Периферический рак и туберкулома легкого

perifrakРозенштраух Л. С, Виннер М. Г

Туберкулома получила в своем наименовании окончание «ома» из-за сходства с периферическим раком легкого. Н. Jacobaeus и Е. Key (1921), положившие начало тщательному изучению туберкулом, назвали найденный ими при операции туберкулезный очаг поражения «изолированным туберкулезом, симулирующим опухоль».

Туберкулома наряду с абсцессом и доброкачественными опухолями представляет собой одно из заболеваний, от которого в первую очередь приходится дифференцировать периферический рак легкого.

Значительный процент ошибок, отмечаемый на первичном уровне, диагностики, т. е. в поликлиниках и неспециализированных больницах, по нашему мнению, обусловлен следующими факторами:

  1. недостаточным знанием рентгенологами и лечащими врачами амбулаторий, поликлиник, терапевтических и туберкулезных стационаров картины периферического рака легкого;
  2. отсутствием преемственности между различными лечебными учреждениями, в каждом из которых, не имея в большинстве случаев предыдущих рентгенограмм, больного начинают обследовать снова;
  3. плохой документацией, которая зачастую ограничивается одним обзорным снимком или флюорограммой, сделанными к тому же через несколько месяцев после первого обращения к врачу;
  4. ограниченным применением специальных методов исследования;
  5. глубоко укоренившимися, особенно в противотуберкулезных учреждениях, правилом длительно наблюдать и лечить, иногда без доказанного диагноза, а также недостаточной онкологической настороженностью.

Своевременно проведенное, квалифицированное рентгенологическое исследование при достаточном опыте рентгенолога дает возможность поставить правильный диагноз не менее чем у 80 % больных с шаровидными образованиями легких. Естественно, это относится также и к дифференциальной диагностике периферического рака и туберкулом.

Сравнивая клиническую картину периферического рака и туберкуломы легкого, следует подтвердить мнение о большом сходстве клинических проявлений этих заболеваний. Пол, возраст (за исключением больных моложе 30 лет), кашель с выделением мокроты, повышение температуры тела, боли в груди, кровохарканье, лейкоцитоз, возрастание СОЭ, обнаружение (особенно однократно) микобактерий туберкулеза или атипичных клеток в мокроте, увеличение массы тела или похудание не могут достоверно свидетельствовать ни за, ни против каждого из этих заболеваний.

Из признаков, которые должны заставить думать в первую очередь о периферическом раке легкого, следует отметить кровохарканье, повышение СОЭ с тенденцией к нарастанию и хотя бы двукратную находку атипичных клеток в мокроте, идентифицированных опытным цитологом. Большое количество мокроты с запахом, так же как острое начало и лейкоцитоз, нехарактерны для туберкуломы. Чаще всего эти признаки соответствуют неспецифическому воспалению (с нагноением), значительно реже — периферическому раку с распадом.

Основную роль в дифференциальной диагностике играет рентгенологическое исследование. Следует отметить, что в большинстве случаев периферический рак и туберкуломы имеют довольно характерную рентгенологическую картину, которая и позволяет достоверно провести их разграничение. Лишь в части случаев, которые будут оговорены отдельно, диагноз может быть поставлен только с помощью рентгенохирургических методов исследования.

В остальных случаях достоверный рентгенологический диагноз периферического рака нуждается лишь в гистологической верификации. Что касается туберкулом, то при достоверном рентгенологическом диагнозе большинство больных подвергаются операции либо находятся под наблюдением без верификации. Это связано как с довольно низкими разрешающими возможностями биоптических методов при туберкуломах, так и с опасностью обострения инкапсулированного туберкулезного процесса.

Однако следует подчеркнуть, что, применяя довольно широко биопсические исследования, особенно трансторакальную пункцию, мы почти не наблюдали обострения туберкулеза, как и имплантационных метастазов. При малейшем сомнении в диагнозе следует прибегать к биопсии. Разберем ситуации, возникающие при наличии периферически расположенного ракового узла диаметром до 2 см, т. е. так называемого маленького периферического рака, опухоли диаметром до 5 см и больших размеров, соотнося все это с туберкуломами соответствующих размеров.

Периферический рак и туберкулома диаметром до 2 см

Возможно два основных варианта — патологическая тень с полостью и без полости распада. При первом варианте, как правило, речь идет о туберкуломах, так как раковый узел таких размеров распадается чрезвычайно редко. Кроме того, о наличии туберкуломы говорит характерное для нее расположение полости распада: в центре у медиального или нижнего полюса тени внутренние контуры довольно четкие. О туберкуломе свидетельствует также вкрапление извести и туберкулезный фон. Для туберкуломы характерны не совсем четкие наружные контуры, но они не бугристые и не лучистые, что типично для периферического рака.

Большие трудности возникают при шаровидных образованиях такой величины без полости распада, выявленных при профилактическом осмотре у больных старше 40—50 лет. В отсутствие туберкулезного фона или вкраплений извести диагноз остается сомнительным. Таким больным приходится производить пункцию или катетеризацию. В случае отрицательных результатов биопсии рекомендуется оперативное вмешательство.

При наличии бугристых и лучистых контуров диагноз периферического рака без распада не вызывает сомнений, но в части случаев контуры при маленьком раковом узле не являются бугристыми, а при туберкуломах могут иметься тяжи в окружающую ткань, очень похожие на раковый лимфангит.

Пункция или операция показана также при следующих ситуациях, когда имеется маленькая округлая тень с полостью распада:

  1. если контуры тени бугристые;
  2. если контуры лучистые;
  3. если тень за короткое время увеличивается;
  4. при расположении опухоли в передних сегментах. Это показано потому, что, хотя и очень редко, в маленьких раковых узлах образуются полости распада.

Периферический рак и туберкулома диаметром до 5 см

Туберкуломы диаметром больше 4 см наблюдают редко. Чаще всего их диаметр менее 4 см. Почти как правило, имеется полость распада. При периферическом раке в узлах таких размеров полостей распада чаще не бывает. Туберкуломы таких размеров, как правило, обусловливают довольно характерную рентгенологическую картину. Это не совсем округлые образования, расположенные на измененном фоне, с очагами вокруг. Контуры их не достаточно четкие, не бугристые.

Локализуются они чаще субплеврально, как уже указывалось, на их фоне видны полости распада с четкими контурами, находящиеся в центре, у медиального края или у нижнего полюса. Нередко в толще туберкуломы имеются отложения извести. При бронхографии удается контрастировать полость распада. Мелкие бронхи деформированы и обрываются у края патологического образования.

В отличие от туберкуломы с распадом периферический раковый узел с распадом таких размеров имеет бугристые, местами лучистые наружные и подрытые, не совеем четкие внутренние контуры. В большинстве случаев все эти признаки позволяют с уверенностью различать эти заболевания.

При патологическом образовании без полости распада, но с наличием бугристых и лучистых контуров, затруднений в диагностике периферического рака легкого обычно не возникает. Однако в случае отсутствия бугристости и лучистости, даже при наличии старого туберкулезного фона, приходится прибегать к биопсическим исследованиям, чтобы не пропустить периферический рак. Постановке диагноза может способствовать имеющаяся у больного серия предыдущих рентгенограмм.

Туберкулома может увеличиваться, но, как правило, это происходит нечасто, особенно путем аппозиционного роста и при формировании в туберкуломе полости распада. Для периферического рака в большинстве случаев характерно довольно быстрое увеличение узла.

Еще большее значение имеет зафиксированное на серии рентгенограмм и томограмм уменьшение размеров тени. Если уменьшение истинное, а не связано с изменением фокусного расстояния, то можно установить точный диагноз, поскольку раковый узел, как правило, не может уменьшиться без применения лучевой или химиотерапии. Туберкулома уменьшается либо вследствие распада, либо из-за рассасывания периферического воспаления (при туберкуломах инфильтративно-пневмонического типа) и особенно если это округлый туберкулезный инфильтрат.

При наличии туберкулом с полостью распада необходимо тщательно и многократно исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза. При выявлении конгломеративных туберкулом, контуры которых напоминают бугристые, и отсутствии архива рентгенограмм или свежего обсеменения необходимо произвести биопсию.

Периферический рак и туберкулома диаметром более 5 см

При таких размерах патологической тени редко речь идет о дифференциальной диагностике периферического рака и туберкуломы, так как туберкуломы очень редко достигают такой величины. Значительно чаще возникает вопрос о том, как отличить периферический рак от абсцесса и округлого фокуса хронической пневмонии при наличии полости распада и периферического рака и доброкачественной опухоли (или кисты) в отсутствие полости или полостей распада.

Если на рентгенограмме имеется округлая тень без полости распада диаметром более 5 см, то маловероятно, что это туберкулома. Очень редко приходится видеть туберкуломы диаметром более 5 см с полостью распада, расположенной центрально. Если же туберкулома кавернизировалась, то иногда она содержит секвестр и, как правило, наблюдается обсеменение. Часто при этом в мокроте находят микобактерии туберкулеза. Наличие парной полоски дренирующего бронха и слоистость тени говорят о туберкуломе, независимо от размеров патологического очага.

В части случаев приходится отличать периферический рак с распадом от силикотуберкуломы с распадом. Профессиональный стаж и большое количество узелковых теней в обоих легких с несомненностью свидетельствуют о силикозе. Однако нередко раковый узел возникает как на туберкулезном, так и силикотуберкулезном фоне. Туберкулезный характер узловатой тени должен быть подтвержден либо биопсией, либо обнаружением микобактерии туберкулеза в мокроте. В отличие от абсцессов таких же размеров при туберкулезе нет выраженной клинической картины нагноения.

1991г.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее