Основные принципы диагностики туберкулеза

osm11А. Г. Хоменко

Процесс диагностики туберкулеза включает несколько этапов. Первый — отбор лиц с различными заболеваниями легких среди больных, обратившихся за медицинской помощью. Этот отбор происходит, как правило, в поликлиниках и осуществляется врачами общей медицинской сети. Его рекомендуется проводить с помощью флюорографии, которая позволяет выявить даже незначительные по протяженности изменения, как свежие, так и старые. Рекомендуется применять флюорографию всем лицам, обратившимся в поликлинику впервые в данном году по любому поводу.

Флюорографию можно использовать как до, так и после клинического обследования у тех людей, у которых заподозрено легочное заболевание после проведенного отбора лиц с легочной патологией (с помощью флюорографии или рентгеноскопии); отобранным лицам назначают проведение других исследований.
Выявление больных легочным туберкулезом может также осуществляться с помощью исследования мокроты на наличие микобактерий, а применительно к детям и подросткам — туберкулинодиагностики.

Этапы диагностического процесса:

  1. Применение методов исследования у больного и накопление полученной информации.
  2. Анализ полученной информации на достоверность, информативность и специфичность.
  3. Построение диагностического симптомокомплекса на основе отобранных признаков.
  4. Формулировка предположительного диагноза заболевания или ряда заболеваний.
  5. Проведение дифференциальной диагностики.
  6. Формулировка клинического диагноза (в развернутой форме).
  7. Проверка правильности установленного диагноза в процессе наблюдения за больным и его лечения.

Методы исследования при легочной патологии можно условно разделить на 3 группы. Обязательный диагностический минимум (ОДМ): изучение анамнеза, анализ жалоб, стетоакустической картины, рентгенография грудной клетки, микроскопия и посев мокроты для выявления микобактерий, клинические анализы крови и мочи. Задача клинического исследования — выявление не только ярких, но и маловыраженных симптомов заболевания легких.

При изучении анамнеза нужно поставить ряд обязательных вопросов каждому больному с легочной патологией: о наличии или отсутствии туберкулеза в семье, профессии и профессиональных вредностях (особенно связанных с напылением, работой с агрессивными веществами), о перенесенных болезнях легких. При анализе жалоб задают серию вопросов, фиксирующих внимание больного на так называемых легочных симптомах или «грудных» жалобах.

При стетоакустическом исследовании нужно искать легочную патологию, и если перед клиническим исследованием получены данные о наличии каких-то изменений в том или ином легком при флюорографии, соответствующие участки легкого должны быть изучены очень тщательно, т.е. применяется не просто сравнительная, а целенаправленная тщательная перкуссия и аускультация. При выслушивании этих зон легкого больной должен дышать более глубоко, нужно просить больного покашлять в конце выдоха и слушать, нет ли хрипов после покашливания. Иначе говоря, ведется поиск микросимптоматики. И нередко именно такое исследование позволяет определить те или иные симптомы, которые могут быть использованы при уточнении диагноза.

При обследовании лиц с легочной патологией, кроме рентгенологического исследования в прямой проекции, многим больным должно быть произведено исследование в боковой и косой проекции, а также должен быть сделан прицельный или увеличенный снимок. Вопрос об этом решает рентгенолог нередко вместе с клиницистом. Иногда в качестве первого рентгенологического метода применяют крупнокадровую флюорографию, которая может в какой-то степени заменить рентгенограмму, но при наличии патологических изменений она должна дополняться рентгенограммой.

Следующий метод — исследование мокроты с целью обнаружения микобактерий туберкулеза. При отсутствии мокроты можно исследовать промывные воды бронхов. Раньше применялось исследование промывных вод желудка, но сравнительное изучение показало, что самый результативный метод при отсутствии мокроты — исследование промывных вод бронхов. Далеко не всегда микроскопия дает положительный ответ.

Результаты исследования мокроты во многом зависят от характера легочных изменений. При четко определенной на рентгенограмме каверне микроскопия мокроты выявила положительный результат у 98,9% больных, когда каверны определялись только на томограмме — у 41% больных, а у 96% выявлен рост микобактерий при посеве. При наличии инфильтрации без распада микроскопически микобактерии выявлены у 1,9% больных, а метод посева позволил выявить бацилловыделение у 27,5% больных.

Высокая результативность исследования мокроты достигается тогда, когда оно проводится как минимум 3 раза. После первого исследования при наличии на рентгенограмме каверны микобактерии методом посева обнаружены у 60,9%, после второго исследования — у 78,3% больных и только после 3 посевов рост обнаружен у 96,7% больных. Еще более четко закономерность эта выражена при менее запущенных процессах. Применять микроскопическое исследование и посев надо до начала лечения, 3 посева или 3 микроскопии нужно провести в течение 3 дней. Результативность исследования возрастает при изучении мокроты, собранной в течение суток. Если у больного выделяется большое количество мокроты, нет необходимости собирать мокроту в течение суток, достаточно и утренней порции.

При наличии микобактерий, обнаруженных культуральным методом, обязательно определяют лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам. Это важный прогностический показатель при химиотерапии, а также один из основных критериев эффективности проводимых мер по лечению больных туберкулезом.

Следующий метод, входящий в обязательный диагностический минимум, — туберкулиновая проба, которая в настоящее время применяется в виде внутрикожного теста с введением 2 ТЕ стандартного туберкулина ППД или градуированной кожной пробы с различными разведениями туберкулина. Наконец, в ОДМ входит клинический анализ крови и мочи. Эти анализы не имеют специфических признаков, типичных только для туберкулеза, однако в сочетании с другими данными они имеют большое значение не только для диагноза, но и для проведения лечения и контроля за влиянием противотуберкулезных средств на организм больного.

Дополнительные методы исследования (ДМИ) подразделяются на две группы. К методам первой группы (неинвазивным) мы относим повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на
наличие микобактерии туберкулеза методом флотации, томографию легких и средостения, белково-гемотуберкулиновые пробы, иммунологические исследования, протеинограмму, определение С-реактивного белка. В диагностике туберкулеза известное значение имеет углубленная туберкулинодиагностика — определение порога чувствительности к туберкулину, подкожному его введению с белково- и гемотуберкулиновыми пробами.

Суммарная оценка данных ОДМ и ДМИ первой группы позволяет врачу поставить диагноз или составить более глубокое и целостное представление о характере выявленного заболевания, значительно сузить дифференциально-диагностический ряд. Однако у определенного числа больных даже после такой оценки диагноз остается неясным и возникает необходимость в морфологическом подтверждении предполагаемого диагноза.

Эта задача может быть осуществлена на этапе применения инвазивных дополнительных методов исследования — методы второй группы. К ним относятся: первый этап, инструментальные исследования, — бронхоскопия обзорная или в сочетании с катетербиопсией, брашбиопсией, транстрахеальной и трансбронхиальной пункцией, прямой биопсией слизистой оболочки бронхов, патологических образований в них, трансторакальная аспирационная биопсия легкого, пункционная биопсия плевры, пункция периферического лимфатического узла. Применяют исследование бронхоальвеолярных смывов (БАС), позволяющее определить клеточный состав с помощью цитологического, иммунологического и электронно-микроскопического методов, а также содержание фосфолипидов, протеолитическую активность в жидкости.

Бронхологические методы при необходимости могут сочетаться с бронхографией и, так же как и другие методы, со срочным лабораторным исследованием полученного материала. Второй этап, диагностические операции, — биопсия прескаленной клетчатки, медиастиноскопия, медиастинотомия, открытая биопсия легкого, плевроскопия. Конкретной задачей каждого метода должно быть получение патологического материала, при изучении которого (цитологическом, гистологическом, бактериологическом) возможно верифицирование диагноза. ДМИ доступны хорошо оснащенным дифференциально-диагностическим отделениям, функционирующим вместе с легочно-хирургическими отделениями и лабораториями.

Факультативные методы исследования (ФМИ) — третий этап в диагностике. На этом этапе изучаются функции различных органов и систем, а также обменные нарушения. Применяют такие методы исследования, которые помогают раскрыть механизмы появления различных функциональных нарушений. При заболеваниях органов дыхания наиболее важными ФМИ являются: исследование функции дыхания и кровообращения, состояния белкового и углеводного обмена, определение дефицита витаминов, углубленное изучение функции печени, при частых кровохарканьях и кровотечениях — исследование свертывающей системы крови. ФМИ являются важным элементом диагностики, особенно у лиц с осложненным течением заболевания и при сочетании нескольких болезней. ФМИ могут быть проведены в процессе выполнения дополнительных методов исследования или после них.

Следует отметить, что методы, применяемые на первом и втором этапах обследования, нередко позволяют получить достаточную информацию для построения диагностического симптомокомплекса, особенно если среди полученной информации имеются высокодостоверные признаки, свидетельствующие о том или ином заболевании.

ОДМ — это комплекс методов, который применяется всем обследуемым без исключения, кроме тех лиц, у кого есть противопоказания к использованию того или иного метода. Дополнительные и факультативные методы применяются только по показаниям. На основании данных, полученных с помощью ОДМ, если не хватает информации для формулировки диагноза, используют те или иные дополнительные методы исследования, т.е. на весь комплекс дополнительных диагностических методов, а только тот метод, который нужен данному больному.

Дополнительные и факультативные методы дают новую дополнительную информацию, которая позволяет или уточнить характер туберкулезного процесса, если диагноз поставлен, или провести дифференциальную диагностику, если диагноз был неясен и требовалось его уточнение. Факультативные методы позволяют изучить функцию различных органов и систем больного и получить представление о состоянии обменных процессов. Они нередко не только расширяют представления о характере заболевания и течении болезни, но и являются диагностическими методами.

Надо иметь в виду, что при туберкулезе легких очень часто на высоте патологического процесса имеется нарушение функции многих органов и систем, развиваются обменные нарушения, поэтому диагноз и представление о характере заболевания должны отражать и эти изменения. Нельзя представлять туберкулез только как локальное поражение легких и лимфатических узлов. Локальное поражение легких вызывает различные нарушения в организме, и эти нарушения должны по возможности отражаться в диагнозе.

Анамнез и физическое исследование

В клинической диагностике туберкулеза и других заболеваний легких анамнез болезни и жизни имеет очень важное значение. Обследование больного, который впервые в жизни направлен к врачу-фтизиатру, предпочтительнее начинать с изучения анамнеза болезни, а затем — жизни. Если же исследование проводится человеку с хроническим заболеванием легких, в том числе туберкулезом, следует начинать с анамнеза жизни, поскольку очень часто такой анамнез с длительным, многолетним течением легочного туберкулеза или неспецифическим заболеванием легких очень тесно переплетается с анамнезом болезни или нескольких заболеваний, развивающихся одно за другим либо сочетающихся друг с другом.

При изучении анамнеза болезни необходимо прежде всего уточнить, как было выявлено заболевание легких — при обращении к врачу по какому-то поводу или при проведении очередного профилактического обследования. При этом больного следует расспросить о самочувствии, наличии или отсутствии таких симптомов, как повышение температуры тела, кашель, выделение мокроты, кровохарканье. Не менее важное значение имеет информация об общем состоянии больного, явлениях общей интоксикации о состоянии работоспособности. Эти данные, конечно, сами по себе не являются основанием для диагноза, но в совокупности с результатами исследования, проведенного в поликлинике, больнице, или данных дополнительных и факультативных методов служат для постановки диагноза.

При длительном течении туберкулеза и других легочных заболеваний очень важными являются сведения о применяемых методах лечения и их эффективности, эти данные могут дополняться из имеющихся медицинских документов. Естественно, сведения об эффективности лечения, полученные от больного, в большой мере отражают субъективное состояние. Данные различных методов исследования в интерпретации самого больного также должны быть критически проанализированы и сопоставлены с объективными данными обследования.

В анамнезе жизни большое внимание должно быть уделено профессии больного в плане выявления возможных профессиональных вредностей, которые могут привести к заболеванию профессионального характера. Применительно к туберкулезу к такой группе риска относятся и медицинские работники, имеющие постоянный профессиональный контакт с больными заразными формами или зараженным материалом (мокрота, белье, посуда и др.). Также важным является указание на контакт с больным туберкулезом, что увеличивает риск заболевания туберкулезом, особенно для лиц молодого возраста, у которых в результате такого контакта могут наступить заражение туберкулезом и развиться одна из первичных форм туберкулезной инфекции. Заслуживает внимания туберкулез у родителей, близких и даже дальних родственников не только в аспекте возможного контакта, но и наследственной предрасположенности к туберкулезной инфекции.

Не меньшее значение имеют указания на болезни, перенесенные в прошлом, что позволяет составить мнение о состоянии здоровья обследуемого на протяжении его жизни. Наряду с заболеваниями легких могут быть данные о различных заболеваниях внутренних органов, некоторые из них часто обусловливают развитие туберкулеза (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно после хирургических вмешательств). Длительное применение кортикостероидных препаратов и гемодиализа может также способствовать развитию туберкулеза.

В последние годы доказано, что хронические неспецифические заболевания легких с частыми воспалительными реакциями, так же как и метатуберкулезный синдром, множественные очаговые изменения, возникшие при ранее перенесенном туберкулезном процессе, создают повышенный риск развития туберкулеза и требуют особого внимания (Н. М. Рудой, С. И. Ковалева, Е. В. Левтонова). Наконец, нужно отметить, что при наличии выраженной клинической картины, обусловленной каким-либо заболеванием, при недостаточно полном обследовании больного можно пропустить и не выявить туберкулезный процесс в легких.

От изучения анамнеза следует переходить к более детальному расспросу о жалобах больного. Как правило, жалобы составляют как бы часть (раздел) анамнеза больного, завершая рассказ обследуемого о его состоянии.

Необходимо подчеркнуть, что, изучая анамнез, врач может получить весьма ценные данные об интеллекте и коммуникабельности больного, его отношении к имевшимся заболеваниям или развившейся болезни и, что очень важно, о том, в какой степени он выполнял указания, назначения и рекомендации врача. Эти данные необходимы для дальнейшей работы с обследуемым, поскольку для уточнения диагноза нередко необходимы применение различных (в том числе инвазивных) методов исследования и лечения, госпитализация.

При удовлетворительном субъективном ощущении иногда необходимо убедить больного в необходимости госпитализации и лечения, это требует умелого подхода с учетом характера и личностных особенностей.

Физическое исследование, включающее осмотр, перкуссию и аускультации, также является обязательным элементом клинического обследования больного. Оно дает возможность врачу получить представление о физическом развитии обследуемого. Отклонения от нормы, свидетельствующие о наличии заболевания легких и перенесенных заболеваниях легких и плевры при туберкулезе, в первую очередь определяются клиническими формами и давностью заболевания, выраженностью клинической картины и степенью интоксикации.

У больных с малыми формами туберкулеза, ограниченным поражением в легких и постепенным развитием заболевания, как правило, физические методы исследования не могут выявить патологические изменения в легких. При распространенном процессе с наличием интоксикации и под острым началом болезни могут отмечаться бледность кожных покровов, потливость, тахикардия, кашель (сухой или с выделением мокроты), кровохарканье. При обширной воспалительной реакции в легком соответственно поражению отмечаются притупление перкуторного звука, лучше выявляющееся при тихой перкуссии, жесткое, реже бронхиальное дыхание, влажные хрипы (мелко- и среднепузырчатые), которые нередко лучше выслушиваются после покашливания, реже выслушиваются сухие хрипы на ограниченном пространстве. Характерны почти полное отсутствие изменений при свежих диссеминациях в легких и, наоборот, более выраженные изменения при инфильтративной воспалительной реакции.

Особая картина отмечается при развитии экссудативного плеврита, проявляющегося при большом накоплении экссудата притуплением и ослаблением дыхания. Менее выражены изменения при серозно-фибринозном (пластическом) плеврите. У таких больных может также выслушиваться шум трения плевры.
Более выраженные изменения могут быть у больных деструктивным туберкулезом легких.

Если на ранних этапах деструктивного процесса можно обнаружить лишь сухие или влажные хрипы в области формирующейся каверны, то при хроническом, длительном процессе обращают на себя внимание нарастающая асимметрия грудной клетки, иногда выраженная весьма значительно в виде фиброторакса: уменьшение объема пораженной половины грудной клетки, отставание ее в акте дыхания, западение над- и подключичных ямок, атрофия мышц. У таких больных могут быть потеря массы тела и даже явления истощения, обусловленные длительной, постоянной интоксикацией или периодическими, но часто повторяющимися вспышками заболевания.

За счет развившегося фиброза определяется притупление перкуторного звука, а за счет эмфиземы — коробочный звук при перкуссии. Соответственно меняется и характер дыхания: оно становится жестким и бронхиальным, а над участками эмфиземы — ослабленным. Поскольку у таких больных, как правило, изменяются бронхи за счет развития цилиндрических или мешотчатых бронхоэктазов, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы.

При двусторонних процессах, которые, как правило, развиваются при хроническом диссеминированном туберкулезе, могут со временем быть явления двустороннего пневмофиброза и эмфиземы без выраженной асимметрии грудной клетки.

Развитие осложнений легочного туберкулеза ведет к появлению различных клинических признаков и изменениям при физическом обследовании соответственно характеру этих осложнений. При легочном кровотечении и развитии аспирационной пневмонии появляются притупление, жесткое или бронхиальное дыхание, влажные и сухие хрипы в базальных сегментах одного или обоих легких. Спонтанный пневмоторакс характеризуется резко ослабленным дыханием над соответствующей половиной грудной клетки при наличии одышки, выраженной в разной степени в зависимости от величины коллапса легкого.

При дыхательной недостаточности у больных постепенно развиваются цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, а при появлении сердечной недостаточности — признаки декомпенсированного легочного сердца, отеки нижних конечностей, асцит, увеличение печени, анасарка. Отечным синдромом характеризуется также амилоидоз внутренних органов, развивающийся у некоторых больных с хроническими формами туберкулеза. При амилоидозе отеки стойкие, на терминальном этапе нарастает задержка жидкости с накоплением ее в брюшной полости, увеличением объема нижних конечностей, анасаркой.

Изменения внешнего вида и другие признаки, выявляемые при физическом обследовании, могут быть обусловлены не активным туберкулезным процессом, а его последствиями. Такие больные обследуются главным образом в плане определения активности туберкулезных изменений, а также выявления рецидивов туберкулеза.

Степень выраженности изменений зависит от протяженности остаточных изменений излеченного туберкулеза. После излечения ограниченного процесса могут остаться лишь западение над- и подключичных ямок, смещение трахеи, незначительное отставание в акте дыхания соответствующей половины грудной клетки. Более выраженные изменения в виде одно- или двустороннего пневмофиброза сохраняются после заживления более распространенных форм туберкулеза, плеврита с длительным сохранением экссудата и образованием плевральных шварт. Определение активности процесса у таких больных требует комплексного обследования больного, только физические исследования, как правило, не позволяют дать исчерпывающие данные.

Физическое обследование не должно ограничиваться органами дыхания, все органы и системы, доступные таким исследованиям, должны быть досконально проанализированы по следующим соображениям:

  1. У больных туберкулезом органов дыхания может быть нарушена функция любого органа и системы.
  2. В результате осложненного течения туберкулеза могут возникать изменения различных органов и систем: сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, эндогенных органов и др.
  3. В процессе лечения туберкулеза также может нарушаться функция различных органов.
  4. Туберкулез органов дыхания может комбинироваться с другими заболеваниями с соответствующими клиническими проявлениями.

1996 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее