Основные принципы лечения больных туберкулезом

prlecentubЮ. Ф. Савенков г. Днепропетровск

Одним из наиболее выдающихся достижений XX века является открытие американским микробиологом 3. Ваксманом стрептомицина — первого средства воздействия на возбудителя туберкулеза. Со стрептомицина берет начало высокоэффективная противотуберкулезная химиотерапия, за что ее основателю была вручена Нобелевская премия.

3. Ваксман назвал свою монографию “Победа над туберкулезом”. Однако новая эпидемия туберкулеза в современных условиях стала чрезвычайной ситуацией мирового масштаба. Стало очевидным, что одна лишь химиотерапия не в состоянии справиться с этой инфекцией, что нужен комплекс мероприятий как эпидемиологических, так и лечебных. Постепенно сформировалась фтизиатрическая доктрина, основные положения которой при лечении больных туберкулезом можно свести к следующему:

  1. Лечение больного туберкулезом должно быть своевременным. Предположение о том, что можно вылечить любого больного туберкулезом является ошибочным. Особенно сейчас, когда за последние десятилетия отмечается утяжеление течения и неуклонный рост остропрогрессирующих форм туберкулеза. Наблюдается нарастание случаев казеозной пневмонии. Удельный вес казеозной пневмонии среди впервые выявленных больных составляет 6-7%, а среди всех прогрессирующих форм — 33%. Прогрессирование туберкулеза остается основной причиной смерти. Фибрознокавернозный туберкулез — это необратимая форма туберкулеза, которая очень плохо поддается химиотерапии. Только хирургическое вмешательство может изменить течение заболевания. В последнее время прогрессивно увеличивается количество больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом, полностью разрушающим легкое, осложненным пиопневмотораксом. Только выполнение органоуносящей операции — пневмонэктомии сможет помочь, и то далеко не всем, этим пациентам. Но это уже излечение через инвалидизацию. Старое положение о том, что чем позже выявлен больной, тем меньше шансов на излечение сохраняет свое значение и в наши дни.
  2. Лечение больных туберкулезом должно быть комплексным. Это значит, что при лечении каждого больного туберкулезом необходимо применять различные методы, необходимые и хорошо разработанные для достижения излечения. Под комплексным лечением туберкулеза легких следует понимать сочетание методов медикаментозной этиопатогенетической терапии с не медикаментозными: гигиенодиетическим режимом, коллапсотерапией и хирургическими методами.
  3. Безусловно, необходима преемственность в лечении больных туберкулезом. 3- ступенчатая система наблюдения и лечения больного туберкулезом, хоть и в значительно искаженном виде, продолжает функционировать в современных условиях. Больной обязан пройти все три эти ступени: стационар — диспансер — санаторий. Кроме того, преемственность существует и внутри одного и того же учреждения или внутри системы учреждений. После этапа химиотерапии больной переводится на хирургическое лечение, а после операции, как этапа лечения, возвращается на долечивание во фтизиатрическое отделение. Преемственность формально соблюдается. Другое дело, как повысить ее качество? Ведь диспансер в переводе с французского означает избавлять, освобождать!
  4. Основным методом лечения больного туберкулезом легких является полихимиотерапия. Терапевтический эффект химиотерапии обусловлен антибактериальным действием противотуберкулезных препаратов и направлен на подавление размножения микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект). Хотя с нашей точки зрения необходимо добиваться уничтожения микобактерий, т.е. бактерицидного эффекта. Только в этом случае возможен запуск адаптационных механизмов, направленных на активацию репаративных процессов.

Необходимость применения оптимальных комбинаций нескольких противотуберкулезных препаратов обусловлена неоднородностью микобактериальной популяции. В очаге активного специфического воспаления могут быть четыре субпопуляции микобактерий туберкулеза, различные по локализации (вне- или внутриклеточные), лекарственной устойчивости и активности метаболизма. Метаболическая активность велика у внеклеточно расположенных микобактерий в стенке каверны или казеозных массах, меньше у внутриклеточных — в макрофагах и очень низка у персистирующих бактерий. Одновременное назначение не менее 4-х противотуберкулезных препаратов позволяет завершить курс лечения до появления лекарственной резистентности микобактерий или же преодолеть начальную резистентность их к одному и двум препаратам. Изониазид, рифампицин и пиразинамид составляют ядро комбинации при воздействии на чувствительные микобактерии туберкулеза.

Основной курс противотуберкулезной химиотерапии подразделяют на два этапа: интенсивная фаза и фаза продолжения. Нужно отметить, что ничего нового в такой разности лечения нет. Еще в 1956 году Canetti предусматривал в первой фазе лечения проведение интенсивной химиотерапии с применением 2-3 наиболее эффективных препаратов I ряда и в оптимальных дозировках. Вторая фаза химиотерапии отличалась меньшей интенсивностью, обычно с назначением двух препаратов. Еще тогда было установлено (Fox, 1968; Grumbach, 1962), что качество начальной фазы определяет прогноз излечения.

Целью интенсивной фазы лечения является уничтожение быстро размножающейся микобактериальной популяции. Критерием эффективности является показатель бактериовыделения и положительная клинико-рентгенологическая динамика. Фаза продолжения преследует цель воздействия на оставшуюся медленно размножающуюся микобактериальную популяцию (4 месяца изониазид + рифампицин).

Проводимая химиотерапия должна быть бактерицидной и именно в начальной фазе, потому что возможность полного рассасывания (restitutio ad integrum) имеется лишь на первой инфильтративной фазе туберкулезного воспаления. В тех же случаях, когда к началу лечения уже появились некротические (казеозные) изменения, полное восстановление в зоне деструктивных изменений невозможно и процесс излечивания идет в лучшем случае по пути рубцевания, что во многом определяется обширностью зоны некроза, наличием деструкции и репаративных возможностей легочной ткани (гистиоцитов).

Можно полагать, что первоначальной задачей химиотерапии в интенсивной фазе лечения туберкулезного процесса является обеспечение наиболее быстрого прерывания процесса нарастающих некротических изменений в зоне специфического воспаления и перевод его на путь ограничения и рассасывания обратимых воспалительных изменений. Одним из основных способов достижения этой цели является максимальное повышение эффективности антибактериального лечения в первой его фазе путем создания высоких концентраций химиопрепаратов в зоне поражения.

Общим определяющим параметром антимикробного эффекта является концентрация лечебного препарата в крови (БАК). В свою очередь концентрация препарата в крови обусловлена разовой его дозой, путем его введения и режимом лечения, т.е. кратностью и интервалами между введениями. Определенную роль при этом играет интенсивность инактивации и выведения препарата из организма, а также проницаемость лекарственных средств в зону инфекционного очага, зависящая от состояния кровоснабжения и тканевых барьеров.

Следовательно, для достижения наибольшей эффективности лечения необходимо создание высоких (бактерицидных) концентраций химиопрепаратов в очаге поражения. А для этого необходимо назначение только лекарств, обладающих бактерицидными свойствами, определенная последовательность поступления антибактериальных препаратов, применение максимальных доз и избрание оптимального пути их введения. В основу внутривенной полихимиотерапии положен принцип разового введения суточных доз, разрешенных фармакопеей.

Еще в 1962 году Грумах доказал, что начальная фаза лечения изониазидом и стрептомицином при ежедневном режиме в течение 3 месяцев обеспечивает тот же эффект, что и ежедневный прием этих двух препаратов в течение 12 месяцев. Другими словами, нарастания эффекта после начальной 3-месячной фазы интенсивной терапии уже не происходит, несмотря на неограниченное продление этого курса. По данным В. В. Ерохина (1987), разница в степени заживления между 1,5 и 3 месяцами лечения туберкулеза выражена сильнее, чем между 3 и 0 месяцем. Следовательно, именно в первые 2-3 месяца режимы химиотерапии должны быть ударными, атакующими и интенсивными. Поэтому системная гормонополихимиотерапия (внутривенная или лимфотропная) должна обеспечить наиболее быстрое и полное поступление препаратов к очагу поражения.

В местах контакта с возбудителем должны быть созданы высокие концентрации химиопрепаратов, при том одновременно. Недостаточно интенсивная, стандартная терапия приводит к тому, что поступившие в очаг препараты не могут оказать повреждающего действия на микобактерии, они переходят в состояние персистенции, а это, в свою очередь, препятствует достижению бактерицидного эффекта. Формируется порочный круг, в который вовлекается 25-30% не излеченных впервые выявленных больных и до 50% больных с рецидивами туберкулеза. Поэтому фаза интенсивной терапии может расцениваться и как подготовка к хирургическому этапу лечения.

Проводимая полихимиотерапия должна быть индивидуальной. “Если не знаешь как поступить, действуй по инструкции”, — так утверждают ортодоксы не только от медицины. Но все дело в том, что лечение “по инструкции” не может быть эффективным. Принцип индивидуальности лечения важен не потому, что он является краеугольным камнем отечественной фтизиатрии, а в связи с тем, что он предусматривает излечение больного, а не заболевания.

Необходимость индивидуализации лечения обусловлена характером туберкулезного процесса, возрастом и весом больного, наличием сопутствующих и отягощающих заболеваний, лекарственной устойчивостью МБТ, непереносимостью антибактериальных препаратов. Все эти и другие факторы влияют на индивидуализацию лечения, заключающуюся в выборе наиболее эффективных комбинаций химиопрепаратов, их суточных доз, способа введения, часов приема, кратности введения, сроков лечения. Все, что унифицировано, “сделано по одной мерке”, методически упрощено, в конечном счете гибнет, уступая место богатству и разнообразию форм жизни.

Индивидуализация лечения заключается также и в том, что из множества схем и методов лечения следует выбрать наиболее эффективный и безопасный, позволяющий у данного пациента реально изменить течение болезни в желаемом направлении. При развитии лекарственной устойчивости МБТ к препарату его необходимо заменить и увеличить длительность химиотерапии. В случае возникновения неустранимых реакций также следует изменить метод введения препарата или заменить его альтернативным. Коррекция химиотерапии обусловливает индивидуальный подход к больному. Через 3 месяца химиотерапии подбор препаратов и режимов может быть только индивидуальным. Продолжение же стандартного курса является testimoneum paupertalis.

Лечение на всех этапах (стационарном, амбулаторном, санаторном) должно быть контролируемым. Необходимо строго придерживаться правил приема каждого антибактериального препарата (по часам). Внутривенная или лимфотропная терапия более эффективна, чем пероральный прием препаратов, и более дисциплинирует больного. Установлено, что неконтролируемая химиопрофилактика одним препаратом в течение 2-3 месяцев не эффективна. К сожалению, на сегодняшний день не внедрены ставки патронажных медсестер для проведения контролируемого амбулаторного лечения больных (Фещенко Ю. И., Мельник В. М., 2004).

Именно интенсивность, индивидуальность и контролируемость обеспечивают непрерывность и необходимую длительность лечения. Прерванное и незаконченное лечение — это основной фактор риска развития лекарственной устойчивости микобактерий. В этом плане основная задача в предупреждении развития лекарственной резистентности микобактерий — это правильное лечение впервые выявленных больных туберкулезом с применением современных научно обоснованных и доказательных режимов химиотерапии.

Эффективность законченного курса химиотерапии должна подтверждаться обязательными культуральными исследованиями. Например, интенсивная фаза лечения должна продолжаться 2 месяца. За этот срок пациент должен принять 60 доз комбинаций HRZE. Если будут дни, когда полную дозу химиотерапии больной не принял, а для этого нужен учет и контроль, то не количество календарных дней будет определять длительность данной фазы лечения, а количество принятых доз химиопрепаратов.

Если получен положительный результат посева на МБТ, а результат чувствительности еще не готов к концу 2-го месяца или же замедлились темпы инволюции специфических изменений в легких, интенсивная фаза лечения должна быть продолжена, пока не будет определена чувствительность, даже если продолжительность первой фазы лечения превышает 2 месяца. В этом случае интенсивная фаза химиотерапии продолжается еще 1 месяц (30 доз), пока не будут получены данные о лекарственной чувствительности МВТ. Таким образом, удлинение начальной фазы должно быть обосновано не тем, что больной делал пропуски в приеме препаратов по неизвестным причинам, а клинико-рентгенологической и, самое главное, бактериологической динамикой.

У больных с впервые выявленным тяжелым распространенным и остропрогрессирующим туберкулезом (казеозная пневмония, милиарный и генерализованный туберкулез) возможно удлинение начальной фазы лечения до 4 месяцев (120 доз). В плане контролируемости проведение терапии под непосредственным наблюдением (DOTS) ответственного лица из числа медперсонала имеет положительное значение.

2005 г.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее