Особенности хирургического лечения при туберкулезе, осложненном легочным кровотечением и кровохарканьем

legkrovotectuberkulezЛ.К. Богуш

Серьезными осложнениями туберкулеза легких являются кровохарканье и кровотечение, которые угнетающе действуют на психику больного, нередко ведут к прогрессированию болезни, а иногда оканчиваются смертью. Оказание эффективной и своевременной помощи больным, у которых процесс осложнился легочным кровотечением или рецидивирующим кровохарканьем, до настоящего времени является актуальной задачей фтизиатрии.

Преследуя основную цель — остановку легочного кровотечения, не следует забывать о второй, не менее важной задаче — выборе эффективного хирургического способа лечения туберкулезного поражения леших, в результате которого возникло кровотечение. Следовательно, показания для хирургического вмешательства при кровотечении должны явиться в то же время показаниями для хирургического лечения дайной формы туберкулеза легких. У постели больного с кровохарканьем нужно быстро уточнить топическую диагностику источника кровотечения, оценить общее состояние, определить непосредственную угрозу кровотечения (анемия, асфиксия, аспирация и т. д.) и отсюда принять решение о наиболее рациональной терапии.

В большинстве случаев рецидивирующие кровохарканья и обильные легочные кровотечения возникают у больных с распространенными процессами. В то же время интенсивность кровотечения не зависит от распространенности процесса и величины каверны в легком. У некоторых больных при обильном кровохарканье имеются незначительные изменения в легких, отображаемые минимальными рентгенологическими данными, а у других при наличии значительных двусторонних поражений возникает лишь небольшое кровохарканье.

При обследовании больных туберкулезом, осложнившимся кровохарканьем или кровотечением, нужно учитывать, что часть рентгенологических изменений обусловлена не самим заболеванием, а является следствием кровотечения. Например, затемнение участка легкого может быть связано с долевым или сегментарным ателектазом в результате закупорки соответствующих бронхов сгустками крови.

Для уточнения стороны легочного кровотечения В. П. Филиппов, И. В. Огай (1975) и другие авторы рекомендуют применять бронхоскопию. Выполнение бронхоскопии во время кровотечения сопряжено с техническими трудностями, но, несомненно, помогает определить, из какого легкого это кровотечение исходит. Такую методику бронхоскопии мы рекомендуем применять в случаях необходимости неотложной операции у больных с двусторонним процессом. Диагностическая бронхоскопия, проведенная в интервале между кровотечениями, безопасна. Она позволяет выяснить состояние слизистой оболочки трахеи и бронхов и, что весьма существенно, исключить наличие источника кровотечения в гортани, трахее и бронхах.

Детальное обследование больных с легочным кровотечением перед операцией удается выполнить редко. Однако даже при экстренных наказаниях, когда промедление чревато опасностью для жизни больного, необходим минимум сведений, без которых операцию проводить нельзя: уточнение локализации источника кровотечения, для чего необходимо рентгенологическое исследование легких, исключение явных противопоказаний для операции на грудной клетке и легком, определение группы крови больного и резус-фактора. Если определение резус-фактора практически невозможно, целесообразно для гемотрансфузии использовать резус-отрицательную кровь.

Больных с легочным кровотечением почти всегда оперируют внепланово, и возможности подготовки их к операции в лучшем случае ограничены, хотя у ряда больных имеется анемия, иногда аспирационная пневмония. Если позволяет то короткое время, которое предшествует операции, то больным производят гемотрансфузию, внутривенное вливание 10% раствора хлорида кальция, подкожное введение 0,1% раствора атропина, ингаляции кислорода и введение сердечных средств и наркотиков. Боязнь погибнуть из-за легочного кровотечения, с одной стороны, и предстоящее хирургическое лечение — с другой, держат больного в постоянной тревоге. Премедикация может смягчить эту стрессовую ситуацию.

При операциях при легочном кровотечении интубационный ингаляционный наркоз рекомендуется осуществлять при помощи двухпросветных трубок. Прежде всего следует поторопиться с интубацией, чтобы быстрее освободить от излившейся крови воздухоносные пути больного. После интубации до момента перекрытия бронха кровоточащего отдела легкого производят частую аспирацию изливающейся крови и сгустков из бронхиального просвета.

Тактика оперативных вмешательств и послеоперационного ведения больных с легочными кровотечениями имеет свои особенности. Резекцию легкого у больных с легочным кровотечением выполняют преимущественно из переднего доступа. Для уменьшения возможности затекания крови, в непораженные отделы легкого при операции следует несколько опускать головной конец операционного стола. При заднем доступе после вскрытия плевральной полости первым этапом операции является выделение и пережатие бронха.

Если для остановки легочного кровотечения применяют операцию экстраплеврального пневмолиза, следует либо заканчивать ее пломбировкой, либо тампонадой созданной экстраплевральной полости (марлевыми тампонами па 2—3 суток. Тампонада предотвращает опасность вторичного кровотечения в экстраплевральную полость у ослабленных кровопотерей больных и обеспечивает фиксацию отслоенного легкого с кровоточащей каверной в спавшемся состоянии.

Когда производят кавернотомию у больных с легочным кровотечением, операцию нельзя выполнять поэтапно, так как имеется необходимость обязательного вскрытия кровоточащей каверны. Поэтому при наличии свободной плевральной полости каверну у больного с легочным кровотечением вскрывают после пневмопексии пораженной части легкого.

После широкого вскрытия каверны нужно попытаться обнаружить кровоточащий сосуд и наложить на него прошивную Z-образную лигатуру. В тех случаях, когда кровоточащий сосуд обнаружить не удается, стенки каверны после удаления кровяных сгустков и остановки кровотечения обрабатывают 80% раствором трихлоруксусной кислоты и вскрытую каверну тампонируют марлевыми тампонами, пропитанными растворами антибиотиков. Далее проводят открытое лечение каверны обычным способам с последующим пластическим закрытием оздоровленной каверны и бронхоторакальных свищей.

Особенностями операции торакопластики для остановки кровотечения являются обязательное выполнение ее под эндотрахеальным наркозом, резекция ребер в паравертебральных отделах до поперечных отростков и резекция максимально больших отрезков верхних ребер. При хирургическом лечении больных туберкулезом с угрожающим жизни легочным кровотечением аспирационная пневмония, как правило, не является противопоказанием для операции.

Частые повторные аспирации содержимого бронхов во время операции помогают ликвидировать или ограничить пневмонические очаги. В ближайшем послеоперационном периоде этому способствуют мероприятия, направленные на усиление кашлевого рефлекса и выделение мокроты. При отсутствии эффекта от этих мероприятий прибегают к бронхоскопии под наркозом для проведения направленной катетеризации и энергичной аспирации содержимого бронхов, проходимость которых нарушена. Результаты хирургических вмешательств у больных туберкулезом, проводимых по поводу легочных кровотечений, являются вполне удовлетворительными как в отношении остановки кровотечения, так и ликвидации основных очагов туберкулеза.

1979 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва