Операции у больных туберкулезом пожилого возраста

operpozhtbcЛ.К. Богуш

Проблема хирургического лечения больных туберкулезом легких в пожилом возрасте тесно связана с вопросами геронтологии и гериатрии, которым уделяется большое внимание во всех экономически развитых странах. В руководствах по хирургии туберкулеза Н. В. Антелавы (1952) и Н. Г. Стойко (1949) предельным возрастом для применения хирургических вмешательств при туберкулезе названы 40—45 лет. Этот предел имел место в доантибактериальное время.

В настоящее время в связи с успехами антибактериальной противотуберкулезной терапии, развитием торакальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии и благодаря прогрессу геронтологии возрастные границы операбельности больных туберкулезом расширились. Однако это обусловило возникновение новых проблем, многие из которых еще не нашли своего решения.

Впервые вопросы хирургического лечения больных туберкулезом в пожилом возрасте обсуждались на конференциях в Торонто в 1961 г. и в Париже в 1962 г. На конференции в Париже было решено, что при таком хроническом заболевании, каким является туберкулез, пожилыми следует считать больных с 50 лет. Большие затруднения в преодолении возрастных лимитов при хирургии туберкулеза легких у пожилых связаны с рядом серьезных положений, среди которых недостаточно изученные физиологические особенности стареющего организма, сопутствующие заболевания у больных туберкулезом пожилого возраста, повышенный процент послеоперационных осложнений и трудности борьбы с ними в этой возрастной группе.

Практическая действительность настоятельно требует оказывать квалифицированную хирургическую помощь больным туберкулезом легких в пожилом возрасте, не дожидаясь решения фундаментальных вопросов геронтологии. Это связано с тем обстоятельством, что среди контингентов лиц, больных туберкулезом легких, за последние десятилетия произошли значительные изменения. На фоне постоянного снижения показателей болезненности, заболеваемости и смертности от туберкулеза в группе больных старшего возраста снижение этих показателей идет наиболее низкими темпами. В результате удельный вес больных туберкулезом легких в пожилом возрасте с течением времени увеличивается.

В этом направлении накоплен значительный опыт, позволивший выявить ряд особенностей хирургического лечения стареющих и пожилых больных; уточнить показания к оперативному лечению; определить особенности, связанные с хирургическим вмешательством на легких; разработать некоторые методы профилактики и лечения послеоперационных осложнений. Анализ данных литературы и собственный опыт позволяют сделать общее заключение о том, что в настоящее время хирургическое лечение пожилых больных туберкулезом в ряде случаев является эффективным методом.

Тем не менее число пожилых больных, подвергающихся хирургическим вмешательствам по поводу туберкулеза легких, остается незначительным. Основным фактором, ограничивающим хирургическую активность, является частота осложнений послеоперационного периода и сравнительно высокая послеоперационная летальность в данной возрастной группе. Эта давно подмеченная клиницистами закономерность обусловлена особенностями не только старого, но и стареющего организма.

Изменения морфологического характера, которые происходят с возрастом в различных органах и системах организма, изучены достаточно полно и характеризуются застывшей картиной необратимых я, казалось бы, неотвратимых нарушений. По мнению некоторых авторов, основной особенностью стареющего организма является снижение способности адаптироваться к изменениям внешней среды и стрессовым ситуациям жизни.

На уровне функциональных систем (сердечнососудистая, пищеварительная, мочевыделительная) патофизиологические исследования выявили целесообразность лишь малых нагрузок. Хирургическую операцию на легких или трудной стенке «малой нагрузкой» назвать нельзя. В условиях значительных нагрузок указанные системы оказываются не всегда в состоянии сохранить жизнедеятельность и жизнеспособность.

На уровне клетки была выявлена сниженная способность стареющих тканей к регенерации, а затем и к синтезу белковых молекул. Исследованиями в области молекулярной патологии установлены механизмы, ограничивающие энергетический потенциал, начиная с субклеточного уровня и кончая функциональной системой.

Таким образом, получила обоснование одна из важнейших особенностей пожилого возраста — уязвимость сердечнососудистой системы, требующей постоянной затраты и воспроизводства энергии. Наиболее грозными и фатальными осложнениями при хирургическом лечении легочных заболеваний у пожилых являются осложнения со стороны сердечнососудистой системы.

Важной клинической особенностью является неблагоприятное течение хронических заболеваний легких у пожилых. Изучению этого вопроса посвящено большое число исследований, причем применение комплекса самых современных средств не обеспечивает надежного предотвращения прогрессирования заболевания.

Течение туберкулеза в этой группе характеризуется частотой деструктивных форм, высоким процентом бацилловыделения и худшими результатами антибактериальной терапии, что обусловливает опасность пожилых больных туберкулезом в эпидемиологическом отношении. Поэтому, хотя применение хирургических вмешательств на легких у пожилых лиц сопряжено с рядом трудностей, легочная хирургия является эффективным и перспективным методом борьбы с туберкулезом в этой возрастной группе.

Можно высказать положение, что выбор вида операции диктуется скорее характером процесса, чем возрастом больного, и поэтому наказания к различным операциям при туберкулезе легких у больных в возрасте старше 50 лет аналогичны таковым в более молодых возрастных группах.

В настоящее время среди состоящих на учете больных туберкулезом лица старше 60 лет составляют более трети, и если считать возраст противопоказанием для операции, многие из них лишены надежды на выздоровление. В то же время опыт свидетельствует, что показания к оперативному лечению при туберкулезе легких и плевры у пожилых могут и должны быть расширены.

Следует, однако, учитывать ограничение резервных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем у пожилых, снижение репаративных способностей тканей, нередкие сопутствующие заболевания. В связи с этим предпочтительно производить операции щадящие, по возможности ограниченного объема, с минимальной затратой времени не предъявляющие повышенных требований к послеоперационной адаптации организма больного. Стремление к сокращению длительности операции следует сочетать с тщательностью и осторожностью манипуляций при ее выполнении.

Основное значение в сложной задаче хирургического лечения туберкулеза легких у пожилых имеет гериатрический подход, основанный на сочетании своевременности оперативного вмешательства с его экономичностью, и в то же время радикализмом на фоне профилактики возможных осложнений.

В арсенале фтизиохирургии имеется целый ряд таких оперативных методов апробированных временем, как торакопластика, экстраплевральный пневмолиз, кавернотомия, с успехом выполняемых пожилым больным в течение 20 и более лет. Техника этих операций у пожилых не имеет каких-либо особенностей, за исключением того, что не следует одномоментно резецировать более 5—6 ребер. Наряду с предпочтительным выполнением резекций малого объема у пожилых больных можно успешно проводить такие вмешательства, как удаление легкого, плеврэктомию, плевропульмонэктомию.

В предоперационной подготовке, проводимой по общим правилам, особое значение имеют мероприятия, направленные на улучшение сердечной деятельности и повышение интенсивности обменных процессов.

При резекции легких у пожилых следует учитывать такие особенности, как выраженность рубцовых изменений вследствие давности процесса и повторных обострений болезни, возрастную эмфизему и склероз легочной ткани, ее легкую ранимость. Стремление к сокращению продолжительности операции должно обязательно сочетаться с систем этичностью оперирования, тщательностью при выделении легкого и декортикации. Столь же тщательным должен быть и гемостаз.

При сегментэктомиях можно ускорить операцию, наложив после обработки и пересечения сегментарных сосудов УКЛ на легочную ткань. При этом сохраняются нормальные анатомические взаимоотношения оставшихся бронхососудистых элементов.

При лобэктомиях предпочтительна раздельная обработка элементов корня доли, что позволяет сохранить функциональную полноценность остающихся отделов легкого и способствует их включению в полноценный газообмен в наиболее короткие сроки после операции.

Выделение элементов корня доли или легкого следует начинать с удаления склерозированных лимфатических узлов, так как рубцовый процесс вокруг них в наибольшей степени выражен в зонах главного и долевых бронхов, где артериальные сосуды интимно спаяны с перибронхиальной тканью. Такой метод предотвращает возможность ранения сосудов.

При ушивании культи главного бронха предпочтительно применение инверсионного перибронхиального шва по методу Метра — Богуша. У пожилых лиц этот метод создает наилучшие возможности для надежного закрытия культи бронха. Декортикация легкого после частичной резекции у пожилых более трудна, чем у больных молодого возраста, поэтому в случае возникающих затруднений не следует проявлять особую настойчивость, так как потерявшее эластичность легкое сравнительно легко разрывается.

При операции плеврэктомии для создания возможно большего операционного доступа рекомендуется резецировать VI ребро и иссекать шейки выше- и нижележащих V и VII ребер. Попытка ограничиться только пересечением шеек двух соседних ребер почти обязательно закончится их переломом при введении ранорасширителя в силу повышенной хрупкости костей у пожилых и окостенения реберных хрящей. Отделение висцеральной стенки плеврального мешка от легкого у пожилых часто сопровождается разрывом легочной ткани, что объясняется, как уже было сказано выше, снижением эластических свойств легкого.

Разрыву легочной ткани способствуют врастание в легочную ткань рубцовых тяжей, рубцовая трансформация междольковых перегородок, а также уменьшение рыхлого соединительнотканного слоя в «зоне декортикации». Все это затрудняет отделение висцеральной стенки плеврального мешка от легкого тупым путем. У пожилых предпочтительнее отделять висцеральную стенку плеврального мешка от легкого острым путем, с помощью небольших размеров ножниц, имеющих слегка закругленные края, обязательно под защитой пальца и зрительным контролем. Последний этап декортикации имеет мало особенностей, но при возникновении трудностей окончательную декортикацию следует производить лишь на отдельных участках, т. е. в тех местах, где это удается.

Возрастные изменения легочной ткани, особенно в виде обструктивной эмфиземы и дистрофического характера, являются причиной того, что в конце операции легкое может оказаться недостаточно герметичным. В таких случаях можно рекомендовать прижигание участков просачивания воздуха термокаутером, припудривание их порошком стерильного талька, закрытие дефектов клеем — цианакрилатным или БФ-6. Когда стенка бронха на ощупь оказывается инфильтрированной, следует применять сшивающие аппараты с осторожностью, так как в отдельных случаях отмечается прорезывание стенки главного и долевого бронхов бравшей аппарата УКЛ при прошивании. Поэтому у пожилых больных лучше применять ручной шов.

В послеоперационный период больные пожилого возраста вступают, нередко исчерпав свои и без того ограниченные резервы. В связи с этим задача состоит в том, чтобы стремиться поддерживать функциональную активность физиологических систем организма в пределах оптимальных величин, каковыми являются исходные показатели.

Расправление легкого у большинства больных пожилого возраста наблюдается в сроки от 1-х до 4-х суток после оперативного вмешательства, однако и части случаев расправление затягивается на 1 — 3 мес. Восстановление функции дыхания и гемодинамики в условиях покоя занимает 8—10 дней, а одышка и тахикардия во время ходьбы при неосложненном течении послеоперационного периода сохраняются обычно не менее 2—4 месяцев после операции.

Все же для профилактики послеоперационных осложнений необходимо активизировать больных в ранние сроки: сажать в постели, заставлять поворачиваться на здоровый бок, поднимать не позже 4—5-го послеоперационного дня. Впрочем, некоторые более активные больные сами настаивают на сокращении этих сроков в соответствии со своим самочувствием.

Развитие острой послеоперационной пневмонии у пожилых является грозным осложнением, требующим энергичного применения всего комплекса современных мероприятий противовоспалительного и реанимационного характера. И все же послеоперационная пневмония является причиной смерти у ряда больных.

Методы лечения послеоперационных осложнений со стороны бронхов, легких, плевры (остаточная полость, бронхоплевральный свищ, эмпиема, ателектаз, пневмония) основаны на тех же принципах, что и у больных более молодого возраста. Отличия состоят в том, что эти осложнения у пожилых развиваются на фоне значительно сниженных резервных возможностей сердечной мышцы. Отличительной чертой для больных пожилого возраста является увеличение частоты послеоперационных осложнений со стороны сердца и сосудистой системы, что обусловлено возрастом. Относительно часто возникает такое тяжелое осложнение, как острая сердечная недостаточность, доля которой достигает 10—12% всех осложнений.

В течение первых 3—4 суток после операции легкое с оперированной стороны вентилируется неполноценно, мокрота откашливается с трудом и обычно недостаточно полно, объем дыхательных движений ограничен из-за болевых ощущений в операционной ране на месте введенных дренажей. В это время, как правило, отмечается выраженная гипоксия, а наиболее частым проявлением острой сердечной недостаточности является пароксизмальная тахикардия. В последние годы при послеоперационных тахиаритмиях с успехом применяют внутривенное капельное введение 1 % раствора хлорида калия под контролем содержания электролитов в крови в сочетании с сердечными средствами и кокарбоксилазой.

Около четверти всех осложнений составляют тромбозы и эмболии, в том числе легочной артерии или ее ветвей, что значительно превышает число этих осложнений среди больных более молодых возрастов. Поэтому особое внимание следует уделять контролю за свертывающей системой крови. При данных, свидетельствующих о гиперкоагуляции, необходимо вводить гепарин (профилактическая доза составляет 5 000 ЕД через каждые 6 ч) и ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 2 раза в сутки перорально.

В борьбе за повышение эффективности хирургических вмешательств у пожилых больных ведущая роль принадлежит предупреждению и лечению осложнений послеоперационного периода, которые являются основой неблагоприятных исходов. В то же время следует подчеркнуть, что сравнительно высокая послеоперационная летальность среди больных пожилого возраста отмечена при неблагоприятном течении основного заболевания, т. е. у лиц, не имевших надежды на излечение консервативными методами. При туберкулезных поражениях ограниченного характера летальность приближается к таковой в других возрастных труппах, а высокая эффективность хирургического лечения характеризует прогресс легочной хирургии и позволяет шире рекомендовать резекции легких при ограниченных процессах у пожилых.

Хирургическое лечение распространенных форм легочного туберкулеза является одной из важнейших задач современной фтизиохирургии. Пожилой возраст больных в значительной мере затрудняет ее решение, поскольку максимум летальности приходится на операции пульмонэктомии и плевропульмонэктомии. Однако и в этом отношении результаты хирургического лечения последних лет вносят определенный оптимизм. В 1974—1075 гг. впервые произведены операции на главных бронхах через полость перикарда у пожилых больных в возрасте 57—64 лет, причем воздействия, связанные с вскрытием перикарда и ротацией сердца три подходе к бифуркации трахеи, не сопровождались значительными нарушениями кровообращения, что можно связать с успехами современной анестезиологии, т. е. с гладким течением наркоза.

Наибольший операционный риск и наименее благоприятные результаты хирургического лечения отмечены у больных с распространенными формами туберкулеза легких в условиях выраженной дыхательной недостаточности и гиперхронического течения процесса. На основании сказанного выше, можно сделать вывод, что операции по поводу туберкулеза легких у пожилых следует осуществлять лишь в условиях специализированных отделений, оснащенных современной службой анестезиологии и реанимации.

Изучение отдаленных результатов оперативных вмешательств у больных пожилого возраста показало, что достигнутый эффект является стойким и длительным. При этом если возраст больных сказывается на течении послеоперационного периода и ближайших результатах операции, то его влияние нивелируется в отдаленные сроки после оперативных вмешательств, не отражаясь неблагоприятно на их эффективности. Таким образом, уровень развития современной легочной хирургии позволяет считать, что в настоящее время хирургическая помощь может быть оказана большинству нуждающихся в ней больных туберкулезом легких и плевры в пожилом возрасте.

1979 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее