Операции для ликвидации пострезекционных бронхиальных свищей и эмпием при туберкулезе

svizhiЛ.К. Богуш

Трудной задачей является хирургическое лечение больных туберкулезом с бронхиальными свищами после резекции легких. Для закрытия бронхиального свища и ликвидации остаточной пострезекционной полости предложены различные способы хирургического лечения, начиная от самых простых манипуляций (пункция, дренирование) и кончая повторными операциями — этапные экстраплевральные торакопластики с закрытием бронхиального свища путем мышечной пластики, реампутация культи крупного бронха и ее повторное ушивание, окклюзия культи главного бронха трансстернальным доступам через переднее средостение или перикард, повторная резекция оставшейся части легкого и др.

Патогенетически возникновение бронхиального свища у больных туберкулезом после резекции легких, как правило, тесно связано с туберкулезным характером воспаления. Эти изменения являются основной причиной, препятствующей самопроизвольному заживлению свища, и источником постоянной угрозы обострения процесса. Существование бронхиального свища поддерживается эмпиемой плевральной полости, в то время как сам свищ является одной из основных причин формирования эмпиемы. Практически единственным реальным выходом из этого порочного круга является рациональное хирургическое вмешательство.

По-видимому, ни один из существующих способов ушивания бронха не может -гарантировать от возникновения бронхоплеврального свища, если ушитая культя бронха длительное время подвергается воздействию экссудата в остаточной пострезекционной полости. Возникает мацерация культи с прорезыванием швов и возникновением бронхиального свища. Если же в остаточной полости развивается эмпиема, то она быстро приводит к расплавлению и несостоятельности культи бронха.

Пострезекционные свищи могут быть единичными (бронхоплевральный свищ и эмпиема остаточной плевральной полости) и множественными — так называемое решетчатое легкое и эмпиема остаточной полости. После уже перенесенных по поводу свища и эмпиемы неэффективных операций сохраняются хронический бронхоплевральный (бронхоплевроторакальный) свищ и ограниченная эмпиема плевральной полости под торакопластикой.

Клиническая картина возникшей первичной несостоятельности культи бронха столь характерна, что в большинстве случаев диагноз не вызывает сомнения. Выделение большого количества экссудата через рот, увеличение кашля и количества мокроты при попытке больного лечь на здоровую половину грудной клетки, невозможность создать разрежение при очередной пункции пострезекционной полости из-за постоянного поступления воздуха через дефект бронхиальной культи – все это позволяет констатировать возникновение бронхиального свища. В сомнительных случаях в пострезекционную полость можно ввести при пункции в незначительном количестве красящие вещества (например, 2,5—5% раствор метиленового синего), окрашивающие откашливаемую мокроту.

В ряде случаев клиническими симптомами может быть «продувание» воздуха и выхождение экссудата между швами операционной раны грудной стенки, что связано с возникновением в пострезекционной полости положительного давления, «выдавливающего» при вдохе и кашле ее содержимое наружу в местах наименьшего сопротивления. Результатом появления свища является развитие эмпиемы в пострезекционной полости.

Симптоматология позднего бронхоплеврального свища характеризуется тем, что в отдаленном периоде после операции на фоне вполне удовлетворительного общего состояния появляется вначале сухой кашель, а затем кашель с выделением мокроты. Рентгенологически можно иногда обнаружить осумкованную эмпиему. Больные отмечают, что ощущают запах и вкус вводимых в ее полость лекарств.

Бронхоскопия окончательно подтверждает диагноз. У больных с наличием торакальной раны при осмотре остаточной плевральной полости через торакальный свищ торакоскопом иногда можно подтвердить наличие бронхоплеврального свища. Для диагностики точечного бронхоплеврального свища можно использовать введение через торакальный свищ в остаточную полость растворов этакридина лактата, фурацилина, весьма горький, вкус которых больные ощущают во рту. Бактериологическое исследование у больных с хроническими бронхоплевроторакальными свищами выявляет высокую степень инфицированности содержимого остаточных полостей неспецифической микрофлорой и микобактериями туберкулеза.

Рентгенологически при возникновении бронхоплеврального свища можно установить ряд симптомов: наличие не изменяющегося при повторных рентгенологических исследованиях газового пузыря в пострезекционной полости либо повторное скопление в полости воздуха и экссудата после аспирации, или появление воздушных вакуолей в, казалось бы, облитерированной полости. Диагностика бронхоплеврального и бронхоплевроторакального свища основывается и на контрастных методах исследования — бронхографии и фистулоплеврографии. Бронхография позволяет также получить сведения о форме и длине культи главного или долевого бронха.

Как первичную недостаточность культи бронха, так и бронхиальный свищ возможно ликвидировать только путем хирургического вмешательства. После экономных резекций легких у больных с первичной несостоятельностью культи бронха показана срочная реторакотомия, во время которой производят повторную герметизацию культи бронха, а затем предпринимают попытку активного расправления легкого энергичной аспирацией через дренаж. В тех случаях, когда не удается полностью расправить оставшуюся легочную ткань, необходимо одномоментно произвести экстраплевральную трех-четырехреберную торакопластику.

Для ликвидации первичной несостоятельности культи главного бронха после пульмонэктомии срочную повторную герметизацию культи или ее реампутацию с повторным ушиванием выполняют трансплевральным или трансперикардиальным доступом. Эти операции производят по неотложным показаниям в первые же часы после диагностики негерметичности культи ввиду реальной опасности инфицирования полости гемиторакса и развития обширной эмпиемы, а также из-за риска аспирации содержимого пострезекционной полости в единственное легкое.

В связи с плохими условиями заживления повторно ушитой культи бронха необходимо укрепление повторно наложенных для герметизации культи швов мышцей. При развившейся острой эмпиеме в ограниченной остаточной полости после частичной резекции легкого выполняют одномоментную торакопластику в объеме плевральной полости с торакотомией и тампонадой. При субтотальной эмпиеме торакопластика в объеме остаточной плевральной полости в зависимости от состояния больного может быть выполнена в один или два этапа с обязательной широкой торакотомией и тампонадой полости в первый этап. При острой эмпиеме полости гемиторакса после пульмонэктомии торакопластические операции следует выполнять в минимальные сроки, что позволяет значительно уменьшить объем полости эмпиемы, т. е. сократить поверхность всасывания гнойного экссудата и степень интоксикации.

При позднем бронхоплевральном свище с эмпиемой плевральной полости после пульмонэктомии выполняют трансперикардиальную окклюзию культи бронха: ее выделение, реампутацию и ушивание с укреплением мышечным лоскутом. При противопоказаниях к этому вмешательству производят широкое вскрытие полости эмпиемы с последующим открытым лечением и этапную торакопластику. В дальнейшем остаточную полость и свищ ликвидируют одной из пластических операций.

Своеобразной формой остаточной полости с бронхиальным свищом является так называемая внутри легочная фистула (в литературе часто обозначается как «псевдокаверна»). Внутрилегочная фистула возникает как позднее осложнение после сегментарных или клиновидных резекций легкого вследствие туберкулеза культи ампутированного бронха уже после того, как легкое расправилось и спаялось с грудной стенкой. Воздух, поступающий из дефекта культи бронха, раздвигает легочную ткань на месте резекции, где и образуется полость. Такая полость располагается в глубине легочной ткани, стенки ее частично образованы междолевой плеврой. Тактика лечения этих фистул аналогична таковой при лечении каверн производят либо резекцию легочной ткани, содержащей полость, либо вскрытие полости по типу кавернотомии с последующей пли одномоментной мышечной пластикой. Вскрытие внутрилегочной полости больные переносят легче, чем повторную резекцию легкого.

При хроническом бронхоплевроторакальном свище и остаточной полости наиболее важными являются мероприятия, направленные на ликвидацию бронхоплеврального свища. Хирург не должен ограничиваться одной мышечной пластикой остаточной полости в надежде получить заживление бронхоплеврального свища сближением мышц с его устьем. Необходимо ликвидировать поступление воздуха и отделяемого из бронхоплеврального свища, для чего производят обязательное закрытие свища либо ушиванием его устья с мышечной пластикой, либо реампутацией и ушиванием культи бронха. Во всех случаях мышечный лоскут следует выкраивать по ходу мышечных пучков с основанием, направленным к главным питающим сосудам, перемещение мышцы производить без натяжения. Выкроенные мышечные лоскуты должны быть таких размеров, чтобы ими можно было заполнить всю остаточную полость.

Несмотря на тщательное соблюдение указанных условий, реторакопластика, ушивание бронхоплеврального свища и мышечная пластика остаточной полости дают полный клинический эффект с первого раза не у всех больных. Иногда приходится повторно производить эту операцию (в некоторых случаях трижды и четырежды). Причина рецидивов бронхоплеврального свища в этих случаях в основном заключается в неблагоприятных для заживления местных условиях. Устье бронхоплеврального свища в остаточной полости имеет склерозированные ригидные стенки, обычно пораженные специфическим процессом, в связи с чем вторичные швы культи могут прорезаться до того, как подшитые на дне остаточной полости мышцы успевают полностью прижить и надежно закрыть устье свища. Наступает рецидив бронхоплеврального свища с поступлением воздуха (под подшитую мышцу и повторное формирование остаточной полости с последующим нагноительным процессом в ней.

При свищах после лобэктомий, если культя долевого бронха имеет достаточную длину, целесообразно ее выделить, реампутвровать и герметически ушить. Если культя долевого бронха очень коротка, то ушивают устье бронхиального свища с мышечной пластикой. При локализации остаточной полости в верхнем отделе гемиторакса выполняют торакопластику, при необходимости с резекцией нижнего угла лопатки. При множестве мелких свищей в оставшейся легочной ткани («решетчатое» легкое) операцию начинают с иссечения краев раневого отверстия и экстраплеврального выделения легочной ткани для мобилизации дна остаточной полости. При этом легкое спереди, сзади и снизу экстраплеврально освобождают так, чтобы было возможно свободно сблизить края фиброзной поверхности легкого. Затем ушивают дно полости со свищами путем гофрирования кисетными капроновыми швами всей измененной поверхности легкого. Дополнительно подшивают мышцу. Иногда удается иссечь «решетчатый» участок, произведя краевую резекцию при помощи аппарата УКД.

Наиболее радикальным методом из арсенала всех трансплевральных хирургических вмешательств для лечения больных со свищом после пульмонэктомии, которые уже перенесли ранее торакопластику и мышечные пластики, является повторное выделение культи главного бронха, реампутация и ушивание ее с мышечной пластикой остаточной полости. Во время операции производят реторакопластику с тщательным удалением регенератов ребер и резекцией лопатки до поперечной ости. Это создает лучшие условия для западения мягких тканей грудной стенки и дает возможность использовать для пластики остаточной полости большую труппу мышц из подлопаточной и надлопаточной области.

Мышечная пластика остаточной полости является весьма травматичным и трудоемким оперативным вмешательством. Часто трудности операции мышечной пластики остаточной полости обусловливаются наличием в ней узких ходов, идущих между лопаткой и ключицей в купол гемиторакса к подключичным сосудам. Доступ к этим отделам остаточной полости весьма затруднителен. В таких случаях нередко приходится ограничиваться тампонадой узкого хода мышечным лоскутом, так как фиксация последнего швами в глубине полости технически невыполнима.

В то же время мышечная пластика остаточной полости требует тщательного прилегания подшиваемых мышц к стенкам остаточной полости во всех ее участках, особенно в области ушиваемого устья бронхиального свища или реампутированной и повторно ушитой культи бронха. Это особенно важно у больных туберкулезом, когда регенеративные способности тканей резко снижены. Даже небольшое свободное пространство, оставленное между мышцей и стенкой остаточной полости, обязательно влечет за собой рецидив свища из-за постоянно поддерживающегося в этой остаточной полости специфического воспалительного процесса. Герметичности закрытия полости достигают наложением большого количества швов на подшиваемые мышечные лоскуты. Использование цианакрилатного клея для фиксации мышечных лоскутов к стенкам полости нуждается еще в дальнейшем изучении.

При тяжелом состоянии больного и невозможности произвести торакотомию используют в качестве временного хирургического мероприятия дренирование хронической эмпиемы плевральной полости под торакопластикой. Это прекращает массивное поступление гнойного экссудата через бронхоплевральный свищ в трахеобронхиальное дерево здоровых отделов легких (особенно важно, если речь идет об единственном легком после пульмонэктомии).

Пластические хирургические вмешательства, предпринимаемые для ликвидации бронхоплевральных свищей, в большинстве случаев являются обширными, травматичными, часто их производят в несколько этапов, и они предъявляют большие запросы к компенсаторным возможностям организма. В предоперационной подготовке таких больных следует использовать все средства, содействующие устранению витаминного голодания и нормализации белкового состава крови. Повторную операцию лучше производить в период, когда достигнута стабилизация туберкулезного процесса в стенках остаточной полости.

Санация полости и устья свища достигается тампонадой с антибактериальными препаратами. Очищение от гнойно-некротического субстрата достигается местным применением протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, химопсин). Нужно добиться такого положения, чтобы стенки полости очистились от гнойно-некротических масс, покрылись розовыми грануляциями, прекратилась обильная экссудация, полость максимально уменьшилась в объеме и стала относительно сухой. Только тогда можно рассчитывать с наибольшей вероятностью на эффект пластических операций. В противном случае, особенно при наличии специфической микрофлоры в отделяемом из полости, весьма вероятен рецидив.

Торакопластика с ушиванием бронхоплеврального свища и мышечной пластикой межреберными мышцами его ушитого устья является более радикальной операцией по сравнению с торакопластикой без оперативного закрытия свища. Хотя ушивание бронхоплеврального свища с мышечной пластикой не всегда приводит к стойкому его закрытию, однако позволяет существенно изменить в благоприятную сторону клиническое течение. При отсутствии эмпиемы плевры, когда операцию производят как срочное хирургическое вмешательство, можно ожидать полного приращения мышцы в области ушитой фистулы бронха.

Торакопластика дает больше положительных результатов, если ее выполняют в расширенном объеме с несколько большей протяженностью резецируемых ребер, чем размеры пострезекционной полости, как по вертикали, так и по горизонтали. После мышечной пластики накладывают тугую повязку с эластичным давлением (поролоновая губка) в области пластической операции. Плечо прибинтовывают к грудной клетке.

Послеоперационный период является важным этапом борьбы за жизнь больного и благополучный исход вмешательства. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями являются ателектазы и пневмонии. Дыхательную гимнастику начинают в самые ранние сроки — на 2—3-й день после операции. Движения в плечевом суставе, напротив, исключаются на 3 недели — до прекращения тугого бинтования. Если при рентгенологическом контроле после операции определяется гомогенное затемнение в области мышечной пластики, это свидетельствует о неосложненном приживлении мышц. Появление воздуха указывает на отхождение мышц, которое иногда удается ликвидировать увеличением давления повязки. При отсутствии осложнений больных выписывают из стационара через 6—8 недели после операции и направляют в санаторий для продолжения курса химиотерапии.

Большое разнообразие клинико-анатомических проявлений бронхиальных свищей после частичных резекций легкого и пульмонэктомий у больных туберкулезом с последующим или предшествующим развитием эмпиемы плевры диктует необходимость индивидуализировать хирургическое вмешательство в каждом отдельном случае. Единой методики хирургического лечения бронхиальных свищей после частичных резекций легкого и пульмонэктомий нет. Общим правилом остается срочное хирургическое вмешательство до развития выраженной эмпиемы плевры в каждом случае возникновения несостоятельности бронхиальной культи, что значительно повышает шансы на эффективность лечения.

1979 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва