Обызвествления

obyzvРозенштраух Л. С, Виннер М. Г.

На фоне тени средостения нередко обнаруживаются затемнения различных размеров и формы, отличающиеся высокой интенсивностью. Они обусловлены отложением солей кальция в органах и тканях, находящихся в этой области, а также в патологических образованиях, развивающихся в ней. В связи с тем, что затемнения могут вызывать дифференциально-диагностические трудности при рентгенологическом исследовании, мы кратко остановимся на их семиотике и различиях.

Обызвествление трахеи и бронхов

На суперэкспонированных рентгенограммах и томограммах нередко можно обнаружить обызвествление и окостенение трахеи и главных бронхов. В некоторых случаях соли кальция откладываются также в подслизистом слое и мембранозной части трахеи. Обызвествление и последующее окостенение хрящей трахеи и крупных бронхов, встречающееся обычно у лиц пожилого и старческого возраста, в первую очередь у женщин, как правило, не сопровождаются клиническими симптомами. Снижение эластичности стенок трахеи и бронхов наступает медленно, их просвет существенно не сужается. По-видимому, отложение солей кальция в хрящевых кольцах трахеи и крупных бронхов можно отнести не к патологическим, а к инволютивным процессам.

Несколько больше клиническое значение обызвествления и окостенения стенок трахеи и крупных бронхов, когда соли извести пропитывают их оболочки. В этих случаях трахея и главные бронхи превращаются в ригидные трубки, что отражается на акте дыхания и часто сопровождается хроническим бронхитом одышкой, кашлем, кровохарканьем. Подобное состояние, именуемое остеопластической трахеобронхопатией, усугубляет состояние больных бронхиальной астмой, а иногда может провоцировать это заболевание. В части случаев подобное заболевание является врожденным. В далеко зашедших случаях наблюдается сужение просвета трахеи и бронхов, а также переход процесса на долевые и сегментарные бронхи.

Обызвествление лимфатических узлов

Отложение извести в лимфатических узлах средостения является частым следствием туберкулеза, силикоза, антракоза, гистоплазмоза и некоторых других процессов. В тех случаях, когда соли кальция откладываются в бронхопульмональных лимфатических узлах, это проявляется возникновением петрификатов в корнях легких. Обызвествление паратрахеальных, трахеобронхиальных и особенно бифуркационных лимфатических узлов приводит к возникновению интенсивных затемнений на фоне срединной тени. Пакеты внутригрудных лимфатических узлов как следствие перенесенного в детстве туберкулеза встречаются наиболее часто.

Сливаясь на почве казеоза, лимфатические узлы образуют конгломераты, иногда довольно крупных размеров напоминающие опухоли средостения. Интенсивность тени подобных конгломератов обычно высокая; на их фоне определяются отложения извести, проявляющиеся затемнениями металлической плотности. О туберкулезной природе конгломерата часто свидетельствуют специфические очаги в легких, петрификаты в корнях, анамнез больных. Если лимфатические узлы близко соприкасаются с пищеводом, то на стенках последнего при контрастировании можно увидеть традиционные дивертикулы. Расположенные по соседству бронхи нередко деформированы, сдавлены, сужены.

Проникший в просвет через пролежень в стенке бронха петрификат может образовать бронхолит, длительное время остающийся в его просвете. Рубцовая деформация стенок бронха, а также бронхолит в его просвете вызывают гиповентиляцию в соответствующем легком, на фоне которой могут возникать повторные пневмонии, абсцессы, бронхоэктазы. При полной обтурации бронха наблюдаются ателектазы, обычно сегментарные или долевые.

При силикозе и некоторых других видах пневмокониозов обызвествление лимфатических узлов происходит главным об разом в области их капсулы, что придает ему вид яичной скорлупы. Диагноз пневмокониоза облегчается знанием анамнеза, а также наличием характерных изменений в легких. Очень часто при далеко зашедших стадиях силикоза отмечается сочетание этого заболевания с туберкулезом. Обызвествления лимфатических узлов средостения при саркоидозе, гистоплазмозе, кокцидиоидомикозе и некоторых других заболеваниях встречаются реже. Их нозологическая принадлежность может быть определена лишь при установлении диагноза основного процесса, так как рентгенологическая картина обызвествлений не патогномонична.

Обызвествления сердца и магистральных сосудов

Среди обызвествлений, выявляемых на фоне сердечной тени, наибольшую практическую роль играет отложение извести на уровне фиброзных колец левого венозного отверстия и аорты, в миокарде, коронарных сосудах, перикарде. Обызвествление фиброзного кольца левого венозного отверстия имеет форму овала или полуовала, длинник которого расположен косо. Если известь отложилась по всему периметру кольца, то обызвествление представляет собой замкнутое кольцо, если выявляется частичное отложение, то наблюдается обызвествление в виде подковы или полулуния, обращенное выпуклостью книзу и влево. Затемнение фиброзного кольца по структуре напоминает инкрустацию, так как соли кальция откладываются неравномерно, в виде мелких зерен.

Тень фиброзного кольца левого венозного отверстия при многопроекционном исследовании не отделяется от массива сердца. При рентгеноскопии выявляется ее активная подвижность, синхронная с пульсацией сердца. При глубоком дыхании форма тени не изменяется. Обычно при наличии обызвествления размеры фиброзного кольца уменьшаются. Стенознрование приводит к появлению систолического шума. В большинстве случаев отмечается заброс крови в предсердие. Отложение извести начинается обычно с задней части фиброзного кольца и распространяется кпереди, часто распространяясь на перепончатую перегородку. Последнее лучше выявляется на рентгенограммах, произведенных в левой косой проекции.

Обызвествление фиброзного кольца аорты. Часто сочетается с обызвествлением митрального кольца. Как и на уровне последнего, обызвествление обычно приводит к стенозированию аортального кольца, что проявляется грубым систолическим шумом при аускультации. Одновременно уменьшается или исчезает второй аортальный тон. Обызвествление фиброзного кольца аорты редко имеет вид замкнутой кольцевидной тени; обычно оно выглядит как прерывистая линия, состоящая из нескольких дугообразных линий. Как и в митральном кольце, обызвествление происходит по типу инкрустации. Иногда наряду с отложением солей кальция на уровне фиброзных колец формируется истинная костная ткань с костномозговыми полостями.

Обызвествление миокарда. В большинстве случаев являются следствием инфарктов, в отдельных случаях они имеют место при септических процессах. Наконец, их субстратом могут быть гематогенные метастазы злокачественных опухолей, в толще которых откладывается известь. Обызвествления миокарда могут иметь вид округлых, овальных, линейных затемнений различных размеров. Они хорошо видны на рентгенограммах, произведенных при короткой экспозиции. При обызвествлении тромбов эти затемнения могут достигать размера грецкого ореха: в таких случаях они выявляются и при рентгеноскопии.

Обызвествление коронарных сосудов. В результате атеросклероза на внутренней поверхности стенок коронарных сосудов образуются специфические бляшки, затем развивается склероз. В итоге стенки сосудов утолщаются, а просвет их прогрессивно сужается. Эти практически необратимые изменения усугубляются тем, что наряду со склерозом часто наступает обызвествление стенок сосудов, вследствие чего они выступают под эндокардом в виде плотных полукаменистых тяжей [Абрикосов А. И., 1947]. Рентгенологически обызвествленные коронарные сосуды имеют вид ветки дерева, от которой в разные стороны отходят ответвления.

В зависимости от преимущественного обызвествления того или иного отдела коронарных сосудов рентгенологическая картина может изменяться. В соответствии с этим необходим выбор оптимальной проекции. Так, обызвествление основного ствола левой венечной артерии можно обнаружить в прямой проекции в области левой трети основания сердца, в левой косой проекции — в задней трети, в левой боковой — в средней трети основания сердца. Правая коронарная артерия проецируется ниже левой. В прямой проекции она видна в правой трети, в передней левой косой — в средней трети, в левой боковой — в передней трети основания сердца. Обызвествление коронарных артерий проявляется столь типичной рентгенологической картиной, особенно при рентгенотелевидении и на рентгенограммах с минимальной экспозицией, что по существу не возникает необходимости в дифференциальной диагностике.

Обызвествление аорты. У лиц пожилого и старческого возраста на фоне срединной тени часто обнаруживаются обызвествления стенок аорты. Наиболее часто причиной этого явления является атеросклероз. В области дуги аорты выявляется высокой интенсивности полоска затемнения, имеющая форму сегмента круга и овала. В восходящей аорте обызвествления атеросклеротического происхождения наблюдаются редко; эта локализация типична для сифилитического мезаортита. Обызвествления в проксимальном отделе восходящей аорты настолько характерны для сифилиса, что даже при отрицательных серологических реакциях позволяют решить вопрос о характере процесса. Известно, что при сифилитических поражениях сердца и сосудов серологические реакции положительны только в 70—80% случаев. Характер обызвествлений в восходящей аорте различен; в одних случаях это короткие линейные тени длиной 1—3 см, в других — инкрустации, диффузно откладывающиеся в стенках аорты. Последняя чаще расширена.

В нисходящей аорте, как и в области дуги, обызвествления обычно обусловлены атеросклерозом, поэтому обычно встречаются у лиц пожилого и старческого возраста. У женщин они встречаются в 4—5 раз чаще, чем у мужчин. Они имеют вид прерывистых линейных теней, расположенных вдоль стенок расширенной, удлиненной и нередко извитой аорты. Наддиафрагмальный отдел обызвествленной аорты иногда образует изгиб, имитирующий кисту заднего средостения, в стенках которой имеются массивные отложения солей кальция. Довольно часто обызвествляются аневризмы аорты, в несколько раз чаще наблюдающиеся у мужчин. Обызвествления стенок аневризм проявляются в виде линейных дугообразных интенсивных затемнений, иногда образующих кольцевидную тень, позволяющую уточнить форму, размеры и синтопию аневризмы. При обызвествлении тромбов, образующихся в полости аневризмы, затемнения имеют тяжистую форму и могут достигать довольно крупных размеров.

Обызвествление перикарда. Одним из исходов слипчивого перикардита является обызвествление сердечной сумки, именуемое различными авторами каменным, калькулезным перикардитом, а также панцирным сердцем. При слипчивом перикардите облитерируется полость сердечной сумки, разрастается фиброзная ткань, образуется однородный слой гиалина с резко утолщенными коллагеновыми волокнами. Соли извести откладываются в основном в толще гиалинизированной ткани. Клинически обызвествление перикарда проявляется симптомами хронической сердечной недостаточности. Венозное давление заметно, а иногда резко повышается. Ригидный каркас, окружающий сердце, существенно нарушает гемодинамику.

Рентгенологическая картина обызвествленного перикардита почти патогномонична. По контуру сердца прослеживается высокой интенсивности иногда прерывистое кольцевидное затемнение, повторяющее конфигурацию сердца. Пульсация сердца резко снижена. Толщина затемнения неодинакова. В большинстве случаев она больше по правому контуру сердца. Наименьшая толщина затемнения часто, определяется в области легочного конуса. При рентгеноскопии отмечается симптом Ахелиса—Венкебаха, заключающийся в том, что при глубоком вдохе опускаются книзу лишь латеральные отделы диафрагмы; средняя ее часть, спаянная с перикардом, не смещается либо амплитуда ее смещения минимальна.

Обызвествления опухолей и кист

В толще опухолей, развивающихся в средостении, могут откладываться соли извести. При образовании достаточно крупных глыбок они могут обнаруживаться на фоне срединной тени, особенно на суперэкспонированных снимках и томограммах. Это относится к загрудинному и внутригрудному зобу, опухолям вилочковой железы, гамартомам, неврогенным опухолям, фибромам, гемангиомам, лимфангиомам и др. В некоторых случаях островки извести могут обнаруживаться и в толще злокачественных опухолей. Отложения извести в тканях опухолей имеют вид тутовых ягод, лопнувших кукурузных зерен и т. п.; иногда встречаются островки окостенения. В отличие от неоформленных образований в толще тератом могут обнаруживаться включения в виде зубов и фаланг, что позволяет определить нозологическую принадлежность этих новообразований.

Кисты средостения, не выходящие за пределы этой области и проецирующиеся целиком на фоне срединной тени, нередко обызвествляются по краям, что проявляется сплошными или прерывистыми кольцевидными затемнениями. Это касается в первую очередь дермоидных и бронхогенных, а также редко встречающихся в средостении эхинококковых кист. Энтерогенные и целомичеокие кисты обызвествляются чрезвычайно редко, поэтому наличие краевого обызвествления имеет определенное дифференциально-диагностическое значение. Обызвествленная киста, расположенная в переднем средостении, почти всегда дермоидная, в пространстве Гольцкнехта — бронхогенная. К тому же при первой иногда наблюдается симптом Фемистера, а при последней — симптом известкового мениска, что в еще большей степени дает возможность поставить точный нозологический диагноз.

1991 г.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее