Блокнот фтизиатра – туберкулез

Л.К. Богуш

Одним из послеоперационных осложнений при туберкулезе является неполное расправление легкого и образование остаточной, так называемой пострезекционной полости. Это осложнение встречается либо после удаления легочной ткани в больших объемах, когда оставшейся ее части недостаточно для заполнения всей полости гемиторакса, либо при снижении эластичности оставшейся части легкого в результате предшествовавших изменений (например, пневмосклероз после бронхогенных диссеминаций процесса, гиповентиляция, ателектаз), когда оставшаяся паренхима неспособна к растяжению.

Остаточные полости могут наблюдаться при неполном выделении легкого из сращений, особенно от диафрагмы, а также при недостаточно тщательной декортикации легкого, бывшего ранее под пневмотораксом. Наконец, еще одной и при этом наиболее частой причиной неполного расправления легкого является отсутствие герметичности легочной поверхности. Поступление воздуха через микрофистулы поврежденной легочной поверхности — альвеолярное просачивание — препятствует созданию разрежения в плевральной полости и тем самым полному расправлению легкого.

Иногда неполное расправление легкого приводит к образованию массивных отложений фибрина в незаполненной легочной тканью полости с последующим формированием фиброзных сращений, что значительно уменьшает функциональные возможности оперированного легкого. В других случаях формируется остаточная полость, наличие которой задерживает процессы заживления раневой поверхности легкого и создает условия для возникновения паренхиматозных кровотечений, экссудации в остаточную полость с последующим инфицированием ее содержимого, развития бронхиальных свищей. Поэтому быстрое полное расправление легкого является одной из основных задач послеоперационного ведения больных после резекций легкого.

Начальное формирование остаточной плевральной полости относится к первым дням послеоперационного периода, когда уже можно констатировать недостаточное расправление легкого с потенциальной угрозой образования остаточной плевральной полости. То положение, что длительно существующая остаточная полость чревата угрозой развития названных выше осложнений, дает основание некоторым хирургам рассматривать остаточную пострезекционную полость еще не как осложнение, а как состояние, предшествующее и предрасполагающее к возникновению истинных осложнений в виде эмпиемы и бронхиального свища.

Профилактику возникновения остаточной плевральной полости необходимо начинать до операции, планируя при показаниях одномоментные с резекцией корригирующие вмешательства. Иногда, впрочем, необходимость в коррекции выявляется уже во время операции. При удалении верхней доли необходимо нижнюю долю полностью выделить из сращений. Это мероприятие способствует лучшему заполнению купола гемиторакса, где чаще всего образуется остаточная полость.

Для обеспечения полного расправления оставшихся отделов легкого необходима максимальная тщательность декортикации в случаях панцирного плеврита. Очень важным моментом в профилактике образования пострезекционной остаточной полости является щажение легочной ткани во избежание повреждения поверхности легкого, ибо в противном случае через возникшие микрофистулы в плевральную полость постоянно поступает воздух, препятствуя расправлению остающихся отделов легкого. В таких случаях возможно формирование остаточной полости.

Одним из основных условий профилактики возникновения остаточной полости после операции является проведение достаточно эффективного дренирования полости гемиторакса через введенные при операции два дренажа. Несвоевременная аспирация экссудата ведет к его организации на поверхности легкого, что способствует задержке развертывания последнего. Режимы аспирации из плевральной полости могут иметь большие колебания, как уже было сказано выше. Это зависит от многих моментов: образования микроперфораций при декортикации, объема оставляемой легочной ткани, степени ее изменений и т. д. Обычно средним исходным давлением является 15—30 см вод. ст., но оно может меняться в зависимости от конкретных условий. Как правило, дренажи извлекают через 48 ч. К этому времени рентгенологически определяется полное расправление легкого.

В случае возникновения ателектаза вакуум в плевральной полости создавать нецелесообразно, так как это способствует аспирации мокроты в мелкие бронхи, т. е. усугубляет картину ателектаза. Необходимо вначале произвести бронхоскопию с аспирацией содержимого бронхов и только затем продолжать расправление легкого. В отдельных случаях для профилактики остаточной полости приходится прибегнуть к кратковременному послеоперационному пневмоперитонеуму. Он же может дополнять аспирационную терапию, предпринятую для борьбы с образовавшейся полостью.

Если свободная полость сохраняется к 4—5-му дню после операции, то это говорит о начале формирования стойкой остаточной полости и следует без промедления принимать меры, направленные на ее ликвидацию. Для этого проводят аспирацию содержимого полости через иглу, делая регулярные пункции ежедневно или через день. Иглу подсоединяют для этого к аспирационной системе. По окончании аспирации в полость вводят антибиотики для профилактики активизации имеющейся в полости микрофлоры. Выбор препаратов определяется результатами бактериологического исследования аспирата. В отдельных случаях может потребоваться повторное дренирование.

Аспирационное лечение оправдано, если на последующих рентгенограммах в динамике определяется уменьшение полости. В противном случае остаточную полость следует ликвидировать ранней торакопластикой.

1979 г