Открытое лечение каверн (кавернотомия)

kavernotomiaФ. Л. Элинсон

Попытки лечить больных туберкулезом легких путем вскрытия каверн применялись еще в прошлом столетии (Н. М. Сапежко, Н. М. Волкович, Тюфье, Зонненбург). Однако результаты этих операций были неудовлетворительными, и эта операция была оставлена. Отечественные хирурги (М. М. Дитерихс, Н. Г. Стойко и др.) вновь занялись разработкой этого вопроса. В настоящее время кавернотомия получила научное обоснование и применяется многими хирургами нашей страны.

Кавернотомия применяется как самостоятельная операция у больных с большими и гигантскими изолированными кавернами, когда другие операции не могут быть применены, а торакопластика заранее обречена на неуспех. Кавернотомия может быть применена больным, у которых каверна является основным источником интоксикации и причиной дальнейшего прогрессирования процесса.

Учитывая сравнительно меньшую травматичность кавернотомии по сравнению с торакопластикой, она может применяться у больных с более низкими показателями функциональных проб сердечной деятельности и дыхания, чем это требуется для торакопластики.

По клинико-рентгенологическим данным, кавернотомия показана:

  1. при больших и гигантских кавернах в верхних долях легких,
  2. при больших кавернах в нижних долях легкого и при так называемых прикорневых кавернах,
  3. при остаточных кавернах после неэффективной торакопластики.

Эффективный пневмоторакс на противоположной стороне не является противопоказанием для кавернотомии. Обязательным условием для вскрытия каверны в легком является заращение плевральной полости. Операция не показана больным при экссудативной фазе процесса и больным с распространенным процессом, когда каверна является лишь деталью далеко зашедшего туберкулеза.

Техника операции. Кавернотомия может быть выполнена в два этапа или одномоментно. Одномоментная операция допустима лишь при полной уверенности в заращении плевральной полости достаточно массивными сращениями.

Операция производится под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина. Для вскрытия верхнедолевых каверн удобнее и выгоднее пользоваться подмышечным доступом. На операционном столе больной ложится на здоровый бок с закинутой на голову рукой.

Первый этап операции (подготовительный). Разрез проводят по средней подмышечной линии от подмышечной впадины до V ребра под соском. Обнажают переднебоковые отделы I, II, III и IV ребер, которые поднадкостнично и резецируют. Межреберные пучки пересекают между двумя лигатурами и отслаивают от париетальной плевры к краям раны. Таким образом, обнажают значительный участок боковой поверхности легкого, покрытый париетальной плеврой. По симптому «писка» при отрывистой перкуссии легкого определяют ближайшее прилежание каверны к поверхности обнаженного легкого и на этом месте пришивают кольцо из нержавеющего металла. Рану тампонируют сухими марлевыми тампонами. На этом кончается первый этап операции.

Через 8-12 дней после того, как образуется грануляционный вал и плотное сращение листков плевры, производят второй этап операции — вскрытие каверны. Рассекают легочную ткань (где было наложено кольцо) электроножом или термокаутером. Каверну раскрывают широко, наружную стенку ее иссекают. Стенки каверны смазывают 80% растворим трихлоруксусной кислоты, и каверну тампонируют марлевыми тампонам» с масляно-бальзамической смесью. Через 2-3 дня делают перевязку, тампоны извлекают и стенки каверны повторно обрабатывают трихлоруксусной кислотой.

В дальнейшем перевязки производят через 2-3 дня уже без прижигания кислотой. При благоприятном течении стенки каверны покрываются грануляционной тканью, она уменьшается в размерах и постепенно заживает в течение 6-14 месяцев.

При гигантских кавернах трудно рассчитывать на полное заживление. В этих случаях рекомендуется производить дополнительную заднюю торакопластику, через 1 – 2 месяца после вскрытия каверны.

Нижнедолевые каверны, обычно располагающиеся ближе кзади, вскрывают и лечат по тому же плану. Разрез производят сзади над местом прилежания каверны. Количество (3-4) резецируемых ребер зависит от величины каверны.

При заращенной плевральной полости кавернотомия может быть произведена одномоментно. Подход к поверхности легкого производится так же, как первый этап двухмоментной операции. После резекции ребер, пересечения межреберных пучков и обнажения париетальной плевры края рассеченных тканей грудной стенки обкладывают марлевыми салфетками, обильно смоченными в масляно-бальзамической эмульсии, чем достигается изоляция рассеченных тканей от попадания содержимого из каверны.

Лишь после таких предосторожностей производят пункцию каверны и затем по ходу иглы стенку каверны рассекают электроножом. Дли безопасности широкого рассечения и иссечения стенки каверны эти манипуляции следует производить при проходящем свете, введя в каверну лампочку прямого торакоскопа. Стенки широко раскрытой каверны обрабатывают так же, как и при двухмоментном способе операции.

При первых перевязках салфетки, наложенные на края раны, не снимают, а извлекают и меняют только тампоны, введенные в каверну. В течение длительного послеоперационного периода следует менять лекарственные средства для смачивания тампонов, которыми тампонируют каверну. Этими средствами являются стрептомицин, пенициллин, 10% раствор ПАСК, гипертонический раствор соли, масляно-бальзамическая эмульсия со стрептоцидом.

Через 1-2 месяца после вскрытия стенки каверны покрываются розовой неспецифической грануляционной тканью. Каверна уменьшается в размерах. Состояние больных улучшается и микобактерии туберкулеза не обнаруживаются ни в мокроте, ни в отделяемом каверны.

При наличии функционирующих бронхиальных отверстий, тренирующих каверну, трудно рассчитывать на ее закрытие. Закрытие бронхиального свища, остающегося на месте вскрытой каверны, лучше всего производить мышечным лоскутом на ножке по видоизмененной методике А. А. Абражанова или кожно-мышечным лоскутом. Длительность лечения больного, подвергающегося кавернотомии и дополнительным операциям для закрытия остаточной полости и бронхиального свища, исчисляется 4-6 месяцами.

В результате операции у 70% больных прекращается выделение туберкулезных микобактерий и восстанавливается трудоспособность; у 20% отмечается улучшение и прекращение прогрессирования процесса (у них остаются бронхиальные свищи), у 10% больных улучшения не наблюдается (из них третья часть больных погибает в ближайшем послеоперационном периоде).

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее