Блокнот фтизиатра – туберкулез

Б.Е.Бородулин, Е.А.Бородулина

Туберкулез — это наиболее древняя инфекция дыхательных путей человека. Возникновение и развитие туберкулезной инфекции у человека тесно связано с условиями жизни в различные периоды развития человеческого общества. В Америку, Австралию и Океанию туберкулез, по-видимому, был завезен европейцами. Исторические письменные источники свидетельствуют о том, что туберкулез существовал в Индокитае и Китае с незапамятных времен. В Древнем Китае туберкулез был детально описан еще до того, как это заболевание стало известно в Европе. В древнейших, дошедших до нас письменных документах имеются подробные описания легочного и костного туберкулеза: в Своде вавилонского царя Хаммурапи (2000 лет до н.э.), в египетских папирусах, в индийских произведениях «Риг-Веда» (1500 лет до н.э.), «Ману» (1300 лет до н.э.) и др.

Эпидемиология туберкулеза сложна и своеобразна по сравнению с эпидемиологией других инфекционных болезней в силу многих особенностей, которые состоят в следующем. Первая встреча человека с туберкулезными микобактериями чаще всего заканчивается благополучно без развития заболевания. Патологические изменения в этом случае, как правило, ограничиваются бронхиальными лимфатическими узлами без развития изменений в легких и других органах. Однако проникшие в организм микобактерии в течение многих лет (и, возможно, в течение всей жизни) остаются жизнеспособными, и заболевание легких может развиться под влиянием неблагоприятных для организма условий спустя много лет.

Человек может оставаться инфицированным микобактериями всю жизнь, будучи практически совершенно здоровым. Еще одна особенность состоит в том, что микобактерии хорошо сохраняются во внешней среде, и разорвать цепочку циркуляции «микобактерия—человек» очень сложно. Каждый пациент с активным бациллярным туберкулезом за время болезни заражает в среднем 10 — 15 чел. При кашле, чихании или разговоре больной легочным туберкулезом выделяет аэрозоль, быстро высыхающий с образованием плотных частиц, богатых микобактериями.

Туберкулез — преимущественно хроническое, волнообразно текущее заболевание, которое может обостряться и рецидивировать после излечения. Клинические признаки начала заболевания многообразны и неопределенны, у 10—15% больных они отсутствуют, что затрудняет своевременное распознавание заболевания. Вследствие этого больной может распространять инфекцию задолго до того, как заболевание будет распознано. В течение всей болезни, которая нередко продолжается много лет, больной может оставаться заразным для окружающих. Источником инфекции может быть не только больной человек, но и крупный рогатый скот.

Генеральная Ассамблея Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) была вынуждена констатировать, что туберкулез еще является приоритетной международной и национальной проблемой здравоохранения не только в развивающихся, но и в экономически высокоразвитых странах. В мире ежегодно заболевают туберкулезом более 20 млн чел., причем 95 % из них — жители развивающихся стран; 3 млн чел. ежегодно умирают от туберкулеза. Сложившаяся ситуация охарактеризована ВОЗ как кризис глобальной политики в области туберкулеза.

Внимание к туберкулезу как инфекционному заболеванию и проблеме здравоохранения резко возросло в связи с сообщениями о значительном росте заболеваемости в Африке, Южной Америке, Юго-Восточной Азии, странах Восточной Европы и России. В России самая низкая заболеваемость туберкулезом была в 1991 г. — 34,0 случая на 100 тыс. чел., смертность — 8,1 на 100 тыс. чел. С начала 90-х гг. XX в. по настоящее время ситуация с туберкулезом в России значительно ухудшилась; в начале XXI в. заболеваемость достигла 90,2 случая на 100 тыс. чел., смертность — 20,3 случая на 100 тыс. чел. Заболеваемость детей составила 17 на 100 тыс. детского населения. На одного вылечившегося от туберкулеза приходится 1,6 умерших. Это свидетельствует о низкой эффективности лечения больных, подтвержденной статистическими данными.

Оценивая реальную эпидемическую ситуацию в России, представляется возможным сформулировать следующие причины увеличения заболеваемости туберкулезом и смертности от него:

• снижение жизненного уровня большой группы населения, в частности, ухудшение питания со значительным уменьшением потребления белковых продуктов, а также возникновение стрессовых ситуаций в связи с неустойчивым положением в стране, военными столкновениями и войнами в ряде регионов. Известно, что туберкулез — болезнь социальная и там, где уровень жизни высокий, нет предпосылок для его развития;
• резко увеличившаяся миграция больших групп населения, практически выпадающих из поля зрения лечебно-профилактических учреждений, в отношении которых не могут быть проведены оздоровительные мероприятия, в частности противотуберкулезные;
• неполное проведение комплекса противотуберкулезных мероприятий, особенно, направленных на профилактику и раннее выявление туберкулеза у взрослого населения, в частности, у беженцев, социально дезадаптированных групп и групп высокого риска развития туберкулеза;
• наличие большого количества исправительно-трудовых учреждений. Заболеваемость в них достигает от 200 до 600 на 100 тыс. чел.; 80 % людей, вышедших из тюрьмы, больны туберкулезом;
• увеличение числа лиц ВИЧ-инфицированных, наркоманов;
• увеличение числа больных с тяжелыми формами заболевания, особенно вызванными лекарственно-устойчивыми микобактериями, что затрудняет проведение эффективного лечения, способствует развитию необратимых хронических форм и обусловливает высокую летальность;
• нехватка средств на борьбу с туберкулезом. Финансирование противотуберкулезных мероприятий в России составляет 3,8 % суммы, отпускаемой в США (2,6 млрд долл. при заболеваемости 3,1 случаев на 100 тыс. чел.);
• применение в лечении противотуберкулезных препаратов, произведенных в странах третьего мира, которые менее эффективны и приобретаются в связи с их дешевизной (дженерики).

Указанные причины привели к «неуправляемости» эпидемической ситуацией в условиях большого резервуара туберкулезной инфекции и высокой инфицированности населения. Основной резервуар туберкулезной инфекции — это больные, представляющие эпидемическую опасность, т. е. распространяющие микобактерии туберкулеза среди окружающего населения. В ряде регионов имеется дополнительный резервуар инфекции — пораженный туберкулезом крупный рогатый скот. Кроме того, следует иметь в виду большое число больных с заразными формами туберкулеза в странах ближнего зарубежья, а также в развивающихся странах, что при высоком уровне миграции создает условия для заражения туберкулезом мигрантов и передачи инфекции окружающим.

В сложившейся ситуации неотложная задача состоит в усилении и расширении противотуберкулезных мероприятий в условиях ограниченного и даже недостаточного их финансирования. В рекомендациях Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких ВОЗ в качестве основного направления противотуберкулезной работы называется выявление бациллярных больных, у которых микобактерии обнаруживают в мокроте при микроскопическом исследовании, и их химиотерапия. В последние годы вновь появились такие формы туберкулеза, как казеозная пневмония, милиарный туберкулез, полисерозит, наблюдавшиеся в нашей стране в период Великой Отечественной войны и послевоенные годы, а затем практически исчезнувшие.

Резко изменилась структура впервые выявленных больных. Если в течение длительного периода времени наиболее частой формой туберкулеза в России был очаговый туберкулез легких, то благодаря активному выявлению таких больных с помощью флюорографических исследований населения в настоящее время число больных с подобной формой уменьшилось, но увеличилось число больных инфильтративным, диссеминированным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Для успешного осуществления комплекса противотуберкулезных мероприятий в федеральной программе борьбы с туберкулезом и на региональном уровне должны быть предусмотрены 9 ключевых позиций, как это рекомендует ВОЗ:

1. создание национального центра для руководства работой по осуществлению программы борьбы с туберкулезом;
2. обеспечение организационно-методического руководства всеми противотуберкулезными мероприятиями с разработкой необходимых нормативных документов;
3. четкая регистрация больных туберкулезом и создание системы диспансерного наблюдения с использованием учетных и отчетных документов, в которых должны быть отражены результаты противотуберкулезной работы;
4. достаточное обеспечение подготовленными кадрами, осуществляющими противотуберкулезные мероприятия, и создание действенной системы их подготовки и переподготовки;
5. создание системы учреждений, выявляющих больных туберкулезом, которые должны быть оснащены табельным оборудованием, которое обеспечивает, в первую очередь, эффективное микроскопическое и бактериологическое исследования материала;
6. организация лечебной службы, приоритетным направлением деятельности которой являлось бы проведение коротких курсов химиотерапии под контролем медицинского персонала. Для этой цели больше всего подходят отделения для лечения впервые выявленных больных в противотуберкулезных стационарах;
7. обеспечение регулярных поставок диагностических средств и препаратов для проведения химиотерапии зарегистрированным больным; организация материально-технической поддержки через систему распределения, чтобы гарантировать прием лекарств больными без перерыва в течение всего курса лечения;
8. разработка плана управления ключевыми операциями на промежуточном и районном уровнях и контроля за их проведением, который необходимо осуществлять с самого начала программы в виде системы мониторинга и оценки программных мероприятий;
9. подготовка плана развития для национальной (федеральной) программы борьбы с туберкулезом с подробными данными о бюджетном финансировании, его источниках и распределении ответственности.

Все девять ключевых позиций в России давно имеются и применяются в борьбе с туберкулезом.

В России существуют реальные условия и возможности для усиления противотуберкулезной работы по трем основным направлениям:

1. выявление бациллярных больных (с помощью микроскопического исследования мазка) и проведение их химиотерапии;
2. раннее выявление больных (туберкулинодиагностика у детей и подростков, флюорография у взрослых) и проведение химиотерапии;
3. профилактика туберкулеза (вакцинация и ревакцинация детей и подростков, противоэпидемические меры в очагах инфекции, запрет на работу больных туберкулезом в тех сферах деятельности, где они будут представлять эпидемическую опасность, химиопрофилактика).

Наконец, в нашей стране имеется разветвленная система научно-исследовательских институтов, в которых проводят научные разработки по совершенствованию методов профилактики, диагностики и лечения туберкулеза и их внедрению в практику с учетом региональных особенностей.