Патогенетическое лечение туберкулеза

antioxidДо открытия специфических противотуберкулезных препаратов патогенетическая и симптоматическая терапия являлась основным и почти единственным методом лечения больных туберкулезом.

Антибактериальная терапия не всегда оказывается достаточно эффективной, сроки её применения составляют многие месяцы и даже годы. Излечение туберкулеза обычно происходит ценой дефекта пораженного органа. Кроме того, в период длительной химиотерапии специфический противовоспалительный эффект может сопровождаться побочным действием препаратов. В связи с этим наряду с использованием этиотропных препаратов часто возникает необходимость в применении средств, направленно воздействующих на восстановление функции и морфологии пораженного органа, его тканей, на поддержание общего гомеостаза организма больного.

Патогенетические средства по направленности действия делятся на 3 группы:

  1. Средства, влияющие на иммунологический статус больных (левамизол, этимизол, нуклеинат натрия, метилурацил и др.);
  2. Средства, влияющие на формирование соединительной ткани (преднизолон, пирогенал, лидаза);
  3. Средства, обладающие аитиоксидантным действием: а-токоферол, тиосульфат натрия.

Препараты второй группы назначаются для предотвращения грубых фиброзных изменении в зоне специфического туберкулезного воспаления, для увеличения проницаемости фиброзной капсулы крупных очагов или туберкулёз. При применении препаратов этой группы необходимо учитывать возможность обострения и прогрессирования туберкулезного процесса в связи с увеличением проницаемости тканевых мембран. Поэтому обязательным является одновременное назначение не менее трех противотуберкулёзных препаратов.

Среди патогенетических средств, т.е. воздействующих на механизмы патогенеза туберкулезного процесса, все большее распространение получили гормональные препараты и, прежде всего, гормоны коры надпочечников и их синтетические аналоги — гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.

Применение глюкокортикостероидов в лечении туберкулеза может преследовать в лечении туберкулеза, как минимум, три цели:

  1. Во-первых, больным с острым процессом (милиарным туберкулезом или казеозной пневмонией) можно назначить глюкокортикостероиды в большой дозе (например, 60-100 мг преднизолона) на несколько дней для предупреждения или снятия токсических и аллергических явлений. В этот период их сочетают с иммуномодуляторами — препаратами вилочковой железы, димефосфоном, ксимедоном.
  2. Во-вторых, возможна 4-8 недельная терапия гормонами в умеренной дозе для снятия воспалительной реакции. Курс преднизолона начинают с 20-25 мг/сутки с постепенным снижением дозы на 5 мг в неделю, что предупреждает синдром отмены. В этом режиме применение стероидов пролонгированного действия нежелательно.
  3. В-третьих, гиперхроникам с тяжелым волнообразным течением показано длительное применение преднизолона в дозе 5 мг в качестве заместительной терапии, поскольку у этой категории больных отмечают гипофункцию коры надпочечников.

Нельзя забывать о том, что глюкокортикоиды угнетают клеточный иммунитет. В общей практике известно, что у больных, не получавших лечение, с латентным туберкулезным процессом применение преднизолона приводит к стероидному туберкулезу. Следовательно, при включении этих гормонов в комплексное лечение туберкулеза необходимо строго следить за приемом этиотропных препаратов, а в общей практике больным с остаточными изменениями при использовании иммунодепрессантов показано, как минимум, назначение изониазида.

В нынешней эпидемиологической ситуации перед назначением иммунодепрессантов в высоких дозах или длительным курсом необходимо тщательно собрать фтизиатрический анамнез и провести контрольную рентгенографию органов грудной клетки (или флюорографию).

В руководстве Международного союза по борьбе с туберкулезом в 1996 г. были сформулированы показания к применению кортикостероидных препаратов при туберкулезе:

  • Тяжелые аллергические реакции на туберкулиностатики или другие препараты;
  • Плевральный, перикардиальный или перитонеальный выпот;
  • Туберкулез глаз, гортани, сужение мочеточников при туберкулезе почек — для уменьшения образования рубцовой ткани;
  • Тяжелые случаи туберкулезного менингита;
  • Крайне тяжелое течение туберкулеза, легких;
  • Недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) — заместительная терапия.

Там же указано, что рекомендуемая доза в легких случаях составляет 10 мг/сутки в течение 4-6 недель с последующим снижением и отменой, в тяжелых случаях и при туберкулезном менингите в качестве начальной дозы назначают 60-80 мг преднизолона с последующим снижением. Для больных, получающих рифампицин, доза кортикостероидов должна быть увеличена на 50% в первые 3-4 недели. Доза преднизолона для детей составляет 1-3 мг/кг и также зависит от тяжести состояния.

Таким образом, указанные гормоны оказывают выраженное противоспалительное и десенсибилизирующее действие и за счет этого ограничивают развитие фиброза в пораженном органе. Их применяют при формах туберкулеза с выраженной экссудативной тканевой реакцией, когда воспалительные изменения сами по себе угрожают состоянию больного и наблюдается избыточное формирование соединительной ткани. При плевритах и других серозитах глюкокортикоиды уменьшают экссудацию и ускоряют ресорбцию жидкости. Наряду с этим они оказывают симптоматический эффект — снижают токсемию при тяжелых формах казеозной пневмонии, остром милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите.

Человек обладает высокой естественной резистентностью к туберкулезу с существенными индивидуальными вариациями. При изучении близнецов было показано, что одновременно туберкулез чаще встречается в монозиготных парах, чем в гетерозиготных. Попытка связать восприимчивость к туберкулезу с HLA-фенотипом дала противоречивые данные. Связь восприимчивости с расой также не была убедительной. Как ранее уже говорилось, существенное влияние на вероятность возникновения туберкулеза у человека оказывают возраст и питание. В момент заболевания, как правило, происходит какое-то нарушение этой резистентности или потеря специфического иммунитета.

Значимость иммунитета при туберкулезе может быть проиллюстрирована следующими фактами. При локальном первичном инфицировании в течение первой недели 50% макрофагов содержит микробактерии туберкулеза, при повторном инфицировании большинство бактерий быстро разрушаются, микобактерию туберкулеза содержит только 3% макрофагов. Этот возбудитель — факультативный внутриклеточный паразит и в организме преимущественно находится в фагосомах макрофагов. Это обусловлено еще тем, что микобактерия туберкулеза синтезирует фермент, ингибирующий слияние фагосомы с лизосомами.

Доминирующие иммунные клетки при туберкулезе — В-лимфоциты, а наиболее распространенная патология — разрушение межклональных взаимосвязей за счет расстройств Т- регуляторных влияний и цитокинового звена. Т-клетки, пролиферирующие в ответ на специфические антигены микобактерий, секретируют лимфокины, активирующие макрофаги к выполнению защитных функций.

Пассивная и активная иммунотерапия: при заболеваниях органов дыхания широко применяют методы активной и пассивной иммунотерапии. Пассивная иммунотерапия базируется на препаратах, восполняющих недостаток гуморального иммунитета. Для этой цели применяют наливную свежезамороженную плазму, гипериммунную стафилококковую плазму, человеческий Ig (гамма-глобулин) и др. При лечении туберкулеза применение этих средств актуально при тяжелой суперинфекции у ослабленных больных.

Лабораторные критерии иммунной недостаточности: содержание CD3+ лимфоцитов ниже 50%, уровень реакции бласттрансформации с фитогемагглютинином ниже 50%, соотношение CD4+/ CD8+ менее 1,3. В практике врача широкого профиля можно ориентироваться как на клинические признаки, так и на наличие лимфопении.

Препараты вилочковой железы. При туберкулиновой гипо- и анергии, объективной картине снижения клеточного иммунитета целесообразно применение препаратов вилочковой железы в качестве заместительной терапии, по иммунологическим свойствам их относят к иммуномодуляторам. В эту группу входят тималин (5-20 мг ежедневно в течение 4-10 суток), тактивин (100 мкг/сутки 5 дней подряд), тимпентин. К синтетическим иммуномодуляторам относят декарис. Средняя продолжительность курса иммуномодуляторов при туберкулезе — 1 месяц. Прием иммуномодуляторов считают более эффективным в вечернее время.

Препараты иммуномодулирующего действия — левамизол; диуцифон, Т-активин используют в качестве корректоров нарушенной при туберкулезе Т-системы лимфоцитов. Они ускоряют репаративные процессы, стимулируют очищение полостей от казеоза. Как специфические иммуномодулирующие препараты при туберкулезе применяют туберкулин и вакцину БЦЖ. Эти препараты повышают фагоцитоз, усиливают лимфо- и кровообращение в очаге поражения, стимулируют репаративные процессы.

В виду того, что туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка продуктов перекисного окисления липидов, ответственных за повреждение мембран, капилляров и воспалительную реакцию, целесообразно больным назначать антиоксиданты (а-токоферол, тиосульфат натрия). Способствуя коррекции перекисного окисления липидов, антиоксиданты ускоряют рассасывание инфильтрации и заживление полостей распада. Препятствуют избыточному развитию фиброза в легких. Уменьшая гипоксию, антиоксиданты улучшают трофику легочной ткани, печени, мышцы сердца и других органов и тем самым создают условия для полноценного излечения туберкулеза.

В качестве патогенетических средств при туберкулезе используют антикининовые препараты. Активация компонентов кининовой системы у больных туберкулезом и накопление свободных кининов в очаге поражения поддерживают воспалительные реакции и усугубляют деструктивные процессы. Назначение продектина, пирмидина, андекалина одновременно с антибактериальными препаратами ускоряет рассасывание инфильтративных явлений в легких и способствует исчезновению симптомов интоксикации.

При комплексном лечении больных туберкулезом с успехом используют лидазу. Ее лечебное действие направлено на деполимеризацию и расщепление гиалуроновой кислоты основного вещества соединительной ткани и, соответственно, на повышение проницаемости гистогематологического барьера. При этом редуцируются экссудативная и продуктивная воспалительные реакции, достигается частичное рассасывание рубцовой ткани.

Существует ряд других средств патогенетического воздействия: при туберкулезе, которые значительно реже применяют в клинической практике. Непременным условием эффективного использования, любой патогенетической терапии является проведение ее на фоне полноценного специфического антибактериального лечения.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва