Операции на диафрагмальном нерве при туберкулезе
Л.К. Богуш, Т. Н. Хрущоба
Операции на шейном отделе диафрагмального нерва применяются с целью создания одностороннего паралича купола диафрагмы. В зависимости от характера вмешательства на нерве вызывается временный обратимый паралич диафрагмы или длительный и необратимый.
Для создания временного паралича диафрагмы общепринятыми являются три вида операций на нерве: 1) введение в ствол диафрагмального нерва 86-90° спирта (френикоалкоголизация), 2) раздавливание обнаженного нерва (френикотрипсия) и 3) пересечение нерва (френикотомия). Выкручивание нерва — френикоэкзерез — в настоящее время оставлено и не должно применяться.
Алкоголизация нерва, раздавливание или пересечение его парализуют диафрагму на 6-20 месяцев. После указанных сроков, как правило, наступает регенерация нерва, восстанавливается функция диафрагмы; однако известны отдельные случаи, когда функция диафрагмы не восстанавливалась в течение длительного времени.
Показаниями для создания искусственного паралича диафрагмы являются:
- остро и подостро протекающие инфильтративные процессы в одном легком, особенно при локализации их в нижних долях и прикорневых отделах легкого;
- острые пневмонические процессы по типу лобита (в этих случаях операция предшествует наложению искусственного пневмоторакса);
- аспирационные пневмонии после верхних торакопластики и пневмолизов с той же стороны;
- подостро и хронически текущие процессы с небольшой каверной, располагающейся в наддиафрагмальном отделе легкого.
Искусственный паралич диафрагмы может создаваться также в дополнение к неэффективному искусственному пневмотораксу с центрально расположенной неспадающейся каверной в поджатом легком.
Противопоказано создание паралича диафрагмы у больных с выраженной одышкой и явлениями аноксемии, при хронических фиброзно-кавернозных процессах, при неподвижности диафрагмы с другой стороны или при наличии на противоположной стороне экссудативного плеврита.
Операция производится под местной инфильтрационной анестезией. Разрез длиной в 4-5 см производят параллельно ключице, на поперечный палец выше ее. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и широкую мышцу шеи по всей длине кожного разреза. Наружную яремную вену или отодвигают крючками в сторону, или пересекают между двумя лигатурами. Наружную ножку грудино-ключичной мышцы отводят медиально. Нерв узнают по белому цвету, контрастирующему с красным фоном мышцы. В зависимости от показаний в ствол нерва вводят спирт или его пересекают. Рану зашивают наглухо.
Клиническая эффективность операции выражается в снижении температуры, уменьшении кашля и мокроты и улучшении общего состояния. Рентгенологически в этих случаях отмечается паралич купола диафрагмы, уменьшение и постепенное рассасывание инфильтративных изменений, уменьшение и исчезновение каверны.
Эффективность операции сказывается не сразу и об отсутствии эффекта можно судить лишь по истечении 2-3 месяцев. Полный лечебный эффект после созданного паралича диафрагмы наступает всего лишь в 10-15% случаев.