Основные методы патогенетической терапии туберкулеза
И.С. Гельберг, С.Б. Вольф
60-летняя эпоха антибактериальной терапии при туберкулезе показала, что её возможности для клинического излечения больных туберкулезом, в определенной степени, ограничены и несколько снизились в современный период. Принципиальным является положение о ведущей роли состояния макроорганизма в возникновении и развитии туберкулезного процесса, от него же в значительной мере зависит и эффективность лечения. Поэтому возрастает значение средств и методов патогенетического воздействия.
Основной целью применения патогенетических средств является повышение сопротивляемости организма к туберкулезной инфекции, стимуляция процессов рассасывания и регенерации, ликвидация нарушений обмена веществ, вызванных туберкулезным процессом, а также побочным действием химиопрепаратов.
Режим больного, аэротерапия, рациональное питание – важные факторы патогенетического воздействия. Максимальный доступ свежего воздуха в палаты, круглосуточное пребывание на веранде в теплое время года (аэротерапия), купание в море, реке, озере (талассотерапия), закаливающие процедуры с успехом используются в санаторных условиях. В то же время, действие прямых солнечных лучей, особенно ультрафиолетовой части их спектра, не рекомендуется, т.к. возможно обострение процесса. Немаловажное значение имеет лечебная физкультура, которая применяется как общеоздоровительное мероприятие, так и по специальным показаниям и методикам, например, при плевритах, в послеоперационном периоде и т.п.
У больных активным туберкулезом в результате специфической интоксикации наблюдается повышение основного обмена и преобладание катаболических процессов над анаболическими, аппетит часто понижен или даже отсутствует, подавляется желудочная секреция. Это следует учитывать при разработке рациона питания. Назначается стол № 11.
Рекомендуется повышенное количество белка, лучше в виде хорошо усваиваемых животных белков мяса, рыбы и молочных продуктов, лучше кисломолочных. Желательно приготовление качественных вкусных блюд, чтобы стимулировать аппетит. Количество жиров также должно быть несколько повышенным, но не превышать 100-120 гр. Иногда в народной медицине рекомендуют «заливать» туберкулезного больного жирами, причем трудно усваиваемыми. Этого делать не следует. Не доказано какое-либо преимущество барсучьего или собачьего жира. Рацион должен содержать повышенное количество витаминов, быть разнообразным.
Санаторное лечение сохраняет свое значение как один из этапов в комплексной терапии больных туберкулезом. В санатории с его более свободным режимом, воздействием климатических факторов (в Беларуси это обычно зона хвойных лесов), качественным питанием, возможностью контроля за приемом антибактериальных препаратов, врачебным наблюдением – создаются условия для более полного заживления туберкулезного процесса, медицинской реабилитации. По существу санаторий в настоящее время следует рассматривать как реабилитационный центр, использующий в лечении помимо климатических факторов лечебную физкультуру, физиотерапию, массаж и т.п.
В санатории направляются пациенты по окончании стационарного лечения, если есть необходимость в восстановлении нарушенный функций, при наличии отягощающих факторов, например сахарного диабета и др., после хирургических вмешательств. В санатории целесообразно проводить курсы противорецидивного лечения, химиопрофилактики пациентам с большими остаточными изменениями после клинического излечения (III А группа диспансерного учета). Лечение больных туберкулезом детей и подростков целесообразно длительно проводить преимущественно в санаторных условиях, сочетая его с учебой в школе.
В лечении больных туберкулезом издавна с успехом применялся кумыс. Он представляет собой продукт брожения молока кобылиц с использованием кумысной закваски, состоящей из кумысных бактерий Torulamis и Вac. orenburgi (оренбуржи). С помощью этой закваски возможно получение кумыса и из коровьего молока. Кумыс содержит частично расщепленные, легко усваиваемые белки, витамины, микроэлементы, небольшое количество алкоголя, органические кислоты. Он стимулирует желудочную секрецию, способствует улучшению сна и аппетита, в высоких концентрациях in vitro доказан его бактериостатический эффект в отношении МБТ. Назначается в среднем по стакану (иногда больше) 3 раза в день за 15-20 минут до еды.
При лечении туберкулеза применяются гормональные препараты. Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон и др.) обладают противовоспалительным, антиаллергическим действием, предупреждают или уменьшают развитие фиброзных изменений. Применяются при инфильтративном, милиарном, диссеминированном туберкулезе, туберкулезном менингите, плеврите. Курс лечения в среднем 1-1,5 месяца с применением умеренных (20-30 мг преднизолона) доз с постепенным снижением после 3х недель.
Следует помнить, что глюкокортикоиды в целом негативно влияют на иммунорезистентность к туберкулезу. Поэтому, их применение возможно при надежной антибактериальной защите и опасно при множественной лекарственной устойчивости МБТ. Анаболические стероиды способствуют стимуляции процессов репарации и регенерации, ввиду чего рекомендуются при деструктивных процессах. Аналогичным, но негормональным действием, обладает метилурацил; он стимулирует факторы неспецифической резистентности, хорошо сочетается с туберкулином и ультразвуком, может применяться при желудочной патологии. Дозы от 1,5 до 3,0 в сутки.
Препараты, повышающие и регулирующие клеточный иммунитет: ронколейкин, тималин, тактивин, пирогенал, рибомунил, полиоксидоний и др. Наиболее эффективным в настоящее время следует считать Ронколейкин, представляющий собой синтетический препарат интерлейкина-2-человека, который образуется Т-лимфоцитами-хелперами. Он назначается по 500 тыс. ед. внутривенно или подкожно в клетчатку подмышечной области или загрудинной зоны трижды через 48 часов – непрямой лимфотропный метод (Е.Н. Кроткова).
Тактивин, тималин – препараты вилочковой железы. Применяются по 1,00,25% раствор внутримышечно 7-8 дней, затем 1 раз в неделю – 4-6 недель. Лучше их назначать после проведения иммунограммы, однако о снижении иммунорезистентности можно ориентировочно судить и по данным клинико-рентгенологического обследования, наблюдения за пациентом в процессе лечения.
Витаминотерапия, включая антиоксидантные комплексы. При туберкулезе развивается полигиповитаминоз, который может усугубляться в условиях химиотерапии, т.к. противотуберкулезные препараты, являясь антиметаболитами, могут негативно влиять на баланс витаминов. Может нарушаться поступление витаминов в организм (нарушение аппетита), их всасывание, а также усвоение; например, превращение в коферментные формы и т.п. Значительно выражена недостаточность витаминов С, группы В (В1, В2, В3, В6, РР и др.), а также Е и А.
Для коррекции необходимы повышенные дозы витаминов. На начальном этапе лечения рекомендуется витаминный комплекс следующего состава (И.С. Гельберг):
- Аскорбиновая кислота – 0,25
- Рибофлавин (вит. В2) – 0,005
- Пантотенат кальция – 0,1 2 раза в сутки
- вит. В15 (пангамат кальция) – 0,075
- вит. Е – 0,1
- Никотинамид 0,15 х 2 раза в сутки через день
- Тиамин-хлорид 5% р-р (вит. В1) Витамин В6 5% р-р в/мышечно через день чередовать
При дальнейшем лечении, когда витаминный дисбаланс уменьшается, назначение витаминов рекомендуется более короткими курсами, в среднем по 10 дней в месяц. Более целесообразно назначать аскорбиновую кислоту, витамины В1, В6, никотинамид, а также Е и А (как антиоксиданты). Имеет значение и применение витаминов при побочных реакциях на противотуберкулезные препараты. При такой методике применения учитывается не только восполнение дефицита, но и межвитаминные взаимодействия.
Туберкулинотерапия. Вызывает очаговую реакцию, что способствует лучшему проникновению химиопрепаратов в туберкулезный очаг. Стимулирует иммунорезистентность, способствует лучшему рассасыванию и уменьшению остаточных изменений. В малых дозах проявляет специфический десенсибилизирующей эффект. Применяется при преобладании продуктивных реакций, в частности при туберкулемах, полостях распада без выраженного перифокального воспаления. В настоящее время туберкулинотерапия применяется реже из-за опасения обострения процесса при наличии лекарственной устойчивости МБТ.