Патогенез и признаки туберкулезной каверны

cavernaФ.В. Шебанов

С образованием в легком каверны может измениться течение туберкулеза и нередко его исход, поэтому огромное значение имеют своевременная диагностика каверны и правильный выбор метода лечения больного туберкулезом. Патогенез каверны сложен. В механизме образования и последующего расплавления казеозных масс имеет значение как действие протеолитических ферментов лейкоцитов, микобактерий туберкулеза, вторичной инфекции, так и иммунобиологическое состояние организма.

Чаще всего распаду подвергаются творожистые массы, выполняющие альвеолы, что приводит к образованию пневмониогенных каверн. При развитии деструктивного процесса в стенке бронха с последующим переходом на легочную ткань возникают бронхогенные каверны. Обострение процесса может привести к расстройству питания и некрозу легочной ткани вокруг старых очагов и формированию альтеративных каверн. Значительно реже образуются так называемые атероматозные каверны вследствие размягчения творожистых масс в заглохших инкапсулированных очагах.

У свежесформированной полости после отторжения казеозных масс через дренирующие бронхи еще нет самостоятельной стенки, ее заменяет воспалительно измененная легочная ткань. Каверна имеет неправильную форму, широкую стенку с неровными внутренними контурами и расплывчатыми наружными очертаниями. Постепенно происходит дальнейшее отторжение казеоза и отграничение его развивающимися грануляциями. Стенка полости несколько истончается, приобретает более ровные внутренние контуры. Клинически эти морфологические изменения соответствуют фазе распада инфильтративного туберкулеза.

Величина и форма каверны, а также структура ее стенки бывают весьма различными и зависят от структурных и функциональных особенностей легочной ткани. Большие и гигантские каверны развиваются обычно в результате распада крупного инфильтративного очага или вследствие слияния отдельных каверн. В ряде случаев размеры каверны увеличиваются в результате закупорки дренирующего бронха на выдохе (раздутые каверны). Каверны, образующиеся из инфильтратов и очагов в эластических участках легкого, имеют круглую форму; вокруг таких каверн имеются воспалительные изменения.

Каверны большой давности имеют плотную внутреннюю капсулу; вокруг старых каверн часто можно видеть воспалительную инфильтрацию, а в непосредственной близости иногда отмечаются малые, так называемые дочерние каверны. Стенки сформированных каверн имеют трехслойное строение. Внутренний слой состоит из массы творожистого некроза, покрытой гноем, слизью, фибрином. В этом слое содержится большое количество микобактерий туберкулеза и другой микробной флоры. Второй (средний) слой состоит из специфической для туберкулеза грануляционной ткани. В этом слое обнаруживаются эпителиоидные бугорки, гигантские клетки и в небольшом количестве кровеносные сосуды. Наружный слой состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, имеющей больше кровеносных сосудов.

Наличие каверны в легких может быть определено с помощью перкуссии и аускультации, но наиболее убедительные и демонстративные данные о процессах деструкции в легких и о различных формах каверн получают с помощью рентгенологических методов исследований: рентгеноскопии, рентгенографии, томографии и электрорентгенографии.

Признаки каверны, которые могут быть обнаружены с помощью перкуссии:

  1. Повышение перкуторного звука над каверной, если больной открывает полость рта, и понижение при закрытой полости рта (симптом Винтриха). Этот симптом наблюдается в тех случаях, когда дренирующий большую расположенную поверхностно каверну бронх функционирует, а не закрыт патологическим материалом.
  2. Понижение перкуторного звука над каверной в положении больного лежа, т. е. в горизонтальном, и повышение его в вертикальном положении (симптом Герхарда). Этот симптом обнаруживается также при больших кавернах. Изменение перкуторного звука зависит от перемещения содержимого каверны и изменения ее объема и формы при различных положениях больного. Симптом Винтриха и симптом Герхарда наблюдаются у больных туберкулезом только при больших кавернах.
  3. Повышение перкуторного звука над каверной при вдохе и понижение его при выдохе (симптом Фридрейха). Изменение перкуторного звука зависит от увеличения объема каверны при вдохе и уменьшения при выдохе.
  4. Над гигантскими кавернами (не менее 6 см в диаметре), расположенными поверхностно, с гладкими и напряженными стенками перкуссией можно определить тимпанический звук.

Значительно больше признаков каверны можно обнаружить аускультацией:

  1. Над кавернами часто прослушивается бронхиальное дыхание. Выраженность бронхиального дыхания зависит от состояния окружающей каверну ткани, глубины расположения каверны и калибра дренирующего бронха. Бронхиальное дыхание более выражено при наличии вокруг каверны уплотненной ткани и большом диаметре дренирующего бронха.
  2. Над гигантскими кавернами с гладкими и напряженными стенками можно услышать амфорическое (бутылочное) дыхание — звук, подобный тому, который слышен, если дуть над кувшином или над бутылкой с широким горлом.
  3. Весьма важным признаком каверны являются влажные крупнопузырчатые хрипы, постоянно прослушиваемые на одних и тех же участках грудной клетки. Хрипы возникают в устьях дренирующих бронхов; появление и звучность их зависят от жидкой консистенции содержимого каверны и от ширины устья дренирующего бронха. Над кавернами без содержимого, а также с облитерированными дренирующими бронхами хрипы не прослушиваются.
  4. Над прилегающей к каверне легочной тканью, пораженной туберкулезом или занятой перифокальным воспалением, прослушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Таким образом, при аускультации в определенных участках легкого прослушиваются крупнопузырчатые влажные звучные хрипы в центре — кавернозные и мелкопузырчатые влажные хрипы по периферии — паракавернозные. Хрипы определяются наиболее отчетливо при покашливании (т. е. при форсированном выдохе).
  5. Над старой каверной, т. е. существующей длительный срок, при суженном дренирующем бронхе могут прослушиваться звуки писка, свиста или скрипа.
  6. «Оральные» хрипы могут быть даже слышны при открытой полости рта у больного. Источником этих влажных крупнопузырчатых и среднепузырчатых хрипов являются большие и старые каверны, расположенные в верхних долях легких; хрипы проводятся через широкие бронхи и гортань в полость рта. Признаки каверны, определяемые физикальными методами, многочисленны и демонстративны, но примерно 20% каверн — «немые» вследствие закрытия дренирующего бронха. Над «немыми» кавернами не прослушиваются измененное дыхание и влажные хрипы; такие каверны могут быть обнаружены только рентгенологическими методами.

Современные рентгенологические методы исследования дают возможность обнаружить каверны различной величины, находящиеся в различных участках легкого, как мало измененного, так и среди массивных и плотных патологических образований. Во время рентгенологического обследования следует руководствоваться данными о каверны, полученными при перкуссии и в особенности аускультации. Только такой порядок обследования больного туберкулезом следует считать методологически правильным.

При рентгенологическом обследовании выявляется, что внутренняя поверхность свежей полости имеет бухтообразные впадины. Дальнейшее увеличение размеров такой еще не сформировавшейся каверны происходит путем продолжающегося некроза легочной ткани, главным образом в нижних отделах полости и по направлению к корню легкого. С развитием соединительнотканной внутренней стенки язвенная поверхность полости очищается от некротических масс и становится более ровной, каверна приобретает кольцевидную форму. Наименьшая величина видимой при рентгенологическом обследовании каверны 0,5 — 0,75 см в диаметре (А. Е. Прозоров). По диаметру каверны условно разделяют (Д. Д. Асеев) на малые (до 2 см), средние (до 4 см), большие (до 6 см) и гигантские (более 6 см). Форма полости при начинающемся распаде легочной ткани сходна с формой пневмонического уплотнения, затем каверна принимает округлые очертания: шарообразную или слегка овальную форму.

В участках фиброзно измененной ткани каверна при длительном существовании может быть растянутой по вертикальной или горизонтальной оси, неправильной, треугольной формы. Внутренняя стенка таких каверн утолщена вследствие развития плотной соединительной ткани. Величина каверн с цирротической внутренней капсулой не изменяется при кашле, глубоком вдохе, а также от лечебных мероприятии, например от искусственного пневмоторакса. Это ригидные каверны. В каверне, как в свежей, так и в старой, нередко можно видеть содержимое (мокрота, гной, слизь, некротические массы) с горизонтальным уровнем. Скопление жидкой массы зависит от расположения дренирующего бронха или временного закрытия его.

На рентгенограмме выявляется тень бронхов, дренирующих каверну. Изменения вокруг каверны могут давать различной величины и интенсивности тень в виде наружного вала. При отсутствии воспалительных изменений в легочной ткани тень каверны может быть отчетливо видна как изолированная, округлая с просветлением внутри и окруженная нормальной легочной тканью. Выявлению каверны могут препятствовать плотные плевральные изменения, массивные изменения легочной ткани впереди или сзади каверны, тень сердца — в случае прикорневого расположения каверны. Для рентгенологической диагностики каверны необходимы многоосевая рентгеноскопия и снимки в различных положениях больного, а также сверхжесткие (суперэкспонированные) и послойные снимки.

При большом разнообразии рентгенологических методов некоторая часть каверн все же не выявляется; это так называемые «невидимые» каверны, например при массивных цирротических процессах в легких. Диагноз каверны в таких случаях ставится на основании аускультации и лабораторных данных — обнаружения в мокроте микобактерий туберкулеза и эластических волокон, а также в результате заполнения каверны контрастной массой при бронхографии.

Обнаруживаемые рентгенологическими методами кольцевидные тени в легких могут быть не кавернами, а ограниченной полостью в плевре, например при осумкованном пневмоплеврите, ограниченном пневмотораксе. В легочной ткани кольцевидные теин, сходные с туберкулезными кавернами, могут выявляться при кистозном легком.

Киста легкого (от греческого cystis — пузырь) представляет собой полость, наполненную воздухом или жидкостью. Кисты могут быть одиночными и множественными (кистозное легкое), закрытыми, не имеющими сообщения с бронхами, и открытыми, в последнем случае кисты часто инфицируются. Кисты могут быть однокамерными и многокамерными. Величина кисты различна — от 0,5 до 20 см в диаметре, форма — яйцевидная или шаровидная. Располагаются кисты в неизмененной легочной ткани. Стенка неинфицированной врожденной кисты тонкая, не более 2 мм, на рентгенограмме интенсивная, однородная с резкими ровными очертаниями. В отличие от каверны вокруг кист отсутствуют очаговые изменения. Даже при подплевральной локализации кист не развиваются плевральные наложения. Закрытые, нотифицированные кисты не дают никаких клинических симптомов и обнаруживаются только при рентгенологическом обследовании. Инфицированные кисты сопровождаются симптомами, свойственными нагноительным процессам в легких.

Полостные образования в легком, подобные туберкулезным кавернам, могут быть при буллезной эмфиземе, абсцессах, бронхоэктазах, эхинококке и раке легкого. Для доказательства туберкулезной этиологии каверны, кроме характерных рентгенологических признаков, необходимы соответствующие клинические и лабораторные данные.

1982

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Надпочечники Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва
kumis

Кумысолечение при туберкулезе

Ф.В. Шебанов Приготовление в России и ряде стран Средней Азин напитка из кобыльего молока практиковалось с очень давних времен. Кумыс ...
Подробнее
malinatub

Малина и ее применение при туберкулезе

Малина почти на 85% состоит из воды, примерно 8-9% приходится на углеводы и приблизительно столько же на моно и дисахариды ...
Подробнее
zeml

Клубника (земляника) при туберкулезе

Земляника (клубника) обладает замечательными пищевыми, полезными и лекарственными (целебными) свойствами. Земляника (клубника) содержит сахара (до 15%), витамины С, группы В, ...
Подробнее
barshir

Барсучий жир при туберкулезе

История применения в русской народной медицине барсучьего жира насчитывает уже более 200 лет. У охотников Дальнего Востока и Сибири издавна ...
Подробнее