Организация профилактического лечения туберкулеза детей и подростков из групп риска
М.И. Перельман
Профилактическое лечение детям и подросткам, впервые инфицированным микобактериями туберкулёза («вираж», ранний период латентной туберкулёзной инфекции), а также детям из групп повышенного риска назначает фтизиопедиатр.
Факторы риска, способствующие развитию туберкулёзного процесса у детей и подростков: эпидемиологические, медико-биологические, возрастно-половые и социальные.
Эпидемиологические (специфические) факторы риска:
- контакт с больными туберкулёзом людьми (семейный или случайный контакт);
- контакт с больными туберкулёзом животными.
Медико-биологические (специфические) факторы риска:
- неэффективная вакцинация БЦЖ (эффективность вакцинации БЦЖ оценивают по размеру поствакцинального знака: при размере вакцинального рубчика менее 4 мм или его отсутствии иммунная защищённость расценивается как недостаточная);
- гиперергическая чувствительность к туберкулину (по данным пробы Манту с 2 ТЕ).
Медико-биологические (неспецифические) факторы риска:
- сопутствующие хронические заболевания (инфекции мочевыводящих путей, хронические бронхиты, бронхиальная астма, аллергические дерматиты, хронические гепатиты, сахарный диабет, анемии, психоневрологическая патология);
- частые ОРВИ в анамнезе (группа «часто болеющих детей»).
Возрастно-половые (неспецифические) факторы риска:
- возраст до 3 лет;
- препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет);
- женский пол (в подростковом возрасте чаще болеют девочки).
Социальные (неспецифические) факторы риска:
- алкоголизм, наркомания у родителей;
- пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица;
- проживание в детских приютах, детских домах, социальных центрах, лишение родителей родительских прав, беспризорность;
- многодетность, неполная семья;
- проживание в среде мигрантов.
Показания для направления к фтизиатру:
- ранний период первичного туберкулёзного инфицирования («вираж»), независимо от уровня реакции Манту с 2 ТЕ и от наличия факторов риска;
- гиперергические реакции Манту с 2 ТЕ, независимо от наличия факторов риска;
- увеличение размеров папулы реакции Манту с 2 ТЕ на 6 мм и более, независимо от уровня реакции Манту с 2 ТЕ и от наличия факторов риска;
- постепенное нарастание чувствительности к туберкулину в течение нескольких лет со средней интенсивностью и выраженностью реакции Манту с 2 ТЕ, независимо от наличия факторов риска;
- постоянная чувствительность к туберкулину средней интенсивности и выраженности реакции Манту с 2 ТЕ, при наличии двух и более факторов риска;
- выраженная реакция на туберкулин (папула 15 мм и более) у детей и подростков из социальных групп риска.
Сведения, необходимые для направления детей и подростков к фтизиатру:
- даты вакцинации и ревакцинации БЦЖ;
- данные ежегодных реакций Манту с 2 ТЕ с момента рождения;
- данные о наличии и длительности контакта с больными туберкулёзом;
- результаты флюорографического обследования близких родственников ребёнка;
- данные о перенесённых острых, хронических, аллергических заболеваниях:
- данные предыдущих обследований фтизиатра;
- результаты клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи);
- заключение специалистов (при наличии сопутствующих заболеваний);
- социальный анамнез ребёнка или подростка (условия проживания, материальное обеспечение, миграционный анамнез).
Профилактическое лечение фтизиатр назначает дифференцированно. При наличии специфических факторов риска (отсутствие вакцинации БЦЖ, контакт с больным туберкулёзом) лечение проводят в условиях стационара или санатория, в остальных случаях объём и место проведения профилактического лечения определяют индивидуально.
После дополнительного обследования у фтизиатра и исключения локального процесса ребёнку назначают химиопрофилактику или превентивное лечение.
Специфическую профилактику туберкулёза химиопрепаратами проводят двум категориям детей и подростков.
Первичная профилактика туберкулёза — у неинфицированных детей и подростков, имеющих контакт с больными туберкулёзом (IVгруппа диспансерного учета у фтизиатра).
Вторичная профилактика туберкулёза – у инфицированных детей и подростков, проводят после положительных результатов скрининговой туберкулинодиагностики (VI группа диспансерного учета у фтизиатра).
Группы, в которых необходимо назначать химиопрофилактику:
1. Инфицированные дети и подростки:
- в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции («вираж туберкулиновых проб») без локальных изменений;
- в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции («вираж туберкулиновых проб») с гиперергической реакцией на туберкулин;
- с нарастанием чувствительности к туберкулину:
- с гиперергической чувствительностью к туберкулину;
- с постоянной чувствительностью к туберкулину в сочетании с факторами риска.
2. Дети и подростки, контактирующие с больными туберкулёзом.
Профилактическое лечение детей из групп риска по туберкулёзу должно быть индивидуальным, с учётом эпидемиологических и социальных факторов риска.
Химиопрофилактику одним противотуберкулёзным препаратом (изониазид, фтивазид или метазид) в амбулаторных условиях можно проводить только детям из IV, VI A, VI B групп при отсутствии дополнительных (специфических или неспецифических) факторов риска.
Контакт с больными туберкулёзом и наличие других факторов риска — угрожающие показатели, способствующие развитию туберкулёза. Превентивную терапию таким детям проводят двумя противотуберкулёзными препаратами в детских специализированных учреждениях. При наличии у пациентов аллергических заболеваний профилактическое лечение проводят на фоне десенсибилизирующей терапии.
Химиопрофилактику детям проводят в течение З мес, превентивное лечение проводят индивидуально, в зависимости от факторов риска в течение 3-6 мес.
Эффективность химиопрофилактики (превентивного лечения) определяют с помощью клинико-лабораторных показателей и результатов туберкулиновых проб. Снижение чувствительности к туберкулину, удовлетворительные клинико-лабораторные показатели и отсутствие заболевания свидетельствуют об эффективности проводимых профилактических мероприятий. Нарастание чувствительности к туберкулину или отрицательная динамика клинико-лабораторных показателей требуют дополнительного обследования ребёнка.
Методика проведения химиопрофилактики:
Лечение проводят после проведённого комплексного обследования у фтизиатра.
Профилактическое лечение впервые инфицированных туберкулёзом лиц (VI A группа диспансерного учета), не имеющих факторов риска, с неизменёнными клинико-лабораторными и иммунологическими показателями, проводят одним препаратом из группы гидразидов никотиновой кислоты и аналогов (изониазид или метазид в дозе 10 мг/кг, фтивазид в дозе 20 мг/кг, один раз в день, утром, в сочетании с пиридоксином) в течение 6 мес. Лечение проводят амбулаторно или в санатории.
Для превентивного лечения применяют два антибактериальных препарата. Изониазид в дозе 10 мг/кг, один раз в день, утром в сочетании с пиридоксином и этамбутолом 20 мг/кг или пиразинамидом 25 мг/кг, один раз в день, назначают детям при наличии факторов риска, с изменёнными клинико-лабораторными и иммунологическими показателями реактивности организма. Чувствительность к туберкулину в реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л выраженная, гиперергическая, порог чувствительности — на 6-е разведение и более, положительные реакции — на 3 разведения и более градуированной реакции Пирке. Лечение проводят в течение 6 мес — в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности в интермиттирующем режиме, в стационаре или в санатории.
Нарастание чувствительности к туберкулину (VI B группа диспансерного учета) у ранее инфицированных туберкулёзом пациентов после проведения обследования (0 группа диспансерного учета) и санации очагов неспецифической инфекции при отсутствии факторов риска заболевания требует назначения профилактического лечения одним противотуберкулёзным препаратом в течение 6 мес в интермиттирующем режиме амбулаторно или в санатории. При наличии факторов риска, изменений в клинико-лабораторных и иммунологических показателях реактивности организма проводят превентивное лечение двумя антибактериальными препаратами (возможен интермиттирующий приём). Чувствительность к туберкулину в реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л выраженная, гиперергическая, порог чувствительности — на 6-е разведение и более, положительные реакции — на 3 разведения и более градуированной реакции Пирке. Лечение проводят в течение 6 мес — в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности, амбулаторно или в санатории.
Гиперергическая чувствительность к туберкулину (VI B группа диспансерного учета) при отсутствии факторов риска и изменений клинико-лабораторных и иммунологических показателей требует назначения профилактического лечения одним противотуберкулёзным препаратом в течение 3 мес. амбулаторно или в условиях санатория, в сочетании с антигистаминными препаратами. При снижении чувствительности к туберкулину до нормы (за исключением первичного инфицирования) лечение можно прекратить. При сохранении гиперергической чувствительности к туберкулину лечение продолжают в течение 6 мес двумя противотуберкулёзными препаратами, необходимо проведение рентгено-томографического обследования органов грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости, анализа мочи на БК.
При наличии факторов риска, изменений клинико-лабораторных и иммунологических показателей реактивности организма и гиперергической чувствительности с порогом чувствительности к туберкулину на 6-е разведение и более, при положительных реакциях на 3 разведения и более градуированной реакции Пирке проводят превентивное лечение в течение 6 мес — в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности, в стационаре или в санатории.
Дети и подростки в очагах туберкулёза (IV группа диспансерного учета), неинфицированные туберкулёзом и инфицированные в течение года и более без дополнительных медико-социальных факторов риска, получают трёхмесячный курс лечения одним противотуберкулёзным препаратом. По окончании курса лечения при сохранении отрицательной реакции на туберкулин (2 ТЕ ППД-Л) лица, не инфицированные туберкулёзом, поступают под наблюдение фтизиатра диспансера.
При выявлении «виража» туберкулиновых проб или гиперергической чувствительности к туберкулину лечение должно быть продолжено до 6 мес двумя противотуберкулёзными препаратами (с учётом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза) с проведением рентгено-томографического обследования органов грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости, анализа мочи на микобактерии туберкулёза.
Дети, инфицированные туберкулёзом, с низкой чувствительностью к туберкулину после трёхмесячного курса лечения поступают под наблюдение фтизиатра. При нарастании чувствительности к туберкулину в процессе наблюдения назначают повторный курс лечения двумя противотуберкулёзными препаратами в течение 3 мес.
Дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин или с «виражом» туберкулиновых проб или с нарастанием чувствительности к туберкулину более 6 мм. находящиеся в контакте с больным туберкулёзом, выделяющим микобактерии, получают контролируемую превентивную терапию двумя противотуберкулёзными препаратами с учётом лекарственной чувствительности микобактерий. При наличии дополнительных медико-социальных факторов риска лечение проводят в санаторных условиях или в стационаре.
2007