Показания и противопоказания к искусственному пневмотораксу

Davlenie-v-polostiЛ.А.Винник

На протяжении последних 40-50 лет показания для искусственного пневмоторакса не изменились. Это – свежие каверны не более 3 см в диаметре (но не феномен «раздувания»), развившиеся из очагового, инфильтративного, ограниченного диссеминированного туберкулеза и кавернозный туберкулез. Искусственный пневмоторакс прямо показан при кавернах, локализованных в 1,2 и латеральном отделе 3-го, в 6, 9, 10 сегментах.

Не показаны для искусственного пневмоторакса полости, находящиеся в 4, 5, 7 сегментах. Спорным для искусственного пневмоторакса является локализация каверны в 6 сегменте из-за своеобразия сегментарного бронха, но при его нормальном состоянии (бронхоскопия) искусственный пневмоторакс весьма уместен. Очень подходящими для искусственного пневмоторакса являются тонкостенные каверны без значительной перикавитарной инфильтрации, особенно если они не соседствуют с плащом легкого, или в том случае, если имеется начинающийся склероз в зоне каверны.

Необходимо подчеркнуть, что индивидуализация лечения больного предполагает целый ряд условий, которые делают необходимым быстрее переходить от одной АБТ к искусственному пневмотораксу:

  1. Наличие резистентности микобактерий туберкулеза к АБП у больного в начале лечения (первичная, начальная лекарственная устойчивость).
  2. Непереносимость больным АБП.
  3. Рецидивы заболевания.
  4. Наличие 2-3 полостей в легком.
  5. Наклонность к кровохарканьям.
  6. Молодой возраст больного.
  7. Случаи «семейного туберкулеза».
  8. Сочетание туберкулеза и диабета.
  9. Недисциплинированность больных, когда нет уверенности в продолжении корректной химиотерапии.
  10. Больные, вернувшиеся из мест заключения, где нередко имеется массивный туберкулезный контакт и риск заражения лекарственно устойчивыми МБТ.
  11. Наркоманы.
  12. Алкоголики.
  13. Беременные женщины, настойчиво желающие сохранить ребенка.
  14. Больные с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки.
  15. Дефицит АБП, делающий невозможной правильную антибактериальную терапию.

Мы полагаем, следовательно, что вопрос о наложении искусственного пневмоторакса нельзя ставить в зависимость только от признаков недостаточности химиотерапии. В противном случае может быть упущено время для создания полноценного коллапса легкого, а несвоевременно наложенный искусственный пневмоторакс еще более осложнит прогноз для выздоровления больного. В то же время следует учесть, что у 13-15% показанных для лечения искусственным пневмотораксом больных не удается создать эффективный искусственный пневмоторакс и провести коллапсотерапию.

Совершенно открытой остается проблема туберкулеза у инфицированных ВИЧ-инфекцией или больных СПИДом, которые в большом числе случаев являются асоциальными элементами. Предположительно можно думать, что методы коллапсотерапии могут найти место в лечении туберкулеза при ВИЧ-инфекции. В конце концов наложение искусственного пневмоторакса, при всех прочих равных условиях, решает игла, т.е. будет ли найдена свободная плевральная полость и произойдет ли необходимый коллапс легкого.

Противопоказаниями к искусственному пневмотораксу являются все острые формы туберкулеза типа острого или подострого диссеминированного процесса, обширные двухсторонние диссеминации, казеозная пневмония, фиброзно-кавернозный туберкулез и туберкулемы. Лобиты, захватывающие обширные участки висцеральной плевры, делают невозможным создание искусственного пневмоторакса из-за обязательного наличия плоскостных плевральных сращений. Наличие в легком перикавитарного ателектаза, хронического гнойного бронхита, внутренних заболеваний (ИБС, бронхиальная астма, пылевые болезни легких и т.д.) препятствуют коллапсотерапии. Очень сложным является вопрос о наложении искусственного пневмоторакса при апикальном расположении каверны, но попытка коллапсотерапии может быть предпринята.

Особого упоминания заслуживают поражения бронхов при туберкулезе. Фибробронхоскопия (ФБС) показывает, что нормальные бронхи наблюдаются только у 27-30% больных, показанных для искусственного пневмотораксу. Катаральный эндобронхит обычно не препятствует искусственному пневмоторакса и имеет место в 30-34% случаев. Гнойный и дренажный эндобронхит (12-15% случаев), стеноз бронхов (6-8%), туберкулезные поражения (3-4%) являются временным противопоказанием для наложения искусственного пневмоторакса. Гнойный и дренажный эндобронхит, туберкулез бронхов должны быть излечены в подготовительном для искусственного пневмоторакса периоде лечения, предпочтительно путем ингаляций, эндобронхиальных введений АБП или лечебных ФБС. Интересно отметить, что, по данным нашей клиники, у 17% больных до наложения искусственного пневмоторакса были отмечены варианты деления бронхов, что не помешало в дальнейшем провести коллапсотерапию (искусственный пневмоторакс или пневмоперитонеум).

Пожилой возраст больного сам по себе не является противопоказанием для искусственного пневмоторакса, но на этот счет у врачей имеется предубеждение. К тому же объективное наличие у больных старше 50 лет сопутствующей патологии и ряд психологических тонкостей практически ведут к тому, что число больных старше 50 лет, на нашем материале, составляет всего 2-3%.

1999 г.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва