Пневмоперитонеум в клинике туберкулеза

pnevmoperК. Я. Келеберда

Как лечебный метод пневмоперитонеум впервые был применен в конце прошлого столетия у больных с выпотным перитонитом и туберкулезом кишечника. Нередко при этом наблюдалось, наряду с исчезновением болей и функциональных расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта, улучшение процесса в легких. Вместе с тем накапливались данные, свидетельствовавшие о благоприятном течении легочного туберкулеза у некоторых женщин во время беременности, что ставилось в связь с подъемом диафрагмы.

Все эти наблюдения послужили поводом к широкому применению пневмоперитонеума для лечения больных легочным туберкулезом. В последние годы интерес к этому вмешательству особенно возрос, о чем свидетельствуют работы как отечественных, так и зарубежных авторов. Наблюдения ряда авторов (И. А. Шаклейн, Ф. В. Шебанов, А. Я. Цигельник, В. Я. Шапиро, Я. С. Крупник, Е. М. Коган, М. Е. Морозов) показали, что лечение пневмоперитонеумом наиболее успешно у больных со свежими инфильтративными формами процесса в фазе распада или без него. Менее благоприятны результаты лечения у больных с диссеминированными и фиброзно-кавернозными формами туберкулеза легких. Отсутствует эффект при применении этого метода у больных с творожистой пневмонией.

Наблюдения показывают, что в случаях с благоприятным эффектом уже через 3-4 недели после наложения пневмоперитонеума уменьшаются явления интоксикации. Уменьшается одышка, улучшается аппетит, одновременно уменьшается кашель и количество отделяемой мокроты. Положительные сдвиги со стороны крови и температурной реакции наступают не раньше чем через 1,5 – 2 месяца. Рентгенологические же сдвиги в виде рассасывания воспалительных очаговых изменений, а в ряде случаев в виде закрытия каверн отмечаются только через 3-4 месяца. Закрытие полостей распада чаще наблюдается при сочетании пневмоперитонеума с алкоголизацией диафрагмального нерва или с антибактериальной терапией. Локализация процесса в получении благоприятного эффекта существенной роли не играет.

Лечение пневмоперитонеумом, по наблюдениям большинства авторов, должно быть длительным — до 3 – 5 лет. При отсутствии достаточного эффекта в ближайшие 2-3 месяца пневмоперитонеум следует дополнить другими способами коллапсотерапии, если их возможно осуществить. Если же в этот срок пневмоперитонеум не дает никакого эффекта или отягощает состояние больных, он должен быть прекращен.

По своим лечебным возможностям пневмоперитонеум уступает искусственному пневмотораксу. Под влиянием искусственного пневмоторакса значительно быстрее и чаще рассасываются инфильтративно-воспалительные изменения в легких, закрываются каверны и прекращается бацилловыделение. В то же время преимуществом пневмоперитонеума является возможность применения его при двустороннем распространенном диссеминированном процессе, а также при остро протекающем инфильтративно-пневмоническом туберкулезе, когда пневмоторакс противопоказан.

Пневмоперитонеум накладывают при обильных легочных кровотечениях, в случаях, когда наложение искусственного пневмоторакса невозможно. Пневмоперитонеум в ряде случаев способствует рассасыванию плеврита, в то время как искусственный пневмоторакс нередко является причиной его развития. С помощью пневмоперитонеума можно получить положительные сдвиги в течении туберкулезного эндобронхита, в то время как искусственный пневмоторакс в подобных случаях оказывается неэффективным. Наконец, к положительным сторонам пневмоперитонеума относится редкость возникновения осложнений в процессе лечения и лучшая переносимость лицами пожилого возраста.

Техника наложения пневмоперитонеума и методика его ведения несложна. Газ в брюшную полость вводят с помощью обычного аппарата для наложения искусственного пневмоторакса. Перед первичным наложением рекомендуется клизма, поддувание производят натощак. Повторные поддувания рекомендуется производить натощак или через 2 часа после легкого завтрака. Клизму же ставят только в случае метеоризма. К числу подготовительных мероприятий относится обязательное опорожнение мочевого пузыря и в случае кашля назначение различных средств для подавления ванилевого рефлекса (кодеин, дионин, пантопон в каплях за 30 минут до наложения пневмоперитонеума).

Местом введения газа может явиться любая точка передней брюшной стенки, за исключением правого верхнего квадранта, так как введение газа в эту область может вызвать ранение печени и развитие газовой эмболии. Чаще иглу вводят по левому краю прямой мышцы живота, отступя на 2-3 см ниже пупка. Колебания манометра при этом отсутствуют. Колебания (отрицательные) могут быть получены при положении больного на операционном столе, головной конец которого опущен на 30°. Отчетливые колебания можно получить при проколе слева выше пупка, на 2-3 см ниже реберного края. Наиболее желательным является медленное, но свободное, безболезненное, сопровождающееся дыхательными колебаниями, поступление газа в брюшную полость.

В зависимости от места введения показания манометра после введения: 100 мл газа будут неодинаковы; различной должна быть и оценка этих показаний. Так, при введении газа в левом верхнем квадранте после 100 мл обычно появляются положительные колебания, указывающие на правильность введения пневмоперитонеума. При введении же в подпупочную область, как правило, в тех же условиях внутрибрюшное давление не регистрируется, и по прекращении введения газа уровень манометра доходит до нуля. Быстрый подъем давления при отсутствии значительных колебаний и появление болезненности указывают или на неправильное положение иглы и введение газа в ткани, а не в брюшную полость, или на наличие сращений между париетальной и висцеральной брюшиной или между отдельными петлями кишок и ставит под сомнение эффективность этого вмешательства.

