Организация оказания медицинской помощи больным туберкулезом

orgmedpomСкачкова Е. И.

Правовая база улучшения качества и доступности противотуберкулезной помощи в настоящий момент обеспечена:

1. Законом Российской Федерации от 18.06.01 №77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»;
2. Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.07.05 №461 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год».
3. Приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 23.05.03 №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
4. Приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации №50 от 13.02.04 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза».

Из определенных в данных документах приоритетов следует, что диспансерные учреждения противотуберкулезной службы России в обслуживании больных туберкулезом должны быть нацелены на достижение конечного результата — сокращение резервуара туберкулезной инфекции в каждом регионе, каждой административной территории. Основным механизмом реализации этого подхода в современных условиях остается достижение прекращения бактериовыделения и деструкции легочной ткани у впервые выявленных больных в течение основного курса терапии, существенным компонентом которого пока остается стационарный этап лечения.

Но это не исключает альтернативных форм обслуживания, которые могут привлекать больных не столько медицинской компонентой, сколько усиленной социальной поддержкой (питание, бытовое и культурное обслуживание и т.д.). Создавая современную модель оказания медицинской помощи больным туберкулезом, необходимо учитывать все принятые российским здравоохранением подходы и принципы, а также учитывать зарубежный опыт. Исходя из вышесказанного нами был разработан алгоритм ведения больного туберкулезом от момента выявления до снятия его с учета или иного исхода туберкулезного процесса.

Предложенный алгоритм, или модель оказания помощи, поможет медицинским работникам противотуберкулезной службы принимать решения по тактике ведения больных во всех возможных ситуациях, правильно выбрать этап лечения, вид медицинской помощи в соответствии с группами диспансерного учета. Данная модель, в отличие от ранее существующих, позволяет еще при установлении диагноза на этапе оценки состояния больного решить вопрос о виде лечения, месте его проведения и выбрать режим, соответствующий предъявляемым требованиям.

В современных условиях, когда определение лекарственной чувствительности не представляет технологических сложностей, решение о выборе режима лечения в зависимости от наличия или отсутствия устойчивости к основным препаратам должно быть принято на самых первых этапах лечения. Модель предусматривает оценку, как промежуточных результатов, так и общей эффективности лечения с коррекцией терапии в зависимости от полученных данных. Сохранена преемственность и непрерывность терапии, направленная на достижение излечения больного.

Модель предусматривает при невозможности консервативного излечения как можно более раннюю консультацию хирургом, и при достижении наиболее благоприятных условий операцию. Также моделью определен алгоритм ведения больного при неэффективности основного курса, предусмотрена как повторная оценка состояния больного, так и решение вопроса о наличии лекарственной устойчивости, как одной из причин неудачи.

Модель строго структурирована в зависимости от любых исходов лечения и позволяет фтизиатру придерживаться существующих схем ведения больного. Модель универсальна и может быть применена при ведении больных туберкулезом любой локализации.

Всю организационную структуру оказания помощи больному туберкулезом мы разделили на несколько этапов:

  • I этап — выявление больного в первичном звене с последующим направлением к доверенному фтизиатру для уточнения диагноза и постановки на учет (с одновременным включением больного в программу социального сопровождения больного);
  • II этап — оценка состояния больного и выбор тактики ведения и лечения больного;
  • III этап — лечение больного;
  • IV — динамическое наблюдение за больным.

Организация оказания помощи больным туберкулезом на I этапе была описана нами раньше. На II этапе доверенный фтизиатр проводит пациенту обязательный минимум обследования с целью определения дальнейшей тактики ведения. В клинический минимум наряду с более глубоким рентгенологический обследованием (томография, КТ и т.д.), включается забор материала на бактериологическое исследование, общий анализ крови, мочи (если он не был сделан в учреждении ПМСП по каким-либо причинам), развернутое биохимическое исследование крови. После получения результатов обследования (не дожидаясь данных посева) доверенный фтизиатр принимает решение о дальнейшей тактике ведения больного, учитывая его приверженность к той или иной форме лечения.

Алгоритм оказания помощи больным туберкулезом

В настоящее время в Российской Федерации происходит процесс интенсификации лечения и уменьшения сроков пребывания больного в условиях круглосуточного стационара — до 2-3 месяцев в период фазы интенсивного лечения. Основной этап для доведения основного курса лечения до 6-8 и более месяцев проходит в поликлинике. И он должен быть контролируемым.

Кроме того, больные туберкулезом с асоциальным поведением не могут длительно лечиться в условиях туберкулезного стационара с круглосуточным пребыванием и нарушают режим, уходят из стационара, прерывая лечение на неопределенный срок, что приводит к развитию множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Модель строго структурирована в зависимости от любых исходов лечения и позволяет фтизиатру придерживаться существующих схем ведения больного. Модель универсальна и может быть применена при ведении больных туберкулезом любой локализации.

Основные правила лечения больных туберкулезом:

  • нельзя лечить больных одним противотуберкулезным препаратом (ПТП); в любой популяции МБТ имеются бактерии с естественной резистентностью; при приеме одного ПТП чувствительные МБТ погибают, а устойчивые размножаются; монотерапия вызывает устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам;
  • одной из первоочередных задач лечения туберкулеза, наряду с излечением больного, должна стать профилактика развития множественной лекарственной устойчивости МБТ; для этого необходима стандартизация схемы лечения;
  • режимы лекарственной терапии должны учитывать комбинацию препаратов, их суточные дозы, способ, время и кратность введения, сроки лечения;
  • комбинации препаратов составляются с учетом особенностей фармакокинетики и взаимодействия ПТП;
  • схемы лечения больных туберкулезом зависят от распространенности процесса, наличия или отсутствия бактериовыделения и деструкции, лекарственной устойчивости МБТ к ПТП, сопутствующих туберкулезу заболеваний;
  • исходя из характера включаемых ПТП в лечение больных и частоты применения этого лечения режимы химиотерапии (XT) туберкулеза делятся на основные (стандартные) и альтернативные.

К основным режимам относятся назначаемые в типичных случаях и включающие основные ПТП. Стандартные режимы лечения (6 или 8 месяцев) преодолевают риск неудачного лечения из-за первичной лекарственной устойчивости у впервые выявленных больных. У большинства ранее леченных больных (более 1 месяца) использование стандартных режимов для повторного лечения (8 месяцев) сокращает риск неудачного лечения из-за приобретенной лекарственной устойчивости.

Альтернативные режимы применяются в тех случаях, когда основной режим оказался неэффективным, либо есть серьезные основания сомневаться в его эффективности еще до начала лечения (например, имеются сведения о плохой переносимости того или иного препарата в прошлом, либо о наличии устойчивости к ним МБТ).

Фаза интенсивного лечения: первый этап — два-три месяца под непосредственным контролем медицинских работников с использованием не менее четырех ПТП. Фаза продолжения лечения — четыре-шесть месяцев с использованием двух-трех препаратов в зависимости от распространенности заболевания. Весь курс лечения — не менее 6 месяцев, при повторном лечении — 8 месяцев или применяются альтернативные курсы XV.

При наличии МЛУ фаза интенсивной терапии длительностью не менее шести месяцев состоит минимум из пяти ПТП, к которым сохранена чувствительность МБТ. На фазе продолжения лечения назначается минимум три ПТП не менее чем 12 месяцев. Лечение больного туберкулезом с МЛУ с использованием слабых режимов лечения препаратами второй линии должно продолжаться не менее 18 месяцев после прекращения бактериовыделения (для профилактики рецидива).

В первую очередь необходимо предписывать ПТП, которые больной раньше не принимал. Бактерии почти наверняка будут чувствительны к ним. Если есть вероятность, что бактерии все еще чувствительны к «стандартному» ПТП, несмотря на то, что он уже применялся, его можно включить в схему лечения, но на него нельзя полагаться целиком, чтобы избежать развития дальнейшей устойчивости. Когда будет получен результат исследований на устойчивость и окажется, что МБТ чувствительны к основному ПТП, можно будет отменить более слабый ПТП второй линии, который вызывает побочные эффекты, одновременно сохранив эффективный режим лечения, предотвращающий развитие дальнейшей устойчивости.

Для лечения больных полирезистентным туберкулезом требуются резервные препараты второй-третьей линии. Они намного более дорогостоящие, менее эффективные и имеют много побочных эффектов. Резервные препараты должны быть доступны только для специализированных противотуберкулезных организаций и служб, имеющих бактериологические лаборатории, определяющие лекарственную устойчивость МБТ к основным и резервным ПТП. Специализированные учреждения должны иметь гарантированные регулярные поставки дорогих резервных препаратов с тем, чтобы обеспечить успешное завершение лечения, начатого для каждого больного.

Подозрение на МЛУ возникает, когда получен ответ из лаборатории, в котором указана как минимум устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину или когда больного при контролируемом стандартном режиме повторного лечения невозможно вылечить.

При выборе ПТП для лечения полирезистентного туберкулеза необходимо учитывать перекрестную устойчивость. Нецелесообразно назначать два ПТП одной группы или препараты потенциально неэффективные из-за перекрестной устойчивости. При приобретенной устойчивости к рифампицину возможна перекрестная устойчивость к рифабутину. Этионамид вызывает перекрестную устойчивость к протионамиду.

Устойчивость к канамицину вызывает перекрестную устойчивость к амикацину. Штаммы, устойчивые к канамицину — амикацину вызывают также устойчивость к стрептомицину, но штаммы, устойчивые к стрептомицину, могут быть чувствительны к канамицину — амикацину. Штаммы, устойчивые к стрептомицину, канамицину, амикацину чувствительны к капреомицину. Офлоксацин вызывает полную перекрестную устойчивость ко всем фторхинолонам.

ПТП делятся на три группы в зависимости от действия и перекрестной устойчивости: препараты бактерицидного действия в кислой рН среде (аминогликозиды — стрептомицин, канамицин, амикацин и капреомицин; тиоамиды — этионамид и протионамид; и пиразинамид), препараты со слабым бактерицидным действием (фторхинолоны), препараты с бактериостатическим действием при обычной дозировке (этамбутол, циклосерин).

Помимо приемлемых суточных доз необходимо учитывать переносимость ПТП больными, толерантность, их потенциальную токсичность.

При любом выбранном режиме, особенно если используются слабые ПТП, лечение должно проводиться ежедневно и под непосредственным контролем. Необходимо проводить контроль бактериологических результатов (мазок и посев) ежемесячно со второго по шестой месяцы лечения и затем ежеквартально до конца лечения. Важным в выборе ПТП второй-третьей линии является их стоимость.

Показанием к операции является бактериальная устойчивость ко всем ПТП, за исключением 2-3 относительно слабых, при обширной локализованной каверне и незначительных других проявлениях туберкулеза. Если проводится лечение только с помощью слабого режима, то самое благоприятное время для операции — после двух месяцев лечения. После операции продолжается тот же режим XV минимум 18 месяцев.

2008 г.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее