Блокнот фтизиатра: туберкулез

Л.С. Федорова

В соответствии с положениями СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» в противотуберкулезных учреждениях могут накапливаться 4 класса медицинских отходов, в том числе:

1. Класс А (эпидемиологически безопасные отходы, по составу приближенные к ТБО). Отходы, не имеющие контакта с биологическими жидкостями пациентов, инфекционными больными; канцелярские принадлежности, упаковка, мебель, инвентарь, потерявшие потребительские свойства; смет от уборки территории и т. д.

2. Класс Б (эпидемиологически опасные отходы). Инфицированные и потенциально инфицированные отходы. Материалы и инструменты, предметы, загрязненные кровью и/или другими биологическими жидкостями; патологоанатомические отходы; органические операционные отходы (органы, ткани и так далее); пищевые отходы фтизиатрических стационаров.

3. Класс В (чрезвычайно эпидемиологически опасные отходы). Отходы лечебно-диагностических подразделений фтизиатрических стационаров (диспансеров), загрязненные мокротой пациентов, отходы микробиологических лабораторий, осуществляющих работы с возбудителями туберкулеза.

4. Класс Г (токсикологически опасные отходы классов опасности 1-4). Лекарственные (в том числе цитостатики), диагностические, дезинфицирующие средства, не подлежащие использованию; отходы от эксплуатации оборудования, транспорта, систем освещения и другие.

Сбор отходов класса А осуществляется в многоразовые емкости или одноразовые пакеты. Цвет пакетов может быть любой, за исключением желтого и красного. Одноразовые пакеты располагаются на специальных тележках или внутри многоразовых контейнеров. Емкости для сбора отходов и тележки должны быть промаркированы «Отходы. Класс А». Заполненные многоразовые емкости или одноразовые пакеты доставляются с использованием средств малой механизации и перегружаются в маркированные контейнеры, предназначенные для сбора отходов данного класса, установленные на специальной площадке (в помещении).

Многоразовая тара после опорожнения подлежит мытью и дезинфекции. Порядок мытья и дезинфекции многоразовой тары определяется в соответствии со схемой обращения отходов в каждой конкретной организации. Транспортирование отходов класса А организуется с учетом схемы санитарной очистки, принятой для данной территории, в соответствии с требованиями санитарного законодательства к содержанию территорий населенных мест и обращению с отходами производства и потребления.

Отходы класса Б подлежат обязательному обеззараживанию (дезинфекции)/обезвреживанию. Выбор метода обеззараживания/обезвреживания определяется возможностями противотуберкулезного учреждения и выполняется при разработке схемы обращения с медицинскими отходами. Отходы класса Б собираются в одноразовую мягкую (пакеты) или твердую (непрокалываемую) упаковку (контейнеры) желтого цвета или имеющие желтую маркировку. Выбор упаковки зависит от морфологического состава отходов. Для сбора острых отходов класса Б должны использоваться одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости (контейнеры). Емкость должна иметь плотно прилегающую крышку, исключающую возможность самопроизвольного вскрытия.

Для сбора органических, жидких отходов класса Б должны использоваться одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости с крышкой (контейнеры), обеспечивающей их герметизацию и исключающей возможность самопроизвольного вскрытия. В случае применения аппаратных методов обеззараживания в организации, осуществляющей медицинскую и/или фармацевтическую деятельность, на рабочих местах допускается сбор отходов класса Б в общие емкости (контейнеры, пакеты), использованных шприцев в не разобранном виде с предварительным отделением игл (для отделения игл необходимо использовать иглосъемники, иглодеструкторы, иглоотсекатели), перчаток, перевязочного материала и так далее.

Мягкая упаковка (одноразовые пакеты) для сбора отходов класса Б должна быть закреплена на специальных стойках-тележках или контейнерах. После заполнения пакета не более чем на 3/4 сотрудник, ответственный за сбор отходов в данном медицинском подразделении, завязывает пакет или закрывает его с использованием бирок-стяжек или других приспособлений, исключающих высыпание отходов класса Б. Твердые (непрокалываемые) емкости закрываются крышками. Перемещение отходов класса Б за пределами подразделения в открытых емкостях не допускается.

При окончательной упаковке отходов класса Б для удаления их из подразделения (организации) одноразовые емкости (пакеты, баки) с отходами класса Б маркируются надписью «Отходы. Класс Б» с нанесением названия организации, подразделения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов лица. Дезинфекция многоразовых емкостей для сбора отходов класса Б внутри организации производится ежедневно.

Медицинские отходы класса Б из подразделений в закрытых одноразовых емкостях (пакетах) помещают в контейнеры и затем в них перемещают на участок по обращению с отходами или в помещение для временного хранения медицинских отходов до последующего вывоза транспортом специализированных организаций к месту обеззараживания/ обезвреживания. Доступ посторонних лиц в помещения временного хранения медицинских отходов запрещается. Контейнеры должны быть изготовлены из материалов, устойчивых к механическому воздействию, воздействию высоких и низких температур, моющих и дезинфицирующих средств, закрываться крышками, конструкция которых не должна допускать их самопроизвольного открывания. Патологоанатомические и органические операционные отходы класса Б (органы, ткани и так далее) подлежат кремации (сжиганию) или захоронению на кладбищах в специальных могилах на специально отведенном участке кладбища в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

Работа по обращению с медицинскими отходами класса В организуется в соответствии с требованиями по профилактике туберкулеза. Отходы класса В подлежат обязательному обеззараживанию (дезинфекции) физическими методами (термические, микроволновые, радиационные и другие). Применение химических методов дезинфекции допускается только для обеззараживания пищевых отходов и выделений больных, а также при организации первичных противоэпидемических мероприятий в очагах. Выбор метода обеззараживания (дезинфекции) осуществляется при разработке схемы сбора и удаления отходов. Вывоз необеззараженных отходов класса В за пределы территории организации не допускается. Отходы класса В собирают в одноразовую мягкую (пакеты) или твердую (непрокалываемую) упаковку (контейнеры) красного цвета или имеющую красную маркировку. Выбор упаковки зависит от морфологического состава отходов.

Жидкие биологические отходы, использованные одноразовые колющие (режущие) инструменты и другие изделия медицинского назначения помещают в твердую (непрокалываемую) влагостойкую герметичную упаковку (контейнеры). Мягкая упаковка (одноразовые пакеты) для сбора отходов класса В должна быть закреплена на специальных стойках (тележках) или контейнерах. После заполнения пакета не более чем на 3/4 сотрудник, ответственный за сбор отходов в данном медицинском подразделении, с соблюдением требований биологической безопасности завязывает пакет или закрывает с использованием бирок-стяжек или других приспособлений, исключающих высыпание отходов класса В. Твердые (непрокалываемые) емкости закрываются крышками. Перемещение отходов класса В за пределами подразделения в открытых емкостях не допускается.

При окончательной упаковке отходов класса В для удаления их из подразделения одноразовые емкости (пакеты, баки) с отходами класса В маркируются надписью «Отходы. Класс В» с нанесением названия организации, подразделения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов лица. Медицинские отходы класса В в закрытых одноразовых емкостях помещают в специальные контейнеры и хранят в помещении для временного хранения медицинских отходов.

При проведении сбора отходов в соответствии с требованиями статьи 24 Закона РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии» не допускается:

• пересыпать отходы класса В из одной емкости в другую;
• устанавливать одноразовую упаковку (пакеты на стойках-тележках, емкости) и многоразовые баки для сбора отходов на расстоянии менее одного метра от электронагревательных приборов и менее пяти метров от источников открытого пламени;
• использовать мягкую упаковку (одноразовые пакеты) для сбора острого медицинского инструментария и иных острых предметов;
• утрамбовывать любые отходы руками;
• осуществлять сбор отходов без перчаток.

При нарушении целостности одноразового пакета (разрыв, порез) его необходимо поместить в другой одноразовый пакет и произвести повторную герметизацию. При обнаружении рассыпания отходов класса В немедленно производится дезинфекция данного места. Для этой цели в ЛПУ должен быть запас готовых к применению дезинфицирующих средств. Использованные ртутьсодержащие приборы, лампы (люминесцентные и другие), оборудование, относящиеся к медицинским отходам класса Г, собираются в маркированные емкости с плотно прилегающими крышками любого цвета (кроме желтого и красного), которые хранятся в специально выделенных помещениях.

Сбор и временное хранение отходов класса Г осуществляется в маркированных емкостях («Отходы. Класс Г») в соответствии с требованиями нормативных документов в зависимости от класса опасности отходов. Вывоз отходов класса Г для обезвреживания или утилизации осуществляется специализированными организациями, имеющими лицензию на данный вид деятельности.

Для дезинфекции медицинских отходов класса В следует использовать зарегистрированные в установленном порядке и рекомендованные к применению в медицинских учреждениях дезинфицирующие средства и оборудование в режимах, обеспечивающих уничтожение возбудителя туберкулеза, указанных в соответствующих рекомендациях по применению конкретных средств и оборудования.

Для дезинфекции отходов, образующихся в противотуберкулезных ЛПУ, наиболее широко применяют автоклавы по режиму, обеспечивающему гибель на/в отходах микобактерий: 126 °С при экспозиции 60 мин. Комбинированный метод обеззараживания отходов реализуется при использовании для обеззараживания отходов различного вида установок, в которых сочетается действие различных агентов.

В России для этих целей разрешены для применения установки, работа которых основана на использовании электромагнитного излучения сверхвысокой частоты, температуры, давления, дезинфицирующих средств, механической деструкции и пр. В установке с использованием в качестве антимикробного агента электромагнитного излучения сверхвысокой частоты, а также сенсибилизатора и высокой температуры, рекомендовано обеззараживать отходы из пластмасс (шприцы, трубки, катетеры, зонды, гемодиализаторы, мешки, виниловые перчатки и пр.)., из латекса, резины, бумаги, картона, дерева, тканых (бинты, салфетки, повязки) и нетканых (халаты, простыни, повязки) материалов, стекла (пробирки, флаконы), металлов (иглы, мелкие инструменты, электроды). Органические отходы в таких установках обычно не обеззараживают. При обработке медицинских отходов в установках такого типа достигается гибель на/в них бактерий (включая микобактерии), вирусов, грибов.

Медицинские отходы, собранные в полипропиленовый мешок, помещают в два полипропиленовых бака по 30 л. Острые инструменты загружают в многоразовый твердый контейнер и помещают в мешок в последнюю очередь. В каждый мешок добавляют по 2 л сенсибилизатора, удаляют из него воздух и, не завязывая, прикрывают. На бак наклеивают индикатор, указывающий поглощенную дозу микроволновой энергии. Достигаемая температура – 100 °С. Цикл работы установки: 15 мин выход на режим, 35 мин – обеззараживание, 5 мин – остывание. По завершении обеззараживания баки открывают, мешки завязывают и отходы отправляют на утилизацию.

В ряде установок для обеззараживания и переработки медицинских отходов (утилизаторах) используются воздействие температуры (150 °С), давление и механическая деструкция отходов, в том числе и биологических. В них обеспечивается гибель большинства видов микроорганизмов, в том числе и наиболее устойчивых к воздействию химических и физических факторов спорообразующих микроорганизмов. Обработка отходов в этих установках позволяет сократить их объем на 75% и вес – на 30%. За один цикл длительностью 20 мин в установке обеззараживается 15-25 кг отходов.

Существуют также установки, в которых могут быть обеззаражены все виды отходов при их обработке в режиме: 138 °С, давление 3,8 бар, экспозиция 10 мин. В некоторых установках используются дифференцированно несколько режимов применения в зависимости от вида отходов (твердые или жидкие) и наличия упаковки. Ниже приведены наиболее приемлемые из них для обеззараживания отходов, контаминированных микобактериями:

• 134 °С – 3 мин экспозиция (обеззараживание твердых отходов без упаковок);
• 134 °С – 7 мин экспозиция (обеззараживание твердых отходов в упаковке) и другие.

Для дезинфекции и утилизации медицинских отходов возможно использование установок и другого типа, разрешенных для применения в России в установленном порядке.

Технология обработки шприцев инъекционных одноразового применения изложена в МУ 3.1.2313-08. Для безопасного обращения с иглами инъекционными целесообразно использовать иглосниматели, иглоотсекатели и иглодеструкторы. Принцип работы одного из деструкторов игл – воздействие высокой температуры и механической деструкции. Иглу уничтожают сразу после инъекции, не снимая со шприца, путем помещения в углубление (камеру) прибора на 3 с. Возможно использование твердого контейнера для сбора игл, крышка которого используется как иглосниматель и не позволяет извлечь ее оттуда. Использование таких приспособлений позволяет избежать возможной травмы уколом у медицинского персонала и исключает повторное использование одноразовой иглы. Рекомендуемым методом обезвреживания (уничтожения) отходов противотуберкулезных учреждений является термический метод с использованием пиролизных установок (печей).