов независимо от их роли в иммунном ответе,
  • повышает выработку лимфоцитами лимфокинов (фактора, тормозящего миграцию лимфоцитов, и фактора, активирующего макрофаги);
  • влияет на функциональное состояние макрофагов — повышает их антигенпредставляющую функцию и фагоцитарную активность мононуклеарных фагоцитов;
  • восстанавливает нарушения клеточного иммунитета и взаимодействия Т- и В-лимфоцитов; не столько изменяет уровень Т- или В-лимфоцитов, сколько уменьшает количество недействующих лимфоцитов;
  • тормозит образование иммунных комплексов и антител.
  • Не повышает иммунологических реакций выше нормального уровня.

Способ применения: внутрь по 100 мг или 150 мг в сутки однократно 3 раза в неделю в течение 8 нед.

Форма выпуска: по 1 таблетке (150 мг) в упаковке.

МЕТИЛУРАЦИЛ

Синтетическое (химически чистое) вещество, оказывающее преимущественное воздействие на неспецифические факторы защиты.

Механизм действия:

  • ускоряет процессы клеточной регенерации;
  • стимулирует клеточные и гуморальные факторы защиты;
  • оказывает иммуностимулирующее и противовоспалительное действие,
  • является стимулятором лейкопоэза;
  • обладает анаболической и антикатаболической активностью.

Способ применения и дозы: взрослым по 0,5 г 4 раза в сутки во время и после еды.

Форма выпуска: таблетки по 500 мг.

2007

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее