Основные противотуберкулезные препараты (первого ряда)
И.С. Гельберг, С.Б. Вольф
Согласно рекомендациям ВОЗ, противотуберкулезные препараты делят на основные и резервные. К основным противотуберкулезным препаратам относятся: изониазид (фтивазид), рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол.
Изониазид (Н) – это основной препарат группы гидразидов изоникотиновой кислоты (ГИНК). Кроме него в настоящее время иногда применяют фтивазид, в основном – для химиопрофилактики, как и изониазид. Препарат проявляет бактериостатическую и бактерицидную активность в отношении МБТ уже в концентрации 0,015 мкг/мл – минимальная ингибирующая концентрация (МИК). В Республике Беларусь зарегистрирован препарат изофон, являющийся производным ГИНК и метилурацила и обладающий бифункциональным антимикобактериальным и иммуномодулирующим действием. Действие изониазида на МБТ связано с подавлением синтеза ДНК и РНК, нарушением целости клеточной стенки и т.д. Метаболизм, в основном, осуществляется в печени путем ацетилирования.
Существуют быстрые и медленные инактиваторы. Препарат действует как на внеклеточно, так и внутриклеточно расположенные МБТ, в основном активно размножающиеся. Доза 5-15 мг/кг, чаще – 0,45-0,6 (10 мг/кг), лучше давать одноразово суточную дозу. Применяется внутрь, внутримышечно, внутривенно (10% р-р), внутриплеврально, в трахею и бронхи, можно в ингаляциях. Основное побочное действие – на периферическую (неврит) и реже центральную нервную систему, редко – на печень. Могут быть аллергические реакции. Изониазид является антагонистом витамина В6, поэтому последний применяется для лечения и предупреждения побочных реакций. При наличии лекарственной устойчивости к нему невысокого уровня применение изониазида допускается. Применяется у беременных.
Рифампицин (R) – полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, плохо растворимый в воде. Один из наиболее активных противотуберкулезных препаратов. Он подавляет ДНК – зависимую РНК-полимеразу, тем самым нарушая синтез РНК у микобактерий. Обладает бактерицидным действием в отношении МБТ, располагающихся как внеклеточно, так и внутриклеточно, преимущественно активно размножающихся. В очагах туберкулезного поражения его концентрация может превышать МИК в 100 раз. Способен накапливаться в легочной ткани. Выводится с желчью и частично с мочой, которая окрашивается в красный цвет. Применяется внутрь и внутривенно, при туберкулезе – лучше однократно суточную дозу – 0,45-0,6 (8-10 мг/кг).
Возможно эндотрахеальное, эндобронхиальное, внутриплевральное введение. Выпускается в капсулах и ампулах по 0,15. Побочное действие главным образом гепатотоксическое, чаще при исходном нарушении функции печени, изредка – на поджелудочную железу (панкреатит), почки, диспептические явления. Описаны аллергические реакции. При беременности эксперты ВОЗ допускают применение рифампицина, многие отечественные авторы считают его противопоказанным, есть мнение о допустимости приема во II и начале III триместра беременности. Было показано, что в присутствии рифампицина утрачивают свою активность пероральные контрацептивы.
Пиразинамид (Z) – амид пиразинкарбоновой кислоты. Химиотерапевтический препарат узкого спектра действия. Особенностью его является хорошее проникновение в казеозные очаги и активность при кислой реакции среды, которая и наблюдается в зонах казеозного некроза. Пиразинамид действует на МБТ, расположенные как внеклеточно, так и внутриклеточно. Он подавляет жизнедеятельность медленно размножающихся МБТ, говорят о его стерилизующем действии. Быстро всасывается, проникает из крови во все ткани организма. Выделяется преимущественно с мочой. Применяется перорально в дозе 25-35 мг/кг – в среднем около 1,5 (3 таблетки), лучше одноразово. Применение при беременности рекомендуется не всеми авторами. К побочным эффектам относят повышение содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) часто в сочетании с артралгиями, нарушение функции печени (реже и в меньшей степени, чем от рифампицина), иногда аллергические реакции, диспепсию. ЛУ МБТ развивается к нему относительно редко.
Этамбутол (E) – химиотерапевтический препарат, активный в отношении МБТ, внеклеточно и внутриклеточно расположенных, быстро размножающихся, а также некоторых атипичных микобактерий. Действие, в основном, бактериостатическое. Нарушается синтез РНК МБТ. Применяется внутрь, быстро всасывается в ЖКТ, выделяется почками, концентрация этамбутола в крови выше при его сочетании с изониазидом, чем с другими препаратами. Дозы 15-25 мг/кг, средняя для взрослых – 1,2 г однократно в сутки. Устойчивость МБТ к нему развивается в основном при монотерапии и назначении низких доз. Главным побочным эффектом является нарушение остроты зрения, цветоощущения, сужение полей зрения, что связано с действием на зрительный нерв. Его не назначают при патологии зрения, исключая близорукость и дальнозоркость. В процессе лечения этамбутолом необходим ежемесячный осмотр окулистом. Редкие осложнения: гиперурикемия и обострение подагры, головные боли, преходящие диспепсии.
Стрептомицин (S) – антибиотик относительно широкого спектра действия, однако для лечения неспецифической патологии в настоящее время применяется редко ввиду наличия к нему лекарственной устойчивости. Действует на МБТ, расположенные внеклеточно, активно размножающиеся, бактериостатически и бактерицидно. Нарушает синтез белка у бактериальной клетки. Применяется, в основном, внутримышечно, однократно, в дозе около 15 мг/сут (в среднем 0,75-1,0). Может вводиться эндотрахеально, в плевральную полость, эндолюмбально (только хлоркальциевый комплекс стрептомицина). Выводится из организма через почки.
Главным побочным эффектом является токсическое действие на VIII пару черепномозговых нервов – снижение слуха, нарушения равновесия. Не комбинируется с аминогликозидами, обладающими аналогичным побочным действием. Реже встречаются аллергические реакции, нефротоксическое действие, нарушение кроветворения. Противопоказан при беременности из-за возможного ототоксического действия на плод.