Общие принципы лечения туберкулеза

lectubnА. Г. Хоменко

Лечение больного туберкулезом — один из основных разделов фтизиатрии. Прогресс в этой области очевиден и проявляется в том, что в настоящее время удается добиться излечения не отдельных больных, а подавляющего большинства, особенно из впервые выявленных.

Совершенствование терапевтической тактики можно проследить, рассмотрев развитие различных методов лечения больных туберкулезом. Раньше всего получили признание такие методы лечения больных туберкулезом, как лечебное питание и общеукрепляющие процедуры в виде рационально построенного режима труда и отдыха, в том числе санаторное и климатическое лечение.

Эти методы были разработаны в конце прошлого и начале текущего столетия и в течение длительного периода времени были единственными в лечении больного туберкулезом. З. П. Соловьев писал в 1924 г., что основой лечения туберкулеза являются улучшение условий труда, жилищных условий и питания, предоставление дополнительного отпуска.

Если в западных странах диспансер существует на благотворительные средства, то в нашей стране он работает на государственной основе. В дополнение к диспансерам и ночным или дневным профилакториям при промышленных предприятиях, осуществляющим лечение больных без отрыва от трудовой деятельности, была создана широкая сеть санаториев, в том числе в благоприятных климатических зонах, в которых в полной мере осуществляли гигиенодиетическое лечение с использованием естественных климатических факторов.

Если в 20-е годы в санаториях применяли в основном режим покоя с максимальным щажением больного, то в последующем был разработан режим, предусматривающий постепенное увеличение нагрузки, использование элементов тренировки, включение гимнастики, спортивных игр и прогулок. В сочетании с рациональным пищевым рационом санаторное лечение и последующий гигиенодиетический режим позволяли добиваться излечения больных с ранними формами туберкулеза и стабилизации процесса у части больных с прогрессирующими формами заболевания (Н. Н. Гринчар, Ф. Г. Яновский, Л. И. Лапшин, В. Л. Эйнис, Л. В. Овсянников, Е. Д. Петров, И. З. Собельман).

В современных условиях санаторное лечение используют в основном при реабилитации больных туберкулезом, а также как метод, позволяющий сохранить трудоспособность у выздоравливающих и больных, у которых наступила стабилизация хронического процесса. С целью более быстрой и полной реабилитации в условиях санатория разработаны режимы с включением трудовых процессов (Ш. А. Алимов).

В течение длительного периода времени — около 50 лет — основным методом лечения легочного туберкулеза была коллапсотерапия, т.е. лечебный пневмоторакс в сочетании с пневмоперитонеумом. В нашей стране внедрение в практику пневмоторакса связано с именами А. Н. Рубеля и А. Я. Штернберга — авторов первых руководств по искусственному пневмотораксу. Если на первом этапе применение этого метода коллапса легкого достигали путем его сдавления введенным воздухом, то в последующем методика была усовершенствована: стали вводить меньшее количество воздуха и коллапс создавался путем активного сокращения эластического аппарата легкого (А. Е. Рабухин, В. А. Равич-Щербо, Ф. А. Михайлов, Ф. В. Шебанов, А. С. Фурман).

Лечение пневмотораксом проводили в сочетании с мерами по профилактике осложнений и устранению причин, препятствующих спадению легкого. Спадению легкого и заживлению легочного процесса чаще всего мешали плевральные сращения, поэтому большинству больных, которым накладывали пневмоторакс, были необходимы плевроскопия и в последующем пережигание плевральных сращений (А. И. Лапшин, Л. К. Богуш, А. Г. Киселев, А. Н. Розанов).

Наиболее частым осложнением пневмоторакса был пневмоплеврит с серозным и гнойным выпотом. Профилактика и лечение пневмоплеврита являлись составной частью коллапсотерапии, и этому вопросу, а также лечебной тактике при появлении пневмоплеврита было посвящено большое количество специальных работ (Ф. В. Шебанов, Б. М. Городецкий, А. Е. Рабухин, А. Г. Хоменко). Следует отметить, что по мере совершенствования методики лечения пневмотораксом уменьшалась частота осложнений и нежелательных последствий коллапса. Особенно четко это выявилось после внедрения в практику химиотерапии, что в конечном счете привело к значительному уменьшению числа больных, которым был необходим лечебный пневмоторакс.

Пневмоперитонеум в широкой практике стали применять значительно позже пневмоторакса. Разработка методики лечения этим методом в значительной степени связана с работами И. А. Шакленна, Ф. В. Шебанова и др. Применение щадящей методики, обеспечивающей избирательный коллапс благодаря активному сокращению легочной ткани, позволило комбинировать различные методы коллапсотерапии. В случае необходимости больным накладывали двусторонний пневмоторакс и комбинировали его с пневмоперитонеумом, что было возможно в основном при свежих формах туберкулеза, сохранении эластичности легочной ткани, а также у больных молодого возраста.

Наконец, необходимо отметить значение медикаментозной терапии туберкулеза, которая на разных этапах носила суженный или, наоборот, расширенный характер (по количеству применяемых медикаментов). Большую популярность и распространение получило лечение раствором хлорида кальция (внутрь, внутривенно и подкожно) в сочетании с салицилатами или пирамидоном (амидопирином) и аскорбиновой кислотой. Как противовоспалительное и десенсибилизирующее средство эту комбинацию медикаментов применяли в течение длительного периода времени (в том числе по схеме, предложенной В. А. Воробьевым).

Появление более мощных противовоспалительных средств, в частности кортикостероидов, создало предпосылки для их применения у больных туберкулезом. Результаты экспериментальных исследований, проведенных Н. А. Шмелевым и О. А. Уваровой, а также клинических наблюдений показали, что кортикостероиды в сочетании с химиопрепаратами способствуют уменьшению экссудативного элемента воспаления.

Более длительную историю имеет туберкулинотерапия. Ни один метод лечения туберкулеза не сопровождался такими оптимистическими надеждами и разочарованиями, как туберкулинотерапия, впервые предложенная Р. Кохом. Д. А. Карпиловский, Ю. П. Воровина, Л. М. Яновская, Б. 3. Бунина рекомендовали использовать небольшие дозы туберкулина в качестве десенсибилизирующего и стимулирующего средства. В последующем Э. 3. Мирзоян предложил применять большие дозы препарата в сочетании с химиотерапией. Туберкулинотерапию с успехом применяют при торпидном течении туберкулезного процесса, замедленной регрессии и медленном развитии репаративных процессов, особенно при выраженной чувствительности к туберкулину.

Многие стимулирующие средства (кризанол, лимфа и др.) потеряли свое значение: в течение последних 30 лет их не применяют. В то же время появились другие стимулирующие средства — вакцина БЦЖ, тканевые препараты, АЦС, лидаза, продигиозан, ультразвук и др. (Ф. Л. Элинсон, К. Я. Келеберда, М. И. Тараненко и др.). Арсенал медикаментов, которые рекомендуют применять как противовоспалительные и стимулирующие средства, непрерывно расширяется.

Наиболее важные достижения в лечении больных туберкулезом связаны с химиотерапией. Несомненно, получены положительные результаты в процессе поиска, испытания и внедрения в практику химиотерапевтических средств. Первые химиопрепараты появились в конце 40-х годов (стрептомицин, ПАСК, тибон). Затем были созданы фтивазид, изониазид и новые эффективные химиопрепараты — этионамид, канамицин, флоримицин, циклосерин, их гомологи (протионамид и др.). Внедрение этих средств в клиническую практику расширило возможности химиотерапии туберкулеза и позволило осуществлять выбор химиопрепаратов, наиболее показанных для лечения конкретных больных.

Наконец, появились рифампицин и этамбутол — высокоэффективные препараты, позволяющие добиться терапевтического эффекта у наиболее тяжелобольных. Развитие химиотерапии туберкулеза в нашей стране связано прежде всего с работами Н. А. Шмелева и других сотрудников Центрального НИИ туберкулеза, а также с исследованиями других коллективов.

Подробно изучены действие отдельных туберкулостатических препаратов на микобактерии туберкулеза в эксперименте и клинике, концентрации этих препаратов в сыворотке крови больных, динамика процессов заживления и терапевтический эффект (А. Е. Рабухнин, В. И. Пузик, О. К. Уварова, Т. И. Козулицына, Г. А. Коротаев, В. В. Уткин, И. А. Смирнов, А. С. Мамолат и др.). Были разработаны наиболее рациональные схемы химиотерапии, получившие отражение в методических указаниях по химиотерапии туберкулеза.

Современная химиотерапия создала возможность лечения больных не только с ограниченными, свежими формами туберкулеза, но и с тяжело протекающим, распространенным процессом, рецидивами заболевания, а также туберкулезом в сочетании с другими заболеваниями, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста.

Следует подчеркнуть, что лечение больного туберкулезом остается сложной проблемой, несмотря на несомненный прогресс в этой области. Очевидна необходимость применения комплекса лечебных методов, что позволяет использовать все существующие возможности для излечения больных туберкулезом. Если имеются методы, которые позволяют добиваться излечения, значит, не только в клиниках, но и во всех учреждениях здравоохранения должна быть использована лечебная тактика, приводящая к закономерному излечению подавляющего большинства больных туберкулезом. Это — доктрина, которая широко проводится в жизнь, и в связи с этим важно определить понятие «излечение».

От определения этого понятия зависит цель, которой добиваются при лечении больного. Прежде всего нужно отметить принципиально разный подход к этому понятию разных специалистов. Определение этого состояния возможно с клинических и бактериологических позиций. В нашей стране используется клинический подход к определению понятия «излечения» (В. Л. Эйнис, А. Е. Рабухин, Н. А. Шмелев).

С клинических позиций понятие «излечение» можно определить как стойкое заживление туберкулезных изменений благодаря развитию репаративных процессов, сопровождающееся полной ликвидацией всех клинических проявлений заболеваний. К этому нужно добавить, что возможно излечение без выраженного анатомического дефекта и с наличием определенного дефекта. Очень важно также подчеркнуть, что излечение может не сопровождаться нарушениями функциональных и обменных процессов, но у отдельных больных, несмотря на наступившее заживление, возможно снижение функциональных показателей. Чаще всего функциональные нарушения после излечения наблюдаются у больных, у которых заживление происходило при наличии выраженных анатомических дефектов.

За рубежом многие ученые применительно к больным из развивающихся стран, а в последнее время и к больным из экономически высокоразвитых стран при характеристике эффективности лечения и при определении понятия «излечение» используют не клинические, а бактериологические критерии. К излеченным больным они относят лиц, у которых полностью прекращается бактериовыделение (W. Fox, Bignall, Ziersky).

Изучение материалов международных конгрессов показывает, что в течение последних 5 лет почти во всех докладах зарубежных специалистов в качестве основного критерия оценки эффективности лечения используют стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное результатами серии микроскопических исследований и посевов мокроты, проведенных в течение всего периода лечения. Этот критерий, несомненно, имеет большое значение при оценке эффективности лечения, но, к сожалению, у многих больных, у которых перестали выделяться микобактерии туберкулеза, может сохраняться активный, в том числе деструктивный, туберкулезный процесс.

В связи с использованием разных критериев излечения принципиально различаются цели лечения. При клиническом подходе к оценке эффективности лечения больного или какой-то группы больных основная задача врача — добиться полной ликвидации клинических проявлений болезни, стойкого заживления туберкулезных изменений в пораженном органе благодаря развитию репаративных процессов и способствовать максимальному восстановлению нарушенных функций организма больного. За рубежом многие фтизиатры, особенно в развивающихся странах, при лечении больных туберкулезом ставят только одну задачу — добиться стойкого прекращения выделения микобактерий.

Для того чтобы добиться клинико-анатомического излечения, нужно применить комплекс методов, при этом очень важно соблюдать основные принципы лечения, чтобы использовать их наиболее рационально.

Основные принципы лечения больного туберкулезом заключаются в следующем:

1. Лечение должно быть ранним или по крайней мере своевременным. В последние годы возникли сомнения в справедливости этого положения. В связи с прогрессом в области разработки различных методов лечения появилось мнение о возможности вылечить от туберкулеза любого больного. Это ошибочное мнение. Еще в 1964 г. мы отмечали, что хронический фиброзно-кавернозный туберкулез — это по существу необратимая форма туберкулеза, которая очень плохо поддается химиотерапии, и больные с данной формой заболевания могут быть излечены в основном с помощью хирургических методов. Это положение справедливо и в настоящее время, так как далеко не всех больных фиброзно-кавернозным туберкулезом можно вылечить с помощью химиопрепаратов, если излечением считать не только прекращение выделения микобактерий, но и ликвидацию туберкулезного процесса.

При проведении лечения в течение более чем 1 года у некоторых больных не удается добиться даже ликвидации бактериовыделения, в основном вследствие прогрессивно нарастающей лекарственной резистентности ко многим препаратам, т.е. полирезистентности.

Цирротический туберкулез также является необратимой формой; вылечить такого больного можно при наличии у него цирроза одного легкого или доли, если имеется возможность удалить пораженное легкое или долю. Это излечение с анатомическим дефектом. Следовательно, принцип раннего и своевременного лечения сохраняет свое значение и в настоящее время. Необходимо выявлять больных туберкулезом на ранних этапах туберкулезного процесса, когда их можно вылечить: чем позже установлен диагноз, тем меньше шансов на излечение.

2. Лечение больного туберкулезом должно быть длительным, так как в настоящее время еще не удалось разработать такие методы, которые позволили бы добиться излечения в короткие сроки. При успешном лечении больной туберкулезом выздоравливает в среднем через 1 год после начала терапии. Излечение некоторых больных наступает раньше, особенно при ограниченных, малых формах туберкулеза, но есть больные, которых нужно лечить 2-3 года, прежде чем наступит выздоровление. При этом можно проследить четкую связь между степенью запущенности туберкулезного процесса и длительностью лечения: чем больше запущен туберкулезный процесс, тем более длительным должно быть лечение. Уменьшение продолжительности лечения больных туберкулезом — актуальная научная проблема, но решить ее пока не удается.