Количество вводимого газа должно варьировать в зависимости от состояния больного. Большинство авторов рекомендуют следующую схему: первое вдувание 400-500 мл, второе через 2 дня — 500 мл, последующие несколько вдуваний каждые 4-5 дней по 500-700 мл, в дальнейшем удлинение срока до 7-14 дней с количеством вводимого газа до 1000 – 1200 мл. При туберкулезе кишечника вводить больше 500 мл газа не рекомендуется. Несомненно, сроки между поддуваниями и количества вводимого газа должны индивидуализироваться с учетом быстроты всасывания воздуха и субъективных ощущений больных. Как правило, первые несколько вдуваний сопровождаются появлением болей в плечевом поясе и чувством давления в эпигастральной области, однако после 4-5 вдуваний эти явления перестают беспокоить больных.

В процессе лечения пневмоперитонеумом возможно возникновение ряда осложнений. Наиболее частым осложнением является подкожная эмфизема, реже развивается перитонит, как правило, протекающий без болей в животе и без температурной реакции. Серьезным, но редким осложнением, требующим обычно прекращения лечения пневмоперитонеумом, является эмфизема средостения, сопровождающаяся одышкой, болями при глотании, охриплостью. Чрезвычайно редко встречаются прокол кишки и воздушная эмболия. Возможность появления перечисленных выше осложнений свидетельствует о необходимости первичного наложения пневмоперитонеума в стационарных условиях.

Несмотря на подъем диафрагмы, смещение сердца и брюшных внутренностей, пневмоперитонеум, как правило, не вызывает значительных функциональных нарушений ни со стороны органов дыхания, ни со стороны органов кровообращения. Рентгенокимографическими исследованиями выявлен интересный и важный в смысле объяснения механизма действия этого вмешательства факт — усиление реберно-диафрагмального дыхания в процессе лечения пневмоперитонеумом.

Чрезвычайно интересны экспериментальные наблюдения А. Г. Долинской, показавшие, что под влиянием пневмоперитонеума усиливается атропиновый эффект и, наоборот, угнетается влияние блуждающего нерва на двигательную функцию желудка и кишечника. Все эти данные позволяют говорить о том, что механизм действия пневмоперитонеума не сводится только к механическому влиянию. Вводимый в брюшную полость газ является раздражителем интерорецепторов, заложенных в брюшной полости нервных окончаний блуждающего и симпатического нервов. Это раздражение рефлекторно передается на нервно-мышечный аппарат легкого, вызывая перестройку внутринервных отношений и за счет этого соответствующий лечебный эффект.

Исчезновение болей, прекращение рвоты, тошноты, нормализация стула, рентгенологически отмечаемое исчезновение спазма кишечника после нескольких поддуваний, произведенных больным с туберкулезом кишечника, являются лишним подтверждением значения нервно-рефлекторного фактора в механизме действия пневмоперитонеума. Немалую роль в механизме действия пневмоперитонеума играет улучшение крово- и лимфообращения, усиление окислительных процессов, улучшение артериализации крови за счет усиления реберно-диафрагмального дыхания. Вопросы механизма действия пневмоперитонеума требуют дальнейшего изучения.

Клинические наблюдения позволяют разделить показания к наложению пневмоперитонеума на абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям могут быть отнесены:

  1. обширные двусторонние инфильтративные процессы;
  2. односторонние инфильтративные процессы в случаях, когда искусственный пневмоторакс по тем или иным причинам не показан или не может быть применен;
  3. инфильтративные процессы после родов, особенно при обширном распространении и остром течении;
  4. легочные кровохаркания и кровотечения в случаях, когда не выяснена сторона, повинная в этом осложнении, или когда искусственный пневмоторакс и медикаментозные средства оказываются неэффективными.

Относительными показаниями являются:

  1. инфильтративные вспышки на фоне очагового процесса при невозможности наложения искусственного пневмоторакса или отсутствии эффекта от других методов лечения;
  2. обширные диссеминированные процессы в инфильтративной фазе;
  3. хронический фиброзно-кавернозный туберкулез в инфильтративной фазе;
  4. инфильтративные процессы в пожилом возрасте, особенно осложненные эмфиземой;
  5. аспирационные пневмонии после кровотечения;
  6. экссудативные плевриты в случаях, когда поражение легких невелико и не требует перевода плеврита в пневмоплеврит.

Применение пневмоперитонеума противопоказано: при генерализованном туберкулезе, амилоидозе паренхиматозных органов и кишечника, при хронических воспалительных процессах органов брюшной полости и малого таза, при заболеваниях коронарных сосудов, гипертонии, сердечной недостаточности.

Не целесообразен этот метод лечения при пластических перитонитах, обширных плевродиафрагмальных сращениях, при легочных кавернах с толстыми ригидными стенками без инфильтративных явлений вокруг.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Надпочечники Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва
kumis

Кумысолечение при туберкулезе

Ф.В. Шебанов Приготовление в России и ряде стран Средней Азин напитка из кобыльего молока практиковалось с очень давних времен. Кумыс ...
Подробнее
malinatub

Малина и ее применение при туберкулезе

Малина почти на 85% состоит из воды, примерно 8-9% приходится на углеводы и приблизительно столько же на моно и дисахариды ...
Подробнее
zeml

Клубника (земляника) при туберкулезе

Земляника (клубника) обладает замечательными пищевыми, полезными и лекарственными (целебными) свойствами. Земляника (клубника) содержит сахара (до 15%), витамины С, группы В, ...
Подробнее
barshir

Барсучий жир при туберкулезе

История применения в русской народной медицине барсучьего жира насчитывает уже более 200 лет. У охотников Дальнего Востока и Сибири издавна ...
Подробнее