Организация противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным гражданам на территории Российской Федерации
Скачкова Е. И.
Одновременно с изменением эпидемиологических показателей по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации изменяется динамика оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных. В течение первых 10 лет после начала регистрации ВИЧ-инфекции в России среди оппортунистических заболеваний преобладали саркома Капоши (32,0-37,6%), цитомегаловирусная инфекция (24,0-31,0%), туберкулез (8,0-19,0%) и генерализованные бактериальные инфекции (20,0-6,8%).
В последующие годы отмечено неуклонное увеличение числа летальных исходов, связанных с туберкулезом (29,0-43,8%). Данная тенденция сохраняется и до сих пор. Туберкулез вышел на первое место среди причин смерти у ВИЧ-инфицированных больных.
Распространение ВИЧ-инфекции внесло радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза в мире. ВИЧ-инфекция — это самый серьезный фактор риска развития туберкулеза у лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ), особенно в нашей стране с практически сплошь инфицированным МБТ населением.
Риск заболеть активным туберкулезом для человека с двумя инфекциями составляет 5-10% в год, тогда как у остальных контингентов населения подобная вероятность не превышает 10% на протяжении всей жизни. По прогнозам, если ВИЧ-инфекцией поразит 10-13% взрослого населения, то число случаев туберкулеза в стране увеличится в 2-3 раза.
Эпидемия ВИЧ считается ведущей причиной возрождения туберкулеза в индустриально развитых странах. Эпидемиологические прогнозы в связи с ростом эпидемии СПИДа весьма неблагоприятны. Туберкулез, развивающийся у зараженных ВИЧ-инфекцией, часто связан с реактивацией ранее существовавшей у них латентной туберкулезной инфекции. Но большое значение имеет и реинфекция.
ВИЧ-инфекция не только провоцирует развитие туберкулеза, но и оказывает резко выраженное отрицательное влияние на его симптоматику и течение. Клинико-рентгенологические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и у больных СПИДом в значительной степени зависят от степени угнетения иммунитета.
Примерно в половине случаев туберкулез опережает другие проявления СПИДа в среднем на 2 года. Выраженное снижение питания, уменьшение объема внутри- и внеклеточной жидкости, отражающие наклонность к гиперметаболизму, рассматриваются как характерная особенность больных сочетанной инфекцией.
С целью изучения эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди ВИЧ-инфицированных, определения порядка учета больных данной патологией, а также организации системы мер противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным, в Российской Федерации в каждом субъекте утвержден ответственный специалист фтизиатр по проблеме туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.
Учреждения здравоохранения, а также учреждения ГУФСИН России заполняют «Карты персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (учетная форма «263/у-ТВ — далее «Карта») на всех больных с вновь выявленной сочетанной патологией, рецидивом туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции и умерших от сочетанного заболевания, начиная с 01 января 2004 года. «Карты» направляются ответственному специалисту фтизиатру по проблеме туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.
Ответственный специалист фтизиатр по проблеме туберкулеза у ВИЧ-инфицированных заполняет «Карты» на умерших от сочетанной инфекции на основании протоколов патологоанатомических исследований, полученных от патологоанатомов, или сообщений лечебно-диагностических учреждений о случаях смерти. Ежемесячно дубликат «Карт» направляется в Центр противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным Минздравсоцразвития Российской Федерации.
План мероприятий по предупреждению и профилактике туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных лиц должен включать в себя 10 разделов:
- подготовка кадров;
- гигиеническое воспитание населения по вопросам профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
- мероприятия по предупреждению заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных;
- мероприятия по раннему выявлению тубинфицирования и заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных;
- мероприятия по предупреждению прогрессирования или осложнений туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
- организация мониторинга за туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией;
- организация лабораторного обследования ВИЧ-инфицированных, страдающих туберкулезом;
- организация стационарной помощи ВИЧ-инфицированным, страдающим туберкулезом или имеющим подозрение на туберкулез;
- лекарственное обеспечение ВИЧ-инфицированных, страдающих туберкулезом и имеющих подозрение на этом заболевание;
- координация противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным на региональном уровне.
Подготовка кадров включает:
- участие в обучающих семинарах для координаторов по сочетанию туберкулеза и ВИЧ-инфекции в субъектах Российской Федерации по вопросам организации противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным, проводимые Центром противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным Минздравсоцразвития России;
- проведение конференций по управленческим округам по внедрению нормативных актов по оказанию противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным гражданам;
- проведение обучающих семинаров для врачей-инфекционистов по вопросам туберкулеза на кафедрах фтизиатрии и фтизиопульмонологии;
- проведение обучающих семинаров для врачей-фтизиатров по вопросам ВИЧ-инфекции на кафедрах профилактической педиатрии и инфекционных болезней;
- проведение обучающего семинара по вопросам туберкулинодиагностики и вакцинации от туберкулеза детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, а также ВИЧ-инфицированных детей и подростков;
- включение вопросов оказания противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным в программы обучения среднего медперсонала.
- При подготовке кадров необходимо освещать особенности работы с ВИЧ-инфицированными, страдающими туберкулезом или имеющими подозрение на это заболевание.
В программу обучающего семинара для врачей-фтизиатров по вопросам ВИЧ-инфекции необходимо включить следующие разделы:
- профилактика и раннее выявление тубинфицирования и туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
- методы и содержание гигиенического воспитания населения по вопросам профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
- особенности диагностики, клиники и течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
- обследование больных туберкулезом на ВИЧ-инфекцию;
- проведение послетестового консультирования;
- разъяснение путей передачи ВИЧ-инфекции;
- проведение эпидемиологического расследования;
- особенности диспансерного наблюдения, лабораторного контроля и лечения ВИЧ-инфицированных, в том числе, страдающих туберкулезом;
- организация мониторинга за туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, заполнение и ведение документации (учетно-отчетные формы, амбулаторные карты, истории болезни и др.);
- соблюдение при работе с больными ВИЧ-инфекцией правовых норм в соответствии с действующим законодательством;
- соблюдение инфекционной безопасности при работе с пациентами, болеющими одновременно ВИЧ-инфекцией и туберкулезом;
- предупреждение профессионального заражения медперсонала ВИЧ-инфекцией;
- освещение правовых аспектов при профессиональном заражении согласно действующим нормативным документам.
В программу обучающего семинара для врачей-инфекционистов необходимо включить следующие разделы:
- работа с группами риска по туберкулезу;
- вакцинопрофилактика туберкулеза;
- химиопрофилактика, превентивное и пробное лечение туберкулеза;
- раннее выявление тубинфицирования и туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
- методы и содержание гигиенического воспитания населения по вопросам профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
- консультирование ВИЧ-инфицированных, их родственников и близких по вопросам туберкулеза;
- пути передачи туберкулезной инфекции;
- особенности диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными на территории с высокой распространенностью туберкулеза;
- особенности диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
- особенности патогенеза, клиники и течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
- вопросы лечения и диспансерного наблюдения за больными туберкулезом;
- проведение противоэпидемических мероприятий в очаге туберкулезной инфекции;
- особенности мониторинга за туберкулезом, сочетанного ВИЧ-инфекцией.
В программу курсов усовершенствования для средних медицинских работников противотуберкулезной и инфекционной служб следует включить следующие разделы:
- гигиеническое воспитание населения по вопросам профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
- пути передачи ВИЧ-инфекции и туберкулеза;
- профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
- особенности диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом;
- особенности диспансерного наблюдения, лабораторного контроля и лечения, включая паллиативного, ВИЧ-инфицированных, страдающих туберкулезом;
- организация мониторинга за туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, ведение документации;
- соблюдение при работе с ВИЧ-инфицированными правовых норм в соответствии с действующим законодательством;
- соблюдение инфекционной безопасности при работе с больными туберкулезом и ВИЧ-инфекции;
- профилактика профессионального заражения медперсонала туберкулезом и ВИЧ-инфекцией;
- освещение правовых аспектов при профессиональном заражении согласно действующим нормативным документам.
При обучении волонтеров, в том числе из общественных организаций, работающих по проблеме ВИЧ-инфекции, необходимо освещать вопросы профилактики туберкулеза и его раннего выявления, принципы лечения и диспансерного наблюдения за больными туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Кроме того, следует обращать их внимание на проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции, где проживают или бывают ВИЧ-инфицированные.
Нельзя привлекать к работе по обучению мерам профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, их родственников и близких лиц, самих ВИЧ-инфицированных, так как они не могут работать в очагах опасной для них туберкулезной инфекции.
Гигиеническое воспитание населения по вопросам профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.
Индивидуальное гигиеническое воспитание по проблеме туберкулеза у ВИЧ-инфицированных должно охватывать как самих ВИЧ-инфицированных, так и их родственников, близких и других лиц, которые смогут повлиять на поведение социально дезадаптированных ВИЧ-инфицированных с целью привлечения этих пациентов к обследованию на туберкулез.
Необходимо обращать внимание ВИЧ-инфицированных, их родственников и близких на возможные пути передачи туберкулезной инфекции, основные клинические проявления туберкулеза, уходе за больным туберкулезом, значимость профилактики и превентивного лечения туберкулеза.
Следует широко использовать для освещения вопросов туберкулеза индивидуальное консультирование ВИЧ-инфицированных в кабинетах инфекционных заболеваний, центрах СПИД, противотуберкулезных диспансерах (кабинетах), наркологических диспансерах (стационарах, кабинетах) и т.д. Больным туберкулезом необходимо рекомендовать обследование на ВИЧ-инфекцию, как лицам из группы высокого риска, подлежащим обследованию на ВИЧ.
Гигиеническое воспитание населения по вопросам туберкулеза у ВИЧ-инфицированных следует проводить с помощью средств массовой информации, санитарных бюллетеней, кратких памяток. Наибольшее внимание граждан привлекают короткие видеофильмы, вставки в рекламу на телевидении. В бюллетенях, памятках, статьях в газетах, радиопередачах информацию о туберкулезе у ВИЧ-инфицированных следует излагать в доступной и интересной форме.
Мероприятия по предупреждению заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных.
Противоэпидемические мероприятиями в очагах туберкулезной инфекции в соответствии с приказом от 21 марта 2003 года № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» проводятся там, где проживают или бывают ВИЧ-инфицированные (территориальный очаг туберкулеза, противотуберкулезный и инфекционный стационары, центры СПИД, кабинеты инфекционных заболеваний, пункты обмена шприцев и др.).
При организации противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным необходимо соблюдение принципов не пересечения потока больных ВИЧ-инфекции с опасными в эпидотношении потоками больных туберкулезом (кабинеты инфекционных заболеваний, центров СПИД, кабинеты скрининг и референс диагностики туберкулеза, стационарные отделения для диагностики и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, противотуберкулезные диспансеры и др.).
2008 г.