3. Необходима преемственность в лечении больных туберкулезом, связанная с необходимостью его длительного проведения. Почти каждому больному туберкулезом приходится проходить лечение в нескольких лечебных учреждениях: 1) лечение в диспансере в период выявления туберкулезного процесса, когда устанавливают диагноз и разрабатывают программу лечения; 2) больнично-санаторное лечение; 3) амбулаторное лечение в течение первых лет наблюдения в противотуберкулезном диспансере.

Преемственное лечение должно основываться на двух принципах. Во-первых, необходимо соблюдать принцип врачебной деонтологии; в присутствии больного не допускаются критические замечания в адрес врачей или учреждений, в которых ранее проводилось лечение, и обеспечивается полный контакт с больным (с этих позиций всех больных условно можно разделить на контактирующих и не контактирующих с врачами). Во-вторых, лечение необходимо проводить в соответствии с определенной доктриной. Соблюдение основных принципов лечения в соответствии с составленной программой или планом и необходимой индивидуализацией лечебной тактики составляет доктрину лечения больных туберкулезом.

4. Лечение больного туберкулезом должно быть комплексным, т.е. предусматривать применение сочетания различных методов, необходимых для достижения излечения. В комплекс лечебных методов входит прежде всего химиотерапия — основной метод лечения больных туберкулезом. На втором месте — патогенетические медикаментозные методы, применяемые с целью нормализации нарушенных функций макроорганизма: уменьшения степени выраженности воспалительной реакции, стимулирования процессов заживления, устранения обменных нарушений. В связи с этим почти каждому больному, которому проводят химиотерапию, приходится назначать патогенетическое лечение.

Для осуществления патогенетической терапии применяют различные средства, прежде всего противовоспалительные, т.е. средства, способствующие уменьшению воспалительного процесса и ликвидации экссудативной фазы воспаления. К противовоспалительным средствам относятся кортикостероиды и рад других лекарственных препаратов, уменьшающих воспаление. Вторая группа — препараты, стимулирующие процессы репарации (туберкулин, БЦЖ, лидаза, пирогенал и др.). Третья группа средств направлена на устранение обменных нарушений: проводят витаминотерапия, так как в связи с лечением химиопрепаратами иногда усугубляются нарушения витаминного баланса и даже наблюдаются клинические проявления гиповитаминоза. Кроме витаминов, широко применяют анаболические гормоны и другие лекарственные средства, способствующие нормализации обменных процессов.

Наконец, к патогенетическим относятся средства, устраняющие различные функциональные нарушения (нарушения дыхания, функций сердца, почек, печени и т. д.), приводящие к прекращению кровохарканья и других проявлений туберкулеза. Словом, это большая группа лекарственных средств, используемых в клинике туберкулеза.

В комплекс методов лечения туберкулеза входит также коллапсотерапия, т.е. лечебный пневмоторакс и пневмоперитонеум. В настоящее время коллапсотерапию применяют очень редко и у сравнительно ограниченной группы больных. Ее используют как дополнение к химиотерапии в тех случаях, когда имеются все основания считать, что она окажется неэффективной: при лекарственной резистентности, полной непереносимости химиопрепаратов, а также при каких- то особых обстоятельствах, например беременности, когда нет возможности применить необходимые химиопрепараты из-за возможного тератогенного действия. Коллапсотерапию можно применить для остановки кровохарканья, если другой метод не дает эффекта. Однако число лиц, которым показана коллапсотерапия, очень ограничено, так как тех, кого можно было вылечить с помощью коллапсотерапии, мы излечиваем с помощью химиотерапевтических средств.

Наконец, последняя группа методов — оперативные вмешательства, которые производят, естественно, не всем больным, а только по соответствующим показаниям. Следует подчеркнуть важность этих методов при некоторых, особенно хронических деструктивных, формах туберкулеза, эмпиемах, разрушенном легком и ряде других проявлений туберкулеза.

В лечении больного туберкулезом большое значение имеет гигиено-диетический режим. Режим назначают в соответствии с состоянием больного и изменяют по мере его улучшения и ухудшения. Неправильно считать, что вылечить больного туберкулезом можно только с помощью медикаментов и патогенетических средств. Образ жизни и характер питания больного играют очень важную роль в процессе излечения.

Проводя лечение больного туберкулезом, нужно не только выбирать необходимые методы лечения в соответствии с показаниями, но и применять их в наиболее рациональных организационных формах. Стратегия лечения определяется не только существующими методами лечения, но и возможностями для их применения.

Одна из наиболее важных проблем организации лечебной помощи больным туберкулезом — решение вопроса о том, госпитализировать ли больного и проводить лечение в больничных условиях или осуществлять терапевтические мероприятия только в порядке амбулаторной помощи. За рубежом, в развивающихся странах, проводят в основном амбулаторное лечение. В последние годы такую тактику начали применять и в экономически высокоразвитых странах Западной Европы. В 9-м докладе Комитета экспертов ВОЗ по туберкулезу рекомендуется проведение лечебной помощи только в амбулаторных условиях. Такая практика не поддерживается в нашей стране, так как, согласно принятой доктрине, стационарное и амбулаторное лечение не противопоставляются друг другу, а являются этапами длительного процесса лечения больных туберкулезом.

Наиболее важно не допустить, чтобы больные преждевременно прекратили лечение (при проведении его как в условиях больницы, так и амбулаторно), поскольку это может привести к обострению и прогрессированию туберкулезного процесса.

Для применения рациональных организационных форм лечения необходимы наличие сети противотуберкулезных учреждений, современный уровень их материально-технического оснащения и лечебно-диагностического оборудования, укомплектованность этих учреждений хорошо подготовленным персоналом, проведение всего комплекса лечебных мероприятий в соответствии с основными принципами лечения, т.е. принятой доктриной.

Нужно подчеркнуть, что лечение больных туберкулезом может быть организовано согласно унитарной программе, когда существует единственная форма проведения лечения и медицинский персонал, больные не имеют возможности проводить лечение по какой-либо другой организационной форме. Трудно принять такой принцип, мы — противники применения унитарной тактики при лечении всех больных туберкулезом. Общие принципы лечения универсальны, они могут и должны быть применены при лечении любого больного туберкулезом, но конкретно лечебную тактику нужно использовать дифференцированно.

Девятый комитет экспертов ВОЗ по туберкулезу, так же как и 8-й, вновь провозгласил принцип унитарного подхода и рекомендует амбулаторное лечение в качестве единственной рациональной организационной формы лечения. Однако, по нашему мнению, более правильным нужно считать дифференцированный подход к выбору методики и организации лечения.

Среди всех больных, нуждающихся в лечении, выделяют группу впервые выявленных, ранее не леченных больных и группу больных, уже получавших лечение по поводу туберкулеза, в которую входят больные с рецидивами и хроническими формами туберкулеза. Конкретная лечебная тактика должна быть дифференцированной прежде всего применительно к этим группам. Внутри этих групп также необходим индивидуальный подход к выбору как методики, так и организационных форм лечения в соответствии с конкретно существующими условиями.

Таким образом, излечение больных туберкулезом — сложная задача, для решения которой требуются соблюдение основных принципов лечения и длительный период времени. Процесс заживления можно разделить на определенные этапы. Первый этап — ликвидация клинических проявлений заболевания в процессе лечения. В современных условиях, когда у подавляющего большинства больных туберкулезом клинические проявления болезни весьма скудные, слабовыраженные, ликвидировать их удается, как правило, быстро. Под влиянием лечения сравнительно быстро восстанавливается субъективное ощущение здоровья, и буквально через несколько недель после начала лечения у больных может создаться впечатление, что наступило выздоровление.

Быстрая ликвидация клинических проявлений болезни, с одной стороны, фактор благоприятный, но, с другой стороны, при этом затрудняется продолжение лечения, так как его следует проводить при субъективно хорошем состоянии. Однако при субъективно хорошем или удовлетворительном состоянии больные иногда отказываются от дальнейшего лечения, особенно если это оперативное вмешательство, и применения сложных диагностических методов. Некоторые больные прекращают лечение, уходят из больниц и санаториев, не посещают поликлиники. В такой ситуации требуется, чтобы врач сумел убедить больного в том, что, несмотря на хорошее самочувствие, необходимо продолжать лечение, а это сложно, и в этом одна из трудностей лечения больных туберкулезом в современных условиях.

Второй этап процесса излечения заключается в инволюции развившихся воспалительных изменений. Естественно, при успешном лечении инволюция туберкулезного процесса начинается сравнительно быстро, но сам процесс инволюции и развития репаративных изменений длительный — несколько месяцев, а иногда и несколько лет. Именно вследствие того, что процесс инволюции развивается медленно, а клинические симптомы болезни исчезают быстро, создается противоречивая ситуация: с одной стороны, ликвидируются клинические проявления заболевания, а с другой — у больного сохраняется активный туберкулезный процесс.

Процесс инволюции характеризуется прежде всего ликвидацией воспалительного процесса и постепенным развитием репаративных изменений. Так, второй этап процесса заживления постепенно переходит в третий — этап развития репаративных процессов, или иначе говоря, заживления.

Заживление характеризуется тем, что полностью исчезают или значительно уменьшаются воспалительные изменения, ликвидируются деструктивные изменения, образовавшийся казеоз или частично рассасывается, или инкапсулируется, т.е. иными словами, на третьем этапе ликвидируется туберкулезный процесс и развиваются различные остаточные изменения. Характер этих изменений очень важен для процесса заживления, так как стойкость результатов лечения в значительной мере зависит от того, что осталось у больного после лечения.

Самым благоприятным исходом является полное рассасывание, по терминологии В. Л. Эйниса, restituio ad integrum, заживление без следа, правильнее, заживление без видимого следа, т.е. без видимых остаточных изменений, так как если исследовать участки легкого или другого органа, в котором имелся туберкулезный процесс, под микроскопом, то можно обнаружить остаточные изменения, но в клинике у больных, перенесших туберкулез, порой действительно не удается выявить никаких остаточных изменений.

На месте туберкулезного процесса могут остаться линейные или звездчатые рубцы, а также более выраженные фиброзные изменения. Это второй тип остаточных изменений. Третий тип — наличие одиночных или множественных остаточных очагов. Данный тип заживления менее благоприятный, потому что в этих очагах могут сохраняться казеоз, остаточная воспалительная реакция и микробактерии. При наличии подобных остаточных изменений обострения и рецидивы возникают чаще, чем при первом и втором типах остаточных изменений.

Остаточные изменения могут быть более грубыми, выраженными, они выражаются в развитии индуративных полей, индуратов, фиброза, деформации и дезорганизации легочной ткани, эмфиземы. Это уже выраженные остаточные изменения, причем у отдельных больных они не сопровождаются никакими клиническими проявлениями, т.е. имеются морфологические изменения без клинических проявлений. Наконец, остаточные изменения могут быть настолько выраженными, что проявляются клинически. Это так называемый метатуберкулезный синдром.

У больного могут остаться бронхоэктатические изменения, вследствие чего сохраняются кашель, выделение мокроты, периодически отмечается кровохарканье, при выраженных цирротических изменениях могут быть периодические вспышки, обусловленные смешанной инфекцией, может сохраняться интоксикация как следствие длительно протекающего воспалительного процесса. При наличии остаточных полостей возможны их нагноение, аспергиллез. Все это — метатуберкулезный синдром, т.е. сочетание морфологических изменений и клинических проявлений, обусловленных этими остаточными изменениями.

Таким образом, для больного совсем не безразлично, как будут развиваться репаративные процессы, чем они закончатся, останутся на месте патологического процесса незначительные или грубые изменения. Течение репаративных процессов и характер остаточных изменений влияют на состояние здоровья лиц, болевших туберкулезом, в дальнейшем, однако, следует подчеркнуть, что заживление или развитие репаративных процессов еще не означает излечения больного туберкулезом легких.

Туберкулезный процесс — это не болезнь какого-то одного органа, а общее заболевание, характеризующееся не только развитием воспалительных изменений в том или ином органе, но и нарушениями обменных процессов, функций различных органов и систем, поэтому об излечении можно говорить лишь в том случае, если не только развивается репаративный процесс, но и восстанавливаются нарушенные функции. Это четвертый этап — нормализация нарушенных функций организма больного.

Нужно отметить, что это длительный процесс: после того как ликвидирован воспалительный процесс, развились репаративные изменения, нарушения функций еще сохраняются в течение некоторого времени. Еще на 5-м Всесоюзном съезде врачей-фтизиатров, на котором обсуждалась проблема излечения туберкулеза, В. Л, Эйнис подчеркивал, что эти нарушения функций у больного туберкулезом иногда могут сохраняться довольно долго. У многих больных нарушенные функции в конце концов восстанавливаются, а у некоторых — нет. У кого же не удается ликвидировать нарушения функций? Главным образом у больных, у которых сохраняются выраженные остаточные изменения.

Например, у таких больных могут сохраниться легочное сердце, эндокринопатии, стойкое нарушение функции почек, особенно если на высоте болезни развился нефрит, или амилоидоз внутренних органов, т.е. сохраняющиеся остаточные морфологические изменения поддерживают такое состояние, когда функции уже не нормализуются. Вследствие этого у некоторых больных действительно так и не происходит полное восстановление нарушенных функций, но у многих больных со временем наступает излечение, которое характеризуется как заживлением местного воспалительного процесса, так и нормализацией функций организма.

Как правило, у подавляющего большинства больных, перенесших туберкулез, сохраняются аллергия и состояние сенсибилизации. Иными словами, изменившаяся в процессе заболевания реактивность почти никогда не возвращается в исходное состояние. Из этого не следует делать вывод, что состояние иммунобиологической реактивности у больных туберкулезом не меняется. У них изменяется иммунитет: перед возникновением заболевания, естественно, иммунитет снижается, поэтому развивается туберкулез, по мере же выздоровления, особенно после того, как наступает инволюция туберкулезного процесса и развиваются репаративные процессы, иммунитет повышается, и в последующем такой человек туберкулезом не болеет.

После перенесенного туберкулеза иммунитет повышается и реактивация остаточных изменений не происходит. В случае повторного попадания микобактерий в организм человека извне, при суперинфекции, туберкулез у большинства инфицированных не развивается. Чем это обусловлено? Это обусловлено высоким уровнем иммунитета после перенесенного туберкулеза.

Кроме иммунитета, важную роль в иммунобиологической реактивности играет специфическая сенсибилизация, или, как теперь ее принято называть, повышенная чувствительность замедленного типа (ПЧЗТ). У больных туберкулезом уровень специфической сенсибилизации тоже меняется как на высоте заболевания, так и в последующем, после развития репаративных процессов. У одних больных, перенесших туберкулез, надолго сохраняется гиперергия, общая гиперсенсибилизация, которая проявляется или высокой чувствительностью к туберкулину, или другими признаками, характеризующими иммунобиологическую реактивность.

В настоящее время существует много тестов, которые характеризуют реактивность. Это комплекс исследований, которые пока применяют лишь в условиях клиники. Если применить этот комплекс исследований, то у некоторых излеченных от туберкулеза можно констатировать сохранение гиперергии. Это бывает нечасто, лишь у части больных туберкулезом легких, но врач должен обратить внимание на сохраняющуюся гиперергию. Почему? Потому что состояние гиперергии может привести к возникновению различных клинических проявлений у лиц, перенесших туберкулез, У них может развиться бронхиальная астма, а впоследствии наблюдаться плохая переносимость разных лекарственных препаратов.

У таких лиц периодически могут возникать клинические проявления гиперергии в виде отека Квинке, кожных высыпаний, блефарита, конъюнктивита, аллергического насморка и т. д. К счастью, у подавляющего большинства лиц, перенесших туберкулез, уровень гиперергии невысокий и мы обозначаем его термином «нормергия», т.е. это аллергическое состояние, измененная иммунобиологическая реактивность, но проявляющаяся на более низком уровне, в частности положительной туберкулиновой реакцией. У каждого больного, перенесшего туберкулез, как правило, почти в течение всей жизни сохраняется положительная туберкулиновая реакция.

У некоторых больных может наступить так называемое биологическое излечение, которое характеризуется тем, что исчезает специфическая сенсибилизация, туберкулиновая реакция становится отрицательной. Такой исход наблюдается пока еще очень редко, как правило, только у лиц, переносящих первичную туберкулезную инфекцию, вторичный туберкулез обычно так не завершается. Этот исход отмечается главным образом у тех больных, лечение которых начато на самых ранних этапах туберкулезного процесса.

О биологическом излечении мы говорим в тех случаях, когда не только исчезают клинические проявления заболевания, наступает заживление местных изменений, происходит нормализация нарушенных функций, но и наступает так называемая реверсия туберкулиновых реакций, т.е. туберкулиновая реакция, которая в процессе болезни стала положительной, становится отрицательной. Биологическое излечение описано и у отдельных больных, перенесших вторичный туберкулез, но это единичные случаи.

В том случае, если после биологического излечения происходит заражение туберкулезом, то снова развивается первичный туберкулез, который в настоящее время принято называть реинфекционным (новое звучание старого термина). Реинфекционный туберкулез — термин, который был предложен очень давно, но от него отказались, потому что в прежние годы не наступало биологического излечения. Возникает вопрос, почему в настоящее время так редко наступает биологическое излечение, почему излечение туберкулезного процесса в основном характеризуется лишь развитием репаративных изменений, исчезновением клинических проявлений, нормализацией нарушенных функций.

На этот вопрос удалось получить ответ. Дело в том, что состояние сенсибилизации поддерживается персистирующими микобактериями. Это микобактерии, которые сохранялись, выжили в организме человека, несмотря на все те неблагоприятные условия для их жизнедеятельности, которые создавались в процессе лечения. Персистирующие микобактерии, т.е. переживающие, сохраняющиеся в организме человека, находятся в остаточных очагах. В одних случаях это обычные микобактерии, в других — L-формы микобактерии, иногда «обломки микробных клеток», т.е. по существу антиген, оставшийся вследствие разрушения микобактерий. Микобактерии могут находиться в дремлющем состоянии, т.е. не размножаются, пребывают как бы в состоянии парабиоза на грани жизни и смерти, но тем не менее все, что остается от бактериальной популяции, вызвавшей туберкулез, поддерживает иммунобиологической состояние сенсибилизации.

Процесс излечения больных туберкулезом непростой, он характеризуется очень сложными изменениями как в организме больного, так и в бактериальной популяции. Два эти элемента, изменяющиеся в процессе излечения, нельзя рассматривать в отрыве друг от друга. В 50-х годах А. Д. Сперанский и многие другие специалисты в области патологии считали, что микробный фактор — это лишь пусковой механизм, который вызывает заболевание, а затем уже не играет важной роли; в дальнейшем наблюдается цепь причин и следствий, микробный фактор отступает на второй план, поэтому лечение должно быть только патогенетическим, направленным на нормализацию функций организма, нарушенных в процессе болезни. Оказалось, что эта концепция ошибочна, микробный фактор, бактериальная популяция играют важную роль в течение всего заболевания и даже после ликвидации заболевания. После того как развиваются репаративные процессы, сохраняющиеся антиген и персистирующие формы микобактерий поддерживают состояние гиперергии или сенсибилизации у большинства лиц, излеченных от туберкулеза.

В настоящее время проблему излечения обычно рассматривают с двух точек зрения, говорят о двух аспектах проблемы излечения: первый аспект — клинический, второй — эпидемиологический. Клинический аспект проблемы излечения предусматривает выбор методики лечения и показаний к применению тех или иных методов, прогнозирование исхода туберкулезного процесса и в какой-то степени решение вопроса об организации лечения больных туберкулезом.

Эпидемиологический аспект проблемы излечения рассматривается главным образом с точки зрения эпидемиологического эффекта от проводящихся лечебных мероприятий, а именно: как проводимое лечение влияет на распространенность туберкулеза среди населения, в том числе на уменьшение числа больных туберкулезом. Для осуществления лечения больных туберкулезом в широких масштабах, учитывая клинические и эпидемиологические аспекты этой проблемы, в последнее время принято проводить лечебные мероприятия в соответствии с заранее составленной программой. Таким образом, программа лечения больных туберкулезом представляет собой часть, раздел национальной программы борьбы с туберкулезом. Программу лечения больных туберкулезом строят прежде всего по целевому принципу, следовательно, должна быть сформулирована основная цель проведения лечебных мероприятий.

Основной целью лечебной программы является клиническое излечение больных с обратимыми формами туберкулеза, а в случае отсутствия возможности достичь этого при далеко зашедших, запущенных процессах — стабилизация процесса и прекращение выделения микобактерий.

Лечение должно быть проведено всем нуждающимся в этом больным туберкулезом. В первую очередь лечебной помощью должны быть обеспечены три основные группы больных:

  1. впервые выявленные;
  2. с наличием рецидива;
  3. с хроническими формами туберкулеза, находящиеся под наблюдением противотуберкулезных диспансеров.

Проведение лечебных мероприятий всем нуждающимся, в первую очередь указанным выше контингентам, должно быть обеспечено системой контроля на всех этапах лечения.

Методика лечения. Этот раздел имеет особое значение. Он должен представлять собой набор методических документов, содержащих рекомендации по применению основных методов лечения.

Организационные формы лечения. С целью максимально рационального использования существующих лечебных учреждений должна быть составлена рабочая инструкция с учетом местных возможностей, в которой указывают порядок направления больных в соответствующие лечебные учреждения с учетом преемственности в проведении больнично-санаторного и амбулаторного лечения. При этом в рабочей инструкции должны быть предусмотрены контингенты больных, направляемых в те или иные учреждения и получающих лечение по месту жительства с учетом необходимых организационных форм. Следует также рассчитать нагрузку каждого лечебного учреждения с целью наиболее рентабельного их использования в соответствии с существующими нормативами.

Осуществляют расчет, подготовку и обеспечение длительности материально-технической базы, т.е. всех лечебных учреждений, осуществляющих лечение больных туберкулезом, как всеми материалами и средствами для их работы, так и медикаментами, рентгеновскими пленками, реактивами и др., необходимыми для диагностической и лечебной работы. Кроме того, должны быть предусмотрены мероприятия по обеспечению лечебных учреждений кадрами, а также их подготовке и повышению квалификации.

Необходим примерный расчет результатов всех лечебных мероприятий, т.е. прогноз терапевтической эффективности и влияния проводящегося лечения на численность контингентов, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, их движение в связи с переводом из одной группы в другую, а также показатели смертности и летальности.

Система отчетности. При оценке фактически достигнутых результатов лечения и их влияния на эпидемиологические показатели очень важно предусмотреть использование объективных, стандартных показателей, отражающих как результаты лечения, так и эпидемиологические аспекты влияния проводящихся лечебных мероприятий на распространенность туберкулеза. Следует подчеркнуть, что программа лечения больных туберкулезом может быть унитарной, т.е. жесткой, не допускающей отклонения от запрограммированного метода лечения и организационных форм. Такого рода унитарные программы осуществляют в развивающихся странах. В этих программах предусматривается, например, только амбулаторная химиотерапия, а часто и единственно возможная комбинация химиопрепаратов — изониазид и тиоацетазон.

В отличие от унитарной может быть использована и более гибкая программа, предусматривающая различные методы и организационные формы лечения разных контингентов больных. В каждой стране даже при наличии одного и того же контингента больных возможно применение разнообразных методов и организационных форм в зависимости от индивидуальных особенностей течения туберкулезного процесса, личности больного, служебных и домашних обстоятельств и других факторов.

1996 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее