Организация системы выявления туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи
Скачкова Е. И.
Значительную роль в распространении туберкулеза имеет контакт с больным туберкулезом и его продолжительность. Риск инфицирования значительно возрастает при тесном семейном или бытовом контакте с больным, выделяющим в окружающую среду микобактерии туберкулеза при кашле, чихании или разговоре.
Большое значение приобретает фактор времени, особенно если человек проводит в тесном контакте с больным туберкулезом более 8 часов. Чем меньше часов человек проводит с больным и чем скудное у последнего бактериовыделение, тем ниже риск инфицирования.
Риск инфицирования при контакте с больным туберкулезом
У лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза, риск развития активного туберкулезного процесса составляет 10%. При этом половина из них заболеет в течении первых 2-х лет, а другая половина в течение последующей жизни. Следовательно, чем раньше будет выявлен больной туберкулезом, особенно с наличием бактериовыделения, тем меньший процент населения он успеет инфицировать.
Основные причины поздней диагностики туберкулеза легких в медицинских учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ОЛС):
- недоучет анамнестических данных, связанных с недостаточной настороженностью врачей по туберкулезу;
- неправильная оценка клинических проявлений туберкулеза;
- неправильная трактовка рентгенологических изменений в легких;
- отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза;
- отсутствие контрольного рентгенологического исследования перед выпиской из общего стационара или перед выпиской на работу в общей поликлинике;
- обзорная бронхоскопия без взятия биопсийного материала.
Последствия поздней диагностики туберкулеза:
- Эпидемиологическая опасность;
- Прогрессирующее и остропрогрессирующее течение заболевания;
- Низкая эффективность лечения;
- Высокая вероятность развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза;
- Высокая вероятность развития летальных исходов;
- Излечение с массивными остаточными изменениями;
- Высокий риск развития рецидива заболевания;
- Переход в хронические формы;
- Высокая инвалидизация больных туберкулезом.
Выявление любой патологии, в том числе и туберкулеза, является функциональной обязанностью медицинских работников первичной медико-санитарной помощи. Дефекты в их работе отражаются в дальнейшем на показателях-индикаторах эффективности лечения и смертности от туберкулеза.
Организация работы регистратуры поликлиники, направленная на выявление больных туберкулезом
Цель работы регистратуры: распределение потоков пациентов, информации и документов в поликлинике, которое обеспечивает своевременное выявление и регистрацию больных туберкулезом среди обратившегося в поликлинику населения.
Задачи:
- Оценить, имеются ли у посетителя поликлиники явные признаки туберкулеза (кашель, кровохаркание, боли в грудной клетке);
- Направить пациента к медработнику или во флюорографический кабинет в соответствие с установленными алгоритмами;
- Обязательно обеспечить контакт посетителя поликлиники с медработником, если это его посещение — первое в этом году: «не дать уйти ни с чем».
Алгоритмы действий на этапе регистратуры: регистратор — это первый сотрудник поликлиники, к которому обращается со своей проблемой пришедший в поликлинику посетитель. Обязанность регистратора — определить такой маршрут посетителя, который, с одной стороны, будет в наибольшей степени способствовать решению проблем посетителя, а с другой — способствовать выявлению больных туберкулезом и снижать риск передачи инфекции окружающим лицам. Общим в этих ситуациях является то, что регистратор оценивает любого обратившегося к нему посетителя по наличию у него жалоб и внешних признаков туберкулеза.
Если посетитель миновал регистратуру и обращается к медицинскому персоналу других структурных подразделений поликлиники с вопросами, находящимися в компетенции регистратора, то такого посетителя персонал направляет в регистратуру.
Если посетитель кашляет, находясь в очереди в регистратуру или обращаясь к регистратору, то регистратор выдает ему салфетку и рекомендует при кашле прикрывать рот этой салфеткой. Осуществив в картотеке поиск амбулаторной карты, регистратор просматривает ее на предмет наличия отметки о дате последнего флюорографическом обследования.
В соответствии с Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.1295-03 “Профилактика туберкулеза”, регламентирующими периодичность прохождения профилактических флюорографических осмотров населением не реже 1 раза в 2 года, регистратор определяет необходимость очередного флюорографического обследования. В случае отсутствия отметки о флюорографическом обследовании за период более 2-х лет, он направляет пациента во флюорографический кабинет, одновременно выдавая талон на врачебное посещение.
При отказе пациента пройти флюорографическое обследование регистратор делает соответствующую запись в амбулаторной карте, подтвержденную подписью пациента и регистратора. Эта процедура, хотя и удлиняет время обслуживания отдельного лица, обратившегося за медицинской помощью, оказывает дисциплинирующее действие на “отказника” и подтверждает выполнение регистратором раздела работы по привлечению населения к прохождению профилактического флюорографического обследования.
Алгоритм работы регистратора поликлиники по организации маршрута посетителя для выявления туберкулеза. Если в амбулаторной карте имеется отметка об очередном флюорографическом обследовании, но у пациента имеются симптомы кашля, ему выдаются — талон на прием к врачу и направление в кабинет доврачебного приема, где средний медицинский работник определяет наличие или отсутствие других признаков туберкулеза.
В случае выявления дополнительных признаков — кашля продолжительностью более 2-х недель, потери веса, слабости, наличие потливости по ночам и кровохарканья работник кабинета доврачебного приема решает вопрос о консультации пациента у фтизиатра противотуберкулезного диспансера, фтизиатра поликлиники, врача-инфекциониста, участкового терапевта или врача общей практики, к которым пациент может попасть немедленно.
При отсутствии подозрительных симптомов работник кабинета доврачебного приема ставит отметку о посещении кабинета и направляет пациента на прием к врачу, к которому был выдан талон в регистратуре. Важным моментом в деятельности регистратора является выявление посетителей (больных или здоровых) с кашлем и направления их на флюорографическое обследование или в кабинет доврачебного приема.
Выявление больных активным туберкулезом на приеме у врача первичной медико-санитарной помощи
Настороженность врача первичной медико-санитарной помощи в отношении туберкулеза и клинические знания составляют основу эффективной деятельности учреждений первичной медико-санитарной помощи на данном этапе. Согласно Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1295-03 “Профилактика туберкулеза” выявление больных туберкулезом осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических учреждений и оздоровительных организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью. При обращении в поликлиническое учреждение пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом, им назначают проведение обязательного диагностического минимума (ОДМ).
Цель данного этапа — распознавание признаков туберкулеза и своевременное выявление больных с активным туберкулезом, обратившихся к врачу первичной медико-санитарной помощи с жалобами, подозрительными на туберкулез. Использование, имеющейся в распоряжении лечебного учреждения лабораторно-инструментальной базы, для подтверждения или снятия предполагаемого диагноза туберкулеза путем проведения определенного набора клинических, бактериологических и других необходимых инструментальных исследований. Объектом обследования на описываемом этапе являются лица, обратившиеся в лечебно-профилактическое учреждение с симптомами, подозрительными на наличие туберкулеза.
Задачи этапа приема врача первичной медико-санитарной помощи :
- Сбор информации о пациенте (опрос, клинический осмотр со сбором жалоб и эпиданамнеза);
- Проведение дифференциальной диагностики, доступной в амбулаторно-поликлиническом учреждении, для подтверждения или снятия предполагаемого диагноза туберкулеза;
- Определение перечня необходимых и достаточных в каждом конкретном случае лабораторно-инструментальных исследований для подтверждения или снятия предполагаемого диагноза;
- Организация забора биологического материала у пациента (3-кратное исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза);
- Проведение назначенных исследований в установленные сроки с предоставлением врачу, направившему больного на обследование, результатов этих исследований;
- Повышение квалификации персонала учреждений первичной медико-санитарной помощи в отношении забора биологического материала (мокроты), персонала лаборатории — проведения микроскопического и культурального исследования мокроты на наличие микобактерий туберкулеза;
- Выявление пациентов с факторами риска в отношении туберкулеза, проведение с ними профилактических бесед;
В случае подозрения на туберкулез назначаются целенаправленные исследования согласно представленной ниже схемы:
- Анамнез;
- Осмотр;
- Общий анализ крови, мокроты и мочи;
- 3-х кратное бактериоскопическое исследование материала на микобактерии туберкулеза по Циль-Нильсену или с помощью люминесцентного микроскопа (мокрота, моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот);
- Лучевая диагностика (рентгенография органов грудной клетки и пораженного органа, при необходимости томография, КТ, МРТ);
- Туберкулинодиагностика у детей с использованием пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
2008 г