Пневмоторакс: рентгенологическая диагностика
Розенштраух Л. С, Виннер М. Г.
Пневмоторакс обусловливает повышение прозрачности легочного поля. При попадании большого количества воздуха или другого газа, например кислорода, в плевральную полость здесь возникает положительное давление, в результате чего гомолатеральное легкое коллабируется и смещается кнутри.
Изменившиеся условия внутригрудного давления, в частности преобладание давления на больной стороне над здоровой, приводят к смещению органов средостения в направлении последней. В отсутствие массивных спаек степень их смещения в определенной мере пропорциональна количеству скопившегося в плевральной полости газа. Степень и направление смещения средостения при пневмотораксе, независимо от его патогенеза, в большинстве случаев связаны с актом дыхания.
По происхождению пневмоторакс может быть искусственным (лечебным), диагностическим, травматическим и спонтанным, а также односторонним и двусторонним. По степени спадения легкого каждый из приведенных видов пневмоторакса может быть полным или тотальным, когда легкое спалось полностью и в виде небольшой округлой тени прилежит к средостению, неполным и частичным, когда легкое спалось на 1\2, 1\3 и т. д. своего объема, частичным или осумкованным, если спадение легкого ограничено спайками.
Кроме того, по виду сообщения с атмосферным воздухом различают следующие виды пневмоторакса: открытый наружу (через раневой канал в грудной стенке), открытый внутрь (сообщение между плевральной полостью и поврежденным легким), сквозной (открытый кнаружи и кнутри), вентильный или клапанный (воздух входит в плевральную полость из легкого в фазе вдоха и не выходит на выдохе из-за прикрытия перфоративного отверстия в висцеральной плевре). Вентильный пневмоторакс может перейти в напряженный, сопровождающийся резким спадением легкого и смещением средостения. При этом можно наблюдать пролабирование спавшегося легкого через переднее средостение в здоровую сторону (медиастинальная грыжа). Закрытый пневмоторакс характеризуется отсутствием сообщения с атмосферным воздухом.
Перед рентгенологом возникают две задачи: определить наличие воздуха в плевральной полости или доказать его отсутствие, а также отличить пневмоторакс от других заболеваний, дающих сходную рентгенологическую картину.
В решении первого вопроса рентгенологический метод имеет решающее значение и обладает значительными разрешающими возможностями. Определенные трудности возникают при очень небольшом количестве газа, проникшем в плевральную полость, будь то при искусственном, диагностическом, травматическом или спонтанном пневмотораксе. Наилучший способ — рентгенография на латероскопе в положении больного лежа на здоровом боку при глубоком выдохе.
Для определения небольшого количества воздуха в плевральной полости снимки необходимо делать не на вдохе, а на выдохе, когда легкое спадается. Исследование на латероскопе в положении больного лежа на здоровом боку создает еще более благоприятные условия для выявления даже минимальных количеств газа, так как воздух стремится занять наиболее высокое положение и скапливается вдоль края реберной дуги, оттесняя легкое книзу.
Необходимость в дифференциальной диагностике пневмоторакса, как правило, возникает довольно редко, в основном при спонтанном пневмотораксе, чаще при наличии спаек и образовании осумкованного пневмоторакса. Чаще эти состояния приходится дифференцировать от гигантских воздушных булл, располагающихся у края легкого. Полипозиционное исследование и снимки, доказывающие наличие всех стенок кисты, их плавные контуры дают возможность исключить спонтанный пневмоторакс и установить диагноз гигантской буллы.
При разграничении спонтанного пневмоторакса и врожденной лобарной эмфиземы следует иметь в виду, что при пневмотораксе легочный рисунок отсутствует, а при эмфиземе виден. Этот же признак может быть использован при дифференциальной диагностике спонтанного пневмоторакса с аномалией ветвей легочной артерии и прогрессирующей дистрофией легкого.
В большинстве случаев хорошо видны воздух в плевральной полости и спавшееся легкое, увеличивающееся на вдохе и уменьшающееся на выдохе. При наличии жидкости в плевральной полости она образует один или несколько (при осумковании) уровней, т. е. определяется картина пневмоплеврита.
Серия рентгенограмм, произведенных в динамике, дает возможность даже при множественном осумковании пневмоплеврита отличить полости в плевре от полостей в легком, расположенных субплеврально. Кроме того, при наличии в легком полостей с жидкостью (чаще всего полости абсцессов) наблюдаются клинические проявления нагноения, в первую очередь кашель с гнойной мокротой. При осумковании пневмоплевритов такой клинической картины нет.
При гнойниках, расположенным в легком, отмечается реакция окружающей легочной ткани в виде перифокального воспаления и пневмосклероза. При осумкованном пневмоплеврите утолщаются листки плевры, а легочная ткань реагирует в меньшей степени. Однако следует помнить, что при гигантских, так называемых гангренозных абсцессах полость общая (из легкого она распространяется на плевру).
1991 г.