Описание и толкование рентгенологических изменений при туберкулезе легких

rentizmПомельцов К.В.

При протоколировании следует придерживаться определенно выбранной последовательности в регистрации обнаруженных патологических изменений. Это важно не только для рентгенолога, который при соблюдении этого условия вырабатывает определенную систему для описания и тем самым меньше рискует пропустить при исследовании те или иные изменения, но и для пользующихся консультацией рентгенолога лечащих врачей.

Обычно в протоколы вносят только отклонения от нормы и изменения патологического характера. При этом в протокольных описаниях данных рентгеноскопии и рентгенографии должны указываться локализация и протяженность изменений, характер теней, их величина, форма, интенсивность и границы. Эти основные пункты описания в равной степени пригодны для протоколирования процессов в легочной ткани, корнях легких, плевральной полости и области средостения.

Локализация тени. При обнаружении изменений необходимо прежде всего определить и указать их местоположение. Это следует делать особенно тщательно для того, чтобы облегчить клиницистам лучшее исследование найденных изменений, и потому, что рентгенологические данные о локализации и протяженности изменений входят как обязательная часть характеристики каждой отдельной формы туберкулеза легких. Прежде всего следует уяснить расположение обнаруженных изменений по легочным полям правой, левой или обеих сторон грудной клетки, которые выделяются и приняты во фтизиатрии.

При таком подходе к топической диагностике каждое легкое делится на верхнее, среднее и нижнее поле. К верхнему полю обычно относится участок легкого от купола верхушки до горизонтальной плоскости, проведенной по нижнему краю переднего конца II ребра соответственно сосковой линии.

Среднее легочное поле занимает пространство от нижней границы верхнего поля до горизонтальной плоскости, расположенной на уровне нижнего края переднего конца IV ребра; к нижнему полю относится участок легкого книзу от нижней границы среднего поля до диафрагмы. Так, например, при обнаружении изменений в верхнем и среднем полях справа и в нижнем поле – 1 + 2 слева эта локализация и протяженность выражается дробью, где числитель обозначает правые легочные поля и знаменатель — левые.

Не всегда патологический процесс захватывает полностью те или иные поля. Это имеет место особенно часто при ограниченных очаговых и инфильтративных формах, которые могут давать участки поражения только в пределах какой-то части одного поля. В таких случаях, помимо локализации по полям, приходится указывать расположение поражений по вертикальным зонам легких. Границы последних проводятся таким образом, что все теневое изображение ключицы делится на три равные части; от этих границ опускаются вертикальные линии, которые делят правое и левое легкое на три зоны: внутреннюю, или корневую; срединную, или прикорневую; наружную, или кортикальную.

Протяженность процесса по зонам приходится особенно учитывать при локализации инфильтративных изменений в области корня. По существующей инструкции к классификации легочных форм туберкулеза диагноз бронхоаденита в инфильтративной фазе должен ставиться только тогда, когда воспалительные перифокальные явления вокруг бронхиальных лимфатических узлов не выходят за пределы внутренней — корневой зоны.

Если они простираются дальше нее, например, захватывают срединную зону или выходят еще дальше, то такой процесс должен быть отнесен к инфильтративным формам туберкулеза легких, т. е. не ко второй, а к шестой форме легочного туберкулеза; эту формальную условность должен всегда иметь в виду рентгенолог и клиницист при диагностике указанных локализаций туберкулезных изменений.

Кроме того, при ряде туберкулезных процессов локализацию и протяженность изменений необходимо определять соответственно уровню того или иного ребра или межреберья; к этому часто приходится прибегать при наличии ограниченной группы очагов, инфильтрата, каверны, уровня жидкости в плевральной полости и т. д. В таких случаях следует указывать, по каким отрезкам ребер или межреберьям отмечаются локализация того или иного образования.

Мы рекомендуем при расположении, например, инфильтративного фокуса или каверны кпереди определять их положение по уровню передних отрезков ребер или межреберий; если они находятся ближе к задней, спинной поверхности легкого, их локализацию указывать по задним отрезкам; это облегчает клиницисту более тщательное их исследование, а хирургу — подход к ним при оперативном вмешательстве.

Однако указания на расположение процесса в легких в настоящее время нельзя считать вполне полными, если они основаны только на локализации по полям, зонам и даже по уровню тех или иных ребер 3 или межреберий. В настоящее время знание долевой и сегментарной локализации туберкулезных изменений чрезвычайно важно и необходимо для клиники и лечения туберкулезного больного. Исходя из этого, следует считать правильным стремление при намечающемся изменении в группировке клинических форм легочного туберкулеза к замене прежнего определения местоположения процесса по полям обозначением долевой и сегментарной локализации.

Несомненно, что при таком постоянном и обязательном обращении внимания на долевую и сегментарную локализацию процесса чаще будут отпадать ошибочные рентгенологические заключения, а следовательно, и неточные клинические диагнозы. Локализация туберкулезных изменений в лимфатических узлах должна указываться соответственно отдельным их группам в области средостения и корней легких, а плевральные процессы — по номенклатуре плевральных заворотов.

Характер тени. Разнообразные процессы в легком как туберкулезного происхождения, так и другой этиологии можно свести к следующим трем основным видам теневого рисунка: к однородным, пятнистым и линейным теням. Эти три типа теней при легочных процессах очень часто комбинируются при туберкулезе легких, помогают ориентироваться в преимущественном характере патоморфологических изменений и относить их к той или иной форме и фазе туберкулеза легких.

Однородные, диффузные, сплошные и гомогенные тени являются синонимами одного и того же понятия. Это определение характера тени употребляют прежде всего для крупных участков затемнения большой протяженности. При этом характере теней в зависимости от их величины нормальный или измененный легочный рисунок может сохраняться либо полностью отсутствовать.

При наличии такого рода теней необходимо прежде всего выяснить, зависят ли они от плевральных или от паренхиматозных легочных изменений. В решении этой задачи помогает не только многоосевое просвечивание, но и анализ характера тени. При плевральных процессах тень однородна и сосудисто-легочный рисунок мало изменен; если он сохранен, то бывает лишь несколько более богатым и усиленным с оттеснением более крупных сосудистых веток при значительной величине выпота.

При наличии легочных воспалительных изменений тень от них, почти как правило, менее сплошна и однородна. В легочном рисунке появляются дополнительные тяжистые и сетчатые тени от интерстициальных изменений, особенно в краевых участках затемнения. Помимо этого, при воспалительных процессах в ткани легкого иногда чрезвычайно отчетливо определяются подчеркнутые просветы бронхов из-за перибронхиальных и паренхиматозных воспалительных изменений вокруг них.

Эти характерные черты инфильтративно-пневмонических изменений могут исчезать при развитии в них явлений ателектаза; тогда тень становится однородной без сетчатого и тяжистого рисунка в краевых ее отделах и без перибронхиальных и очаговых изменений в центральных участках; в лучшем случае здесь сохраняется потускневший, сомкнутый, но неизмененный сосудистый рисунок.

При однородном характере теней в легочной ткани не продуктивные, а в основном экссудативные виды реакции обусловливают значительной протяженности участки уплотнения. Однако рентгенологический метод не вскрывает, особенно при первичном исследовании, их чрезвычайно разнообразной патогистологической сущности. Только дальнейшее наблюдение во многом разъясняет и часто корригирует первое клинико-рентгенологическое впечатление и дает возможность правильнее оценить качество туберкулезного воспаления по его дальнейшей динамике.

На основании рентгенологических данных довольно трудно бывает высказаться и о давности инфильтративно-пневмонических однородных теней. Значительно больше об этом, т. е. тяжести морфологических изменений, говорит одновременное существование наряду с однородной тенью очагов обсеменения. На старый нерассосавшийся, но уплотнившийся паренхиматозный участок, который также может быть представлен малоструктурной однородной тенью, еще больше указывают вторичные признаки фиброза.

Не следует, однако, забывать, что репаративные и, в частности, фиброзные изменения развиваются иногда очень рано и сочетаются с экссудативными процессами. В таких случаях однородные тени, лучше контрастируя на фоне несколько эмфизематозно измененной прилежащей легочной ткани, кажутся более интенсивными и более резко очерченными.

В большинстве случаев тени от инфильтративно-пневмонических участков дают возможность видеть отдельно детали видоизмененного легочного рисунка, а также выделять в них отдельные патологические образования. Только при очень большой массивности таких процессов их тени полностью бесструктурны на обычных снимках. Значительная протяженность однородных теней всегда создает при просвечивании впечатление как бы большей свежести и остроты воспалительных изменений; это относится не только к участкам уплотнения в легочной ткани, но и в корнях легких.

Наконец, легочные однородные затемнения могут быть обусловлены полной или частичной безвоздушностью легочной ткани. При инфильтративно-пневмонических туберкулезных процессах, как и при продуктивно-фиброзных изменениях, нередко наблюдается одновременное существование ателектаза или явлений гиповентиляции.

Небольшие участки апневмотоза, вкрапленные в воспалительный фокус из-за различного рода процессов в паренхиме и в стенках бронхов, не поддаются пока рентгенологической дифференцировке. Только с момента возникновения в основном лобарного ателектатического уплотнения возможно его уверенное распознавание.

Вообще если при недавно возникших однородных участках затемнения можно предполагать наличие плевральных или легочных изменений более или менее раздельно существующих и преимущественно экссудативных, то при длительном их существовании всегда следует думать о комбинации и большом полиморфизме туберкулезных изменений.

Очаговые тени наиболее часты при различных проявлениях туберкулеза легких. При этом отмечается не сплошная тень, а ограниченные пятнистые тени, перемежающиеся с прозрачными участками легочной ткани. При туберкулезе легких они именуются очаговыми тенями и, реже, узелковыми; последний термин употребляется больше для пятнистых теней при различных пневмокониотических и некоторых других заболеваниях легких.

Очаговыми тенями считаются ограниченные теневые образования до 1,5 см в диаметре. Они встречаются почти при всех формах туберкулеза легких. Так, при первичном комплексе, помимо более частых форм крупнофокусного, сегментарного или лобарного характера, наблюдаются начальные проявления в виде небольших единичных бронхолобулярных очагов. В процессе обратного развития выраженных первичных инфильтративно-пневмонических изменений, как правило, также возникают очаговые изменения, переходящие в дальнейшем в кальцинированные очаги Гона.

При туберкулезе бронхиальных узлов в начальном периоде заболевания обычно не определяются небольшие увеличенные лимфатические узлы в виде явных, более интенсивных очаговоподобных теней на фоне корня. Однако в фазе кальцинации казеозных участков в лимфатических узлах появляются большой интенсивности, раздельно или группами расположенные очаговые изменения в области корневой зоны.

Третья, четвертая и пятая формы туберкулеза — острый милиарный, подострый и хронический диссеминированный туберкулез (гематогенный) и очаговый туберкулез легких — являются типичными формами процесса, которые дают разные виды очаговых теней. При инфильтративном туберкулезе легких — шестой форме — наряду с бронхолобулярными пневмоническими изменениями той или иной величины и протяженности, почти как правило, также имеются очаговые изменения в прилежащих к ним участках легочной ткани.

Наличие их вокруг или в толще инфильтрата, а также в удаленных от него отделах легкого является важным признаком, указывающим на их туберкулезную этиологию; точно так же при обратном рассасывании инфильтративного фокуса, как правило, образуются очагового характера изменения. Творожистая пневмония характеризуется теми же признаками, что и инфильтративный туберкулез: при ней обычно существуют или еще быстрее возникают тени очагового обсеменения в окрестных и отдаленных участках легкого.

Восьмая и девятая форма — хронический фиброзно-кавернозный туберкулез и цирроз легких — почти без исключения содержит в той или иной степени ясно выраженные очаговые изменения разнотипного характера. И, наконец, при плевритах очаговые процессы нередко комбинируются с самого начала с различными плевральными изменениями или выявляются после их рассасывания.

Однако не следует считать, что очаговые тени патогномоничны только для туберкулеза легких. Длительное течение туберкулезного процесса с нередкими периодами вспышек и затиханий приводит к очень большому полиморфизму очаговых изменений. Наряду со свежими очаговыми изменениями наблюдаются и более давние или заглохшие образования; вместе с раздельно лежащими очагами отмечаются и тесные группы их; одновременно с еще плохо дифференцированными очаговыми тенями обнаруживаются ясно сформированные и т. д.

При легочном туберкулезе наблюдается также довольно своеобразная и характерная локализация и распределение очаговых изменений. Они расположены чаще в верхних отделах, где их количество обычно больше и разнотипность ярче выражена.

Туберкулезные очаговые образования отличаются большой длительностью своего существования, которая исчисляется не днями или отдельными неделями, а месяцами, даже при успешно проводимом современном специфическом лечении. Наконец, при обратном развитии очаговых изменений при туберкулезе чаще всего остаются ясно определяемые следы в виде тех или иных стойких, репаративных фиброзноочаговых изменений. Эти основные черты туберкулезных очаговых процессов значительно легче обнаруживаются рентгенологически, чем другими методами клинического исследования.

Линейные тени при легочных проявлениях туберкулеза бывают тяжистого или сетчатого характера. При тяжистых тенях обычно не видно большого перекреста линейных полосок; располагаясь иногда довольно близко друг к другу, они образуют относительно компактный пучок линейных теней, которые идут почти параллельно друг другу или расходятся веерообразно. При сетчатых тенях наблюдается большой перекрест линейных полосок с образованием ячеек различной величины и формы.

Линейные тени тяжистого и сетчатого характера встречаются при туберкулезе легких так же постоянно, как и очаговые изменения; нет ни одной формы, где бы они ни были выражены в той или иной степени. Чаще всего они сочетаются с очаговыми изменениями или более крупными фокусами и участками уплотнения, рядом или между которыми они обычно наблюдаются. При недавно возникших очаговых и пневмонических формах они иногда теряются на их фоне, хотя нередко им предшествуют, например, при гематогенных, очаговых и инфильтративных процессах.

В периоды обострения или при прогрессировании процесса линейно-сетчатые тени, как правило, становятся более выраженными. При благоприятном течении они редуцируются, но всегда существуют вместе с очаговыми образованиями. При излечении эти тени часто документируют остаточные репаративные изменения после различных форм туберкулеза легких.

Топическая рентгенологическая характеристика этих тяжистых и сетчатых теней не является трудной. Наличие их должно связываться с локализацией различного рода патоморфологических процессов в соединительнотканной основе легкого, которая, как известно, включает лимфатическую, кровеносную и бронхиальную системы. При чрезвычайно частом развитии туберкулезных изменений в межуточной ткани с различной степенью вовлечения в процесс многочисленных объединенных в ней элементов, естественно, будет различно влияние последних на характер легочного рисунка.

Локализацию изменений при тяжистых тенях в корневой и срединной зонах легких следует увязывать прежде всего с наличием интерстициального процесса по ходу разветвлений сосудисто-бронхиальных пучков. Учитывая к тому же, что последние оплетаются глубокой частью лимфатической системы легкого, которая направляет ток лимфы в сторону корня, подобный линейный рисунок является выражением развития процесса чаще всего в центростремительном направлении, т. е. к лимфатическим узлам корня. Возможность лимфогенного ретроградного распространения туберкулезных поражений из корня, особенно при условии стаза лимфы в корневой зоне, доказана анатомическими исследованиями и наблюдается в клинике туберкулеза (А. И. Струков, В. А. Равич-Щербо и др.).

Однако наши длительные рентгенологические наблюдения показывают, что это все же происходит сравнительно редко даже у детей. На основании томографических и бронхоскопических данных последнего времени возникновение новых локализаций у корня может быть обусловлено как вспышкой старых прикорневых формирований, трудно определяемых здесь обычными методиками рентгенологического исследования, так и переходом туберкулезного процесса с лимфатических узлов на стенку бронха с последующим бронхогенным распространением процесса.

Точно так же известный факт появления тяжистых теней в направлении корня при обострении инфильтративного фокуса и появление путей оттока в виде перибронхиальных и васкулярных лимфангоитических изменений в межуточной ткани при наличии или образовании каверны свидетельствуют о наиболее частом распространении туберкулеза в сторону корня. Поэтому веерообразно сходящаяся линейная тяжистость к области корня говорит скорее о скрытых или ранее бывших кортикально расположенных процессах, приводящих в дальнейшем иногда к изменению положения корня.

Другие виды тяжистых линейных теней, которые не следуют сосудистобронхиальным разветвлениям и их пересекают в различных направлениях, относятся преимущественно к уплотненным листкам междолевой плевры, межсегментарным границам и к различного рода плевропульмональным рубцовым изменениям; последние типы теней имеют менее прямолинейное направление и более коротки при резких их очертаниях. Что подобного рода тени обусловлены изменениями плоскостного характера, подтверждается обычно многоосевым исследованием, при котором они то исчезают, то вновь появляются при совпадении их плоскостей с центральным пучком рентгеновых лучей; это доказывается также данными послойного исследования.

При наличии большого числа пересекающихся линейных полосок возникает сетчатый или кажущийся ячеистым рисунок от интерстициальных изменений, преимущественно в междольковых перегородках. Они довольно трудно определяются при просвечивании, но могут быть заподозрены по наличию двух основных рентгенологических признаков: диффузному затемнению легочных полей и по плохой видимости обычного сосудистого легочного рисунка.

Первый симптом чаще всего несколько односторонне объясняется только плевральными изменениями. Если учесть частое сочетание процессов в плевре и в строме легкого и то, что подсерозный слой плевры и его лимфатическая сеть находят свое продолжение в междольковых и внутридольковых перегородках, то естественно, что при утолщении стромы легко должно наблюдаться также диффузное затемнение.

Второй рентгенологический симптом, указывающий на наличие интерстициальных изменений, заключается в плохой видимости сосудистого рисунка легких и в области корней. Хорошее знание расположения отдельных сосудистых стволов помогает не только не пропускать указанные изменения, но разрешает соответствующим образом их протоколировать даже при рентгеноскопии; последнее нередко приводит в недоумение незнакомых с данным признаком врачей, которые пытаются это объяснить особой остротой зрения опытного рентгенолога.

Полигональные «ячейки» сетчатого рисунка бывают различного размера. В углах этих фигур и в местах их перекреста обычно имеются очаговообразные тени почти того же диаметра, что и толщина перегородок; их следует рассматривать чаще как выражение явлений так называемого осевого контраста и суммации при теневом отображении многочисленных плоскостей перегородок. Только при явном несоответствии диаметров этих очаговообразных теней с толщиной перегородок их приходится расценивать как бесспорные очаговые изменения.

Не следует забывать весьма большую трудность выявления на фоне сетчатого рисунка очень многих патологических формирований обычными методиками рентгенологического исследования. При сетчатых изменениях остаются скрытыми не только небольшие очаги и кальцинаты, но и более крупные туберкулезные образования до туберкулом и каверн включительно. Поэтому для тщательного анализа и правильной оценки результатов лечения, когда очаговоинфильтративные тени обычно отступают на второй план по сравнению с тяжисто-сетчатыми изменениями, особенно показано томографическое исследование.

Обзорные и прицельные рентгенограммы даже с ультракороткой экспозицией, при использовании которой только и допустим разбор деталей сетчатых теней, — очаговых включений, величины «ячеек», толщины и характера очертания перегородок, — не обеспечивают представления о всей морфологической сущности туберкулезного процесса.

Тяжистые и сетчатые тени от интерстициальных процессов могут быть обусловлены как свежими воспалительными реакциями межуточной ткани, так и более старыми изменениями. При однократном рентгенологическом исследовании бывает часто трудно и даже невозможно судить, какой анатомический субстрат лежит в основе такого патологического рисунка: преимущественно ли лимфангоитические, соединительнотканные или рубцовые изменения.

Динамические наблюдения легче отвечают на этот вопрос, так как обычно отмечается довольно ясная и быстрая эволюция при первых, более длительная — при вторых и явная стабильность — при третьих. Наряду с этим критерием следует руководствоваться также некоторыми основными особенностями их структуры. Так, в более острых и свежих случаях интерстициальные процессы представлены нерезко очерченными, мало интенсивными и довольно широкими линейными тенями; при тяжистом рисунке они извилисты и отсутствует выраженная прямолинейность, а при переплетении образуют гирлянды или очень мелкие «ячейки» со сглаженными углами в диаметре 2—4 мм.

При более старых процессах, когда могут уже почти отсутствовать очаговые изменения, линейные тени более ясно и резко очерчены и тонки. При рубцовом характере тяжистых изменений их тени прямолинейно вытянуты, более длинны и менее многочисленны. При сетчатом фиброзе переплетающийся ячеистый рисунок становится более крупным с явно полигональными фигурами и тонкими резко контурированными перегородками. Указанные признаки при давних процессах сочетаются с выраженными или несколько стертыми явлениями эмфиземы и вторичными признаками фиброза.

Величина тени. При определении величины теней следует выражать эти данные в миллиметрах и сантиметрах; кроме того, во фтизиатрии целесообразно выделять, исходя из размера тени в легком, очаги, фокусы и участки уплотнения (К. В. Помельцов). Очаговые тени, не превышающие величины 15 мм в диаметре, делятся на три группы: на мелкие, средней величины и крупноочаговые тени. При этом мелкой очаговой тенью принято считать такую, которая не превышает диаметра 2,5—3 мм; средней величины очаговые тенеобразования имеют размеры до 5—6 мм и, наконец, крупноочаговые тени могут достигать диаметра в 12—15 мм.

При наличии более крупных образований их тени должны характеризоваться не как очаговые, а как тени фокусов. Если наблюдается слияние нескольких фокусов, тени которых захватывают часть какой-то доли, например определенный сегмент, следует определить, какой сегмент доли уплотнен; то же следует делать и при долевых процессах лобарной протяженности в легких.

Давая определения величины превалирующих и отдельных ведущих тенеобразований, необходимо учитывать, что истинная их величина может быть установлена только на основании трехмерного представления — многоосевого исследования. В легочной патологии это достигается обычно многоосевым исследованием или дополнительной боковой проекцией. Таким образом, последняя является часто не только необходимой для локализации процесса в грудной клетке, но и для суждения об объемных размерах. Кроме того, вторая проекция, производимая чаще всего под прямым углом к первой, дает возможность учесть степень проекционного увеличения тени в зависимости от глубины расположения изменений в грудной клетке.

Мелкие туберкулезные очаги при просвечивании непосредственно не видны и определяются лишь на рентгенограммах. Поэтому то, что так часто протоколируется при рентгеноскопии как мелкоочаговые поражения, если они только не кальцинированы, относится в лучшем случае к очагам средней величины. Мелкоочаговая диссеминация дает те же косвенные признаки при просвечивании, что и сетчатого характера изменения — диффузную затемненность с плохой видимостью легочного рисунка. Кроме того, мелкоочаговый рисунок лишь отдаленно напоминает истинную морфологию пораженного участка легкого.

Обычно на снимках в таких случаях находят свое отображение только очаги из небольшого прилежащего к пленке слоя легкого в 2—3 см. От этого на рентгенограммах число мелких очагов во много раз меньше количества всех очагов, расположенных по ходу пучка рентгеновых лучей. Кроме того, не за всеми мелкоочаговыми тенями стоят соответствующие им действительные мелкоочаговые образования. Это объясняется многочисленными особенностями образования рентгенологического изображения, на чем мы остановимся несколько подробнее в дальнейшем.

Выявляемые рентгенографически мелкоочаговые изменения являются также в подавляющем числе случаев не начальными и не очень свежими образованиями легочного туберкулеза; их следует связывать чаще всего с пролиферативным типом реакции. Даже там, где они представлены в виде очень мало интенсивных теней, например в верхушках, это явление зависит в основном от отсутствия должного контраста между их тенями и малопрозрачным фоном участка, на который они проецируются.

Такое же «мягкое» отображение мелких очагов может зависеть не только от свойств окружающей среды, но и от их далекого от пленки расположения, а также от интенсивности и качества излучения. Поэтому не столько интенсивность теней при мелкоочаговых туберкулезных изменениях, сколько очень небольшой размер определяет их продуктивный характер.

Мелкие очаговые тени в большинстве своем характеризуются также большой однотипностью по сравнению с тенями средней и большой величины. Это зависит от отсутствия явлений суммации мелких, округлой формы очагов, мало разнящихся по своей величине. Лишь в отдельных случаях сохранения начальных форм экссудативных реакций, как, например, при ранней генерализации и развитии милиарной ацинозной пневмонии, мелкие очаги приобретают неправильную форму, от чего их тени, естественно, становятся менее однотипными по величине, интенсивности и очертаниям границ. Точно так же при выраженных явлениях репарации старые мелкие очаги делаются обычно угловатыми и звездчатыми с развитием между ними теней тонкой сетчатости и лучистости.

Среднеочаговые тени составляют основную массу изменений при различных проявлениях туберкулеза. Они определяются не только на снимках, но в большинстве своем хорошо улавливаются при рентгеноскопии. Эта группа очагов включает как недавно возникшие, свежие, так и более старые процессы. Удельный вес последних в общей структуре чрезвычайно полиморфного очагового туберкулеза значительно больший, чем свежих очаговых форм. Однако поскольку начальные проявления туберкулеза легких у взрослых и вспышки в течении туберкулеза чаще всего связаны с возникновением средней величины свежих очагов, их значение очень велико в клинике этого заболевания.

При недавно возникших свежих изолированных процессах очаговые изменения обнаруживаются в большинстве случаев в подключичных пространствах и реже в области верхушек или нижних отделах легких. При выраженных формах они отмечаются в участках легкого, прилежащих к основным изменениям, и в краевых отделах долей. Эти очаговые изменения представлены обычно тенями, интенсивность которых неодинакова и нередко превышает сосудистый рисунок в продольной его проекции.

Тени чаще всего полиморфны, иногда имеют неправильную округлую или продолговатую форму. При ограниченных среднеочаговых процессах они немногочисленны и лежат изолированно или частично сливаются друг с другом. Границы теней от свежих очагов нерезки. В отдельных случаях удается ясно видеть пристеночное к бронху расположение этих теней; в таких случаях при осевой проекции тени очагов, как футляры, окружают округлый просвет бронха или делятся продольной проекцией бронха на отдельные более мелкие теневые образования.

При большей давности процесса среднеочаговые тени уменьшаются в своей величине. Очертания их границ становятся более резкими и в них почти не видно краевой зоны полутени. При отсутствии отложения в очагах кальция тень остается однородной, но интенсивность ее превышает тень продольной проекции сосудов. Форма тени осумкованных очагов средней величины становится более округлой. Там, где нет явлений рубцового сморщивания в виде тонких тяжисто-лучистых изменений, тени очагов располагаются довольно далеко друг от друга.

При наличии фиброза очаги обычно собраны в отдельные конгломераты, между которыми заметны бывают парные узкие полоски от уплотненных стенок бронхов и интерстициальные сетчатые изменения. Нередко от отдельных групп таких очагов тянутся линейные тени от утолщенных междольковых перегородок к уплотненной костальной плевре. Поскольку морфологический субстрат очагов средней величины очень разнообразен и они не представляют собой законченных туберкулезных образований, больные с этими изменениями нуждаются в тщательном периодическом рентгенографическом наблюдении.

Крупные туберкулезные очаги, так же как фокусы и участки уплотнения легочной ткани, являются прежде всего выражением паренхиматозных изменений и инфильтративно-пневмонических реакций. Исходя из того, что экссудативный процесс обычно распространяется на большую часть территории дольки, величина которой колеблется от 1,5 до 2,5 см, тени до 1,5 см в диаметре можно рассматривать как очагово-лобулярные изменения. При большем объеме поражений, например вовлечении в процесс нескольких долек, следует говорить о бронхолобулярном фокусе, а при еще более значительной протяженности — об участке уплотнения сегментарного или лобарного характера.

При свежем, недавно образованном бронхолобулярном крупном очаге встречаются чаще полигональные, неправильной формы тени. Они группируются вокруг стенок бронхов или в углах их деления. В зависимости от того, как этот бронхолобулярный очаг, имеющий стереометрическую форму усеченной пирамидки, расположится по отношению к пучку рентгеновых лучей, его интенсивность и форма будет меняться. Так, при осевой проекции тень от крупного очага более интенсивна, особенно в центральном участке его, и форма ее более округла. При продольных проекциях таких очагов интенсивность их теней несколько больше в более широкой части этих усеченных пирамидальных фигур.

При обратном развитии крупных очагов и фокусов вначале отмечается образование группы тесно расположенных средней величины очагов, затем более мелких с конечным исходом, чаще всего в очаговофиброзные, а затем в фиброзноочаговые изменения. Очень редко можно наблюдать полное рассасывание длительно существовавших очаговых процессов.

В отдельных случаях замедленного рассасывания могут отмечаться явления осумкования бронхолобулярных крупных очагов и фокусов. Тогда образуются округлые тени, которые довольно ясно и четко отграничены от легочной ткани. Последняя обычно относительно мало изменена; здесь отмечаются в различной степени выраженные тяжистые и петлистые тени интерстициальных изменений с ограниченным количеством, в большинстве случаев старых очагов.

Форма тени. Для уяснения формы измененного участка на основании теневых рентгеновских проекций необходимо развить умение пространственного мышления; при этом целесообразно уподоблять их формы известным геометрическим фигурам. Несмотря на то, что отдельные туберкулезные образования имеют не совсем правильную стереометрическую форму, они могут быть сведены к шарообразным телам (осумкованные очаги и фокусы), пирамидальным фигурам (свежие бронхоацинозные, бронхолобулярные и сегментарные процессы), полым округлым образованием (каверны), цилиндрам (перибронхиальные изменения), цилиндрическим телам (периваскулярные процессы) и линейным и плоскостным фигурам (междольковые интерстициальные и плевральные изменения).

Учитывая в основном трехмерную форму большинства образований и их расположение в легком при определенной проекции грудной клетки, удается представить и объяснить многочисленные особенности теней при различных проявлениях туберкулеза легких. И хотя определенные формы теней очень далеки от анатомических срезов в той или иной плоскости, все же ряд стандартных теневых образований позволяет относить отдельные их типы к довольно узкому кругу указанных выше легочных изменений.

Существуют взгляды, что, помимо определенного указания на патологоанатомическую сущность туберкулезных изменений, форма теней помогает решать вопрос о давности процесса. Действительно, если вспомнить рентгенологическую картину недавно возникшего первичного фокуса в легком, свежего вторичного инфильтрата или каверны, то бросается в глаза их характерная довольно округлая форма.

Нормальная архитектоника легочной ткани, видимо, очень часто придает участку уплотнения или распада сферическую форму. Это видно на многих примерах и другой легочной патологии: при эхинококке, первичных узлах и метастазах опухолей, абсцессах, кистах легких и т. д. Но эта особенность при туберкулезе ярко проявляется и тогда, когда имеются относительно хронические изменения.

Округлую форму теней можно наблюдать при довольно старых очагах, инкапсулированных фокусах типа туберкулом, при давних очищенных кавернах и т. д. Однако обычно это отмечается при локализации таких туберкулезных образований на фоне сохранившей эластичность, малоизмененной легочной ткани и плевры. Там же, где структура легкого изменена и нарушена, чаще возникают неправильной формы тени как от свежих, так и от давно существующих образований.

Следовательно, округлая форма теней говорит не всегда и не столько о давности туберкулезного процесса, сколько о том, что подобные изменения расположены среди нормальной или мало пораженной ткани легкого. Округлая форма теней обычно нарушается при прогрессировании как свежих инфильтративно-пневмонических участков, так и при обострении осумкованных очагов и фокусов.

Рентгенологически фаза вспышки тем раньше и лучше улавливается, чем меньше изменений имеется в легочной ткани, которая округляет прогрессирующий участок. В начальной фазе обострения, которая, как известно, характеризуется развитием лимфангоитических явлений, наблюдается развитие тяжистых и сетчатых теней, часто гирляндообразной формы. В зависимости от направления лимфооттока, который наиболее часто происходит в сторону корня, форма тени прогрессирующего образования чаще принимает вид вытянутого к корню заостренного овала.

В дальнейшем при формировании новых очаговых теней около обострившегося участка и увеличении воспалительных изменений вокруг них и вдоль сосудистобронхиальных пучков она становится треугольной формы. Такие формы теней, где вытянутая вершина этой нерезко очерченной клинообразной фигуры направлена к корню, а более широкое ее основание расположено в сторону от него, носят название латеральных треугольников.

В повседневной практике приходится наблюдать и другую форму треугольных теней, когда широкое основание треугольной тени покрывает или сливается с тенью корня, а суженная его вершина смотрит в сторону наружного контура легкого. Такой тип теней обозначают как медиальные треугольники. И тот и другой вид треугольных теней в подавляющем числе случаев является выражением паренхиматозных субсегментарных и сегментарных процессов, а не междолевых плевритов.

Эти конусообразные участки уплотнения могут находится в различных ракурсах, часто наслаиваться на тени корней и нередко симулировать ложнокорневые процессы. Последнее можно ясно видеть, изучая конфигурацию затемнений при локализации инфильтративно-пневмонических изменений в отдельных бронхолегочных сегментах в прямой и боковой проекциях.

Клиническое значение таких клиновидных теней очень велико. Они указывают на то, что изменения перестали быть местными, что они распространились по глубокой части лимфатической системы и вовлекли в процесс бронхиальную систему. Поэтому в данный период абациллярные больные становятся часто бацилловыделителями, появляются более выраженные аускультативные изменения и отсевы не только в прилежащих участках легких, но и в отдаленных местах того же или другого легкого. Наличие очагов бронхогенного обсеменения обязывает также предполагать и тщательно искать явления распада в таких участках.

При легочных формах туберкулеза, помимо округлых, моноциклических теней, чрезвычайно часто существуют и полициклические фигуры теней; последние имеют фестончатые, бугристые контуры с различной степенью очерченности их границ. Если такие полициклические тени не являются следствием простого наслоения теней от отдельно расположенных очагов, то такие теневые образования обычно описываются как тени от конгломератов очагов.

При наличии конгломератов чаще всего думают только о слиянии отдельных очагов той или иной величины с образованием более крупной и компактной группы. Однако этого вида тени не всегда являются выражением только прогрессирования процесса. Появление конгломератов или группы тесно расположенных, но еще мало дифференцированных очагов бывает, как правило, и в периоде стихания экссудативных реакций, и при начальном формировании более стойких продуктивных изменений.

Поэтому не случайны, а закономерны наблюдения, когда на фоне слабеющей тени при благоприятной эволюции крупного очага или инфильтративного фокуса начинают проступать сначала полициклические контуры конгломерата, который только потом делится на отдельно расположенные очаги.

Естественно, что заключение о наличии такой благоприятной эволюции процесса должно основываться и на других рентгенологических признаках и данных, главным образом уменьшении тени и стихании вокруг воспалительных интерстициальных тяжисто-сетчатых изменений по периферии ее. Последние как правило, существуют и нарастают в промежутках и вокруг действительно сливающихся очагов и фокусов, которые в связи с этим характеризуются и более размытыми границами теней.

Дольковые туберкулезные поражения могут приобретать и вид полигональных фигур. Имеющиеся наблюдения убеждают, что в ряде случаев вновь образованные и свежие очаги лобулярной протяженности с самого начала бывают представлены резко очерченными пяти- и шестигранными фигурами; от тупых углов такой полигональной тени обычно отходят тени коротких нерезко очерченных тяжиков междольковых утолщенных перегородок.

Таким образом, удачное направление пучка рентгеновых лучей вдоль анатомических границ, например отдельных долек, может обусловить резкое очертание несомненно свежих формирований, представленных экссудативными реакциями. Последнее подтверждается известной резкостью контуров тени при инфильтративно-пневмонических процессах, когда они лежат у лобарных границ долей легкого; это особенно демонстративно бывает видно при локализации изменений, прилежащих к средней междолевой щели.

Интенсивность тени. Известно, что рентгеновское излучение при прохождении через какую-либо среду задерживается ею в зависимости от удельного веса и тех атомных элементов, из которых она состоит. На этой неодинаковой проницаемости различных сред основано получение рентгеновских теневых изображений. Поэтому кажется очень важным при толковании различной интенсивности рентгеновских теней прежде всего учитывать химический состав и плотность исследуемой ткани. Однако необходимо отметить, что многие органы и системы человека мало разнятся друг от друга в смысле поглощения рентгеновых лучей.

В основном рентгенологически удается различать три главные группы органов и тканей. Первую наиболее многочисленную группу составляют мягкотканые нормальные органы и системы (паренхиматозные органы, мышцы, мозг, сердечнососудистая система, кровь, лимфа и т. д.), а также большинство патологических тканей (опухоли, гранулемы, воспалительная, рубцовая ткань, гной, экссудат и т. д.). Все они имеют почти одинаковый удельный вес в пределах 1,01—1,06; в этой группе только жировая ткань отличается несколько меньшим удельным весом, равным 0,55—0,94. Таким образом, все ткани этой группы имеют величину, близкую к удельному весу воды.

Вторая группа тканей резко отличается в отношении проницаемости рентгеновых лучей от первой мягкотканой группы. К ней относятся костная ткань и различные кальцинированные патологические образования со средним удельным весом около 1,9. Третья группа состоит из органов и систем, которые содержат воздух, имеющий удельный вес 0,0012 (полости носа, гортань, трахея, бронхи, легкие, желудок, кишечник, а также патологические скопления газа в различных органах).

Многочисленные снимки изолированных и раздутых легких, так же как и снимки отдельных анатомических срезов с разнообразными патологическими образованиями, показывают, что при использовании обычно применяемого качества рентгеновского излучения нельзя получать различные по интенсивности тени от свежих, более давних и старых туберкулезных образований. Эти не новые данные находят свое подтверждение и в томографических снимках последнего времени, на которых резко нивелируется интенсивность теней от различного рода туберкулезных изменений.

Таким образом, несмотря на несомненно разный характер отдельных мягкотканых морфологических элементов при легочном туберкулезе, мы не имеем возможности отличить их рентгенологически. Только при явно выраженном уплотнении с развитием кальцинации, когда удельный вес патологических образований возрастает почти вдвое (до 1,9!), наступает возможность выделения их из большой массы мягкотканых образований.

Так как минерализация очагов в основном зависит от появления в них солей фосфата кальция, а не извести и мела, следует считать более правильным употреблять в таких случаях термин «кальцинация», а не «обызвествление» или «омелотворение».

Однако поскольку при анализе рентгенологического изображения грудной клетки и легочных изменений постоянно наблюдается различная плотность теней, необходимо в гораздо большей степени учитывать другие моменты, влияющие на тенеобразование. К последним относится зависимость характера тени от пространственного расположения объекта исследования по отношению к трубке или экрану (пленке).

При обычно расходящемся пучке рентгеновых лучей это выражается, как правило, уменьшением интенсивности, структуры и резкости границ теней при близком расположении объектов к фокусу трубки и наоборот. Этот фактор влияет не только на характер теней от округлых тел.

Еще большее разнообразие рентгеновских теней получается от объектов с неправильной стереометрической формой, т. е. с разной величиной осей. При их теневом отображении чрезвычайно большое значение приобретает толщина слоя, т. е. закон осевого контраста. В зависимости от того, по какой длине оси объекта будут направлены рентгеновы лучи, последует разное их поглощение и возникнут неодинаковой интенсивности тени, разные по форме и очертанию.

Таким образом, физические законы построения рентгеновской тени и изменения характера теней в зависимости от проекции в значительно большей степени, чем химические свойства объекта, влияют на теневое изображение и определяют его. Кроме того, трудность анализа рентгенологической картины сильно осложняется почти постоянным феноменом суммации теней.

В практическом отношении для трактовки интенсивности теней различных туберкулезных изменений рационально пользоваться как стандартом сравнением с тенями сосудистых стволов в различных проекциях и костной ткани реберных дуг. Эти эталоны выгодны потому, что при изменении качества и количества излучения интенсивность этих теней изменяется в одинаковой степени с интенсивностью теней патологических образований; тем самым облегчается трактовка качества тени при различной контрастности рентгеновской картины грудной клетки.

Исходя из сказанного, тень очагов надо считать малоинтенсивной, если она равна тени продольной проекции сосудов; более крупный фокус, не перекрывающий собой наслаивающийся на него легочный рисунок, должен быть также охарактеризован как дающий малоинтенсивную тень. Средней интенсивности тени очагов превосходят интенсивность тени продольной проекции сосудов и почти одинаковы с тенями их поперечных сечений; участок уплотнения, сквозь который не видно сосудистых разветвлений, также должен быть отнесен к этой группе теней.

Наконец, тени очагов, которые интенсивнее, чем тени от осевых проекций сосудов и равны костной ткани кортикального слоя ребер, т. е. перекрывают их структуру, характеризуются как тени большой интенсивности или плотные тени; при значительной протяженности таких теней на их фоне не должны быть видны тени реберных дуг.

Очертания границ тени. Под резкостью тени понимают четкость очертания ее границ. Переход тени в окружающий легочный фон может быть постепенным, когда ореол полутени, окружающий фокус, имеет значительную ширину. В таких случаях приходится говорить о неясных, размытых границах тени, поскольку постепенное ослабление интенсивности не дает возможности точно определить ее края и величину.

Если тень резко обрывается и нет никакого, даже узкого ореола полутени, граница тени характеризуется как резкая. Промежуточный характер очертаний теней наблюдается в тех случаях, когда ореол полутени очень узок и тень, довольно быстро и ясно обрываясь, переходит в прозрачный нормальный окружающий легочный фон.

Резкость границ тени зависит не только от характера того или иного туберкулезного образования, но и от ряда физико-технических моментов, которые играют очень большую роль в образовании четкой теневой рентгеновской картины. Между тем на них обычно не обращают должного внимания и иногда несколько упрощенно трактуют границы определенного тенеобразования только с позиций хорошо нам известных при туберкулезе патоморфологических данных.

Резкость рентгенологического изображения зависит от следующих основных моментов:

  1. величины фокуса трубки;
  2. расстояния между фокусом трубки и объектом;
  3. расстояния объекта от экрана или пленки;
  4. степени неподвижности исследуемого органа, больного и трубки;
  5. воздействия лучей рассеяния;
  6. качества экранов и пленок.

Прежде всего обычно приводимые упрощенные схемы построения рентгеновских теней из одной точки излучения неправильны. Рентгеновы лучи возникают во всех точках излучающего пятна, т. е. фокуса трубки, размеры которого колеблются в широких пределах. Поэтому при проекции какого-нибудь объекта, помимо собственной полной тени, всегда возникает и полутень. Ширина этой полутени находится в зависимости прежде всего от величины фокуса трубки, что может давать так называемую геометрическую нерезкость, и от расстояний фокус—объект и объект—пленка.

Таким образом, полутень будет тем больше, чем шире фокус трубки и чем больше расстояние от объекта до пленки и меньше расстояние от объекта до фокуса. Это объясняет возможность получения различных границ теней от тождественных морфологических образований при разном пространственном их расположении в толще легкого.

Подобного рода построение рентгеновской тени дает возможность не только уяснить, почему в некоторых случаях хорошо осумкованные образования могут давать размытые контуры и плотные кальцинированные очаги — не совсем четкие границы теней. Эта схема позволяет обосновать, отчего во многих случаях вообще невозможно получить ясное рентгенологическое отображение отдельных нормальных и патологических элементов.

В теневом рентгенологическом изображении наиболее существенное значение имеет более интенсивная собственная тень объекта, к четкому получению которой мы стремимся путем наибольшего удаления фокуса трубки от объекта, приближения объекта к пленке или экрану и использования острофокусных трубок. Если первые два момента нас сравнительно мало лимитируют, то третий — величина фокуса трубки — является чаще всего значительным.

Поскольку к тому же, кроме определенной величины фокуса трубки, естественно, остается постоянным и размер выявляемого объекта, то следует всегда помнить о следующей очень важной их взаимной зависимости. Теневое отображение определенного элемента на экране или пленке оказывается возможным и действительно имеет место только тогда, когда величина объекта больше величины фокуса трубки или они равны; при таких соотношениях полная тень, например от значительной величины очага или фокуса, имеет в пространстве форму расширяющегося конуса или цилиндра, которая тянется от объекта до экрана и выходит за переднюю границу грудной клетки и достигает плоскости экрана или пленки.

Но при малой величине исследуемых элементов, когда они меньше величины фокуса трубки, несколько по-иному складываются условия для образования рентгеновской тени. Объект дает также при этих соотношениях как полную тень, так и полутень. Однако собственная полная тень в пространстве имеет в таких случаях вид сужающегося конуса, длина которого тем больше, чем дальше расположен объект от фокуса трубки, чем больше величина объекта и меньше разница между шириной фокуса трубки и величиной объекта.

Следовательно, действительное и ясное отображение очень небольших образований возможно лишь тогда, когда полная тень настолько длинна, что достигает плоскости пленки или экрана. В тех же случаях, когда полная тень коротка, а полутень малоинтенсивна, как это имеет место в основном при мелких мягкотканых образованиях, отображение последних не только ограничено, но часто и невозможно.

Таким образом, совершенно очевидно, что качество технического оснащения, в основном величина фокуса трубки, имеет большое значение не только для резкости теневого рисунка, но и для степени выявления отдельных морфологических элементов. Кроме того, при наличии множественных очагов могут возникнуть такие тенеобразования, которые не соответствуют ни по числу, ни по положению, ни по величине и резкости очертания действительным образованиям.

Как известно, при перекресте и суммации полутеней появляются так называемые нереальные тени. Последние не являются следствием отображения совершенно определенных морфологических элементов в данном участке и в лучшем случае лишь приближенно напоминают действительный субстрат процесса.

В этом отношении интересен наш подсчет числа мелких очагов на рентгенограмме у умершего больного. Он показал, что количество их на 1 см2 пленки (32) ни в какой мере не соответствовало ни действительному числу очагов (1200) во всей толще легочной ткани (в 10 см по ходу пучка лучей), ни числу очагов, которое было обнаружено на анатомическом препарате в прилежащем к пленке слое легкого (12 очагов на 1 см2 при величине их 1 мм).

При более крупных очагах и наслоении их теней друг на друга возникают также случайные, не существующие в действительности, но очень характерной формы тени; это бывает представлено хорошо в случаях, когда одна круглая тень от очага частично накрывается другой и создает более интенсивные ясно очерченные линзообразные фигуры.

Поскольку такие и другого вида суммации теней при легочных формах туберкулеза встречаются почти постоянно, необходимо всегда тщательно проводить анализ характера краевых контуров как всего теневого комплекса, так и каждой его тени в отдельности. При этом трудность выделения истинных теней удается преодолевать тем легче, чем лучше подобраны проекционные условия.

Кроме указанных выше основных физико-технических факторов, на восприятие резкости изображения влияют и физиологические особенности нашего зрения при различных условиях. Так, при рентгеноскопии способность определения четкости и резкости границ теней сильно снижается. Поэтому при просвечивании краевые контуры теней кажутся всегда более размытыми, чем это имеет место на рентгенограммах.

Однако при интенсивных тенях их границы воспринимаются как более резко очерченные; последнее обусловлено большей степенью контраста таких теней с окружающим легочным фоном, который к тому же бывает нередко более прозрачным из-за возникающей перестройки архитектоники и эмфизематозности ткани легкого вблизи уплотнений. Резкость очертания границ теней и контрастность в известной степени связаны между собой.

Совершенно очевидно, что характер краевых контуров теней имеет очень большое клиническое значение для правильного понимания всего многообразия туберкулезных изменений. При правильной их оценке с обязательным учетом положения, величины и стереометрической формы образования возможно довольно точное суждение о патоморфологической сущности процесса. Так, действительная резкость границ тени позволяет исключать свежие воспалительные изменения в легочной ткани, кроме тех случаев, где они лежат у лобарных и сегментарных границ или отграничиваются при небольшой их протяженности междольковыми перегородками.

Размытость краев тени в громадном большинстве наблюдений указывает на наличие воспалительного процесса в легочной паренхиме. Появление более ясных краевых контуров при рентгенологическом контроле связано обычно со стиханием перифокальных и специфических воспалительных реакций. В таких случаях, помимо их «рассасывания», что обычно отмечается в протоколах, нельзя забывать явлений лучшего отграничения патологических изменений от прилежащей ткани легкого. В подобных начальных фазах инволюции процесса мало подходит часто к этому добавляемое в клинической и рентгенологической практике определение «уплотнение».

В этот период, правда, происходит почти закономерное уменьшение экссудативных изменений с развитием продуктивных реакций и пролиферацией соединительнотканных клеточных элементов. Но эти качественные сдвиги в патогистологической структуре не могут быть уловлены рентгенологическими методами исследования, так как при этом не возрастает интенсивность теней; обычно становятся лишь более четкими границы теней.

Ярким примером такого рода отграничения и осумкования является образование резко очерченных туберкулом из лобулярных инфильтративно-пневмонических очагов, или фокусов, но с сохранением в их толще различных видов экссудативных реакций; здесь термин «рассасывание и уплотнение» правильнее заменить определением «рассасывание и осумкование». Об «уплотнении» можно говорить только тогда, когда очаг, или фокус, концентрически уменьшается, но не делится на части и явно увеличивается интенсивность его тени; несомненным рентгенологическим признаком дальнейшего «уплотнения» служит появление крапчатых теней от солей кальция.

Резкость контуров тени имеет чрезвычайно большое значение для диагностики туберкулезных каверн. Замкнутые тени различной кольцевидной формы часто встречаются при очень многих проявлениях туберкулеза легких. Если они являются не случайно проекцией от суммации отдельных образований, расположенных в разных слоях легкого, но представляют действительные полости распада, то последние характеризуются основным и главным признаком — резкостью внутренних границ стенки каверн.

Контуры окна каверны никогда не повторяют очертания наружной ее стенки. Этот кардинальный признак полости является ведущим в их рентгенодиагностике, основанной на данных как обычных рентгенографических методик, так и томографического исследования. При рентгеноскопии значительно труднее воспользоваться этим основным симптомом для обнаружения и установления наличия полости распада.

Поэтому при просвечивании рентгенодиагностика каверн базируется главным образом на двух других признаках: на замкнутом контуре кольцевидной тени, которая ясно сохраняется в двух проекциях, на ее смещении при дыхании или кашле больного без изменения величины и формы каверн. Вообще следует рекомендовать делать заключение о существовании тени полости не только по одному снимку, но обязательно с учетом данных рентгеноскопии при различных положениях больного и трубки.

Процесс излечения каверн у больных туберкулезом также сопровождается сложным чередованием отдельных морфологических, а следовательно, и рентгенологических изменений. Отдельные фазы излечения каверн могут симулировать даже явления вспышек процесса. Это относится особенно к начальному периоду заживления каверн, когда на первом этапе наблюдается расширение тени их стенок, появление размытости тени границ и симптом уровня жидкости в полости распада.

Таким образом и в отношении каверн приходится прийти к выводу, что, несмотря на большую частоту их выявления при легочных формах туберкулеза, которое в значительной мере облегчено современными методиками рентгенологического исследования, особенно томографией, их качественная оценка должна быть еще достаточно осторожной. Их нельзя рассматривать как стационарное и тем более как законченное образование.

Поэтому при них, так же как и при всех других туберкулезных формированиях, ни одна из перечисленных особенностей тени, взятая в отдельности, не может обеспечить правильность толкования обнаруженных изменений. Лишь их связь друг с другом, тесное сопоставление с данными других методов исследования и клинико-рентгенологическим течением заболевания обеспечивают правильное рентгенологическое заключение.

Оформление результатов рентгенологического исследования

Для протоколирования данных рентгенологического исследования грудной клетки у больных туберкулезом с целью большей наглядности обнаруженных изменений выбран графический метод их регистрации. Он основан на эскизном изображении основных теней патоморфологических элементов, которые наиболее существенны и часты при легочном туберкулезе. Графическая документация должна тщательно выполняться и дополняться кратким словесным заключением о найденных изменениях.

В качестве клише следует пользоваться силуэтом костяка среднего сложения человека, уменьшив его примерно в 10 раз. На нем можно нанести изображение контуров мягких частей грудной клетки, тени ключиц, позвоночника с отдельной дифференцировкой верхних грудных позвонков, ребер (задние их отрезки лучше опустить, за исключением I и II ребер) и сердца. Нормальный легочный рисунок должен быть намечен схематично с небольшим количеством наиболее крупных стволов в отдельных легочных участках в виде тонких линейных полосок.

В норме они остаются неизменными. В области тени корней легких не следует наносить небольшие точки и кружочки для обозначения нормальных осевых проекций крупных сосудов и бронхов, так как это мешает зарисовке. В основу схемы зарисовок рентгенологических изменений у больных туберкулезом лучше всего положить следующие графические обозначения, выработанные московскими туберкулезными институтами в 1936 г. (А. Е. Прозоров, Г. А. Николаев, К. В. Помельцов.

При протоколировании необходимо каждый раз обводить верхний, наружный и нижний контуры грудной клетки согласно индивидуальным особенностям больного и обрисовать также размеры, положение и конфигурацию срединной тени. При графическом протоколировании желательно ввести и боковые схемы грудной клетки для зарисовок локализации некоторых патологических изменений по бронхолегочным сегментам, например каверн, инфильтратов, туберкулом, пневмоний и др. В качестве клише для них могут быть использованы упрощенные схемы долевого и сегментарного строения легкого.

Зарисовку можно производить под копирку в двух экземплярах. Подлинник передается лечащему врачу, а копия хранится пофамильно в алфавитном порядке в картотеке рентгеновского кабинета. Зарисовки всех повторных просвечиваний больных присоединяются к первичным результатам исследования, образуя серию последовательных зарисовок. Данные рентгенографии протоколируются рентгенологом для лечащего врача письменно на бланках, которые хранятся в истории болезни больных.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва