Показания и противопоказания к резекции легкого

rezekclegkogoЛ.К. Богуш

Развитие резекций легких при туберкулезе тормозилось длительное время определенными теоретическими предпосылками. Из представления о туберкулезе как общем инфекционном заболевании делали категорический вывод о нецелесообразности, бесперспективности и даже противопоказанности удаления местного очага заболевания, которое поражает весь организм. Мнение изменилось благодаря появлению противотуберкулезных препаратов: стрептомицина, ПАСК, изониазида, резко изменивших всю клиническую картину легочного туберкулеза.

Создалась возможность сочетания воздействия на возбудителя туберкулеза с хирургическим удалением основного очага заболевания, и эта тактика постепенно получила всеобщее признание. Стало ясно, что для успешного решения задачи лечения многообразных проявлений туберкулеза необходимо расширить арсенал хирургических вмешательств, добавив к коллапсохирургии и операциям местного воздействия на каверну резекции легкого различного объема. Применение противотуберкулезных препаратов не только изменило клинические проявления туберкулеза, но и резко снизило послеоперационную летальность и осложнения.

В 50-е годы резекцию легких начали широко внедрять во фтизиатрическую практику. Этому способствовали работы Л. К. Богуша, Н. М. Амосова, И. С. Колесникова, Overholt, Sweet, Churchill и др. Вначале выполняли операции большого объема — пульмонэктомии, так как резекции подвергали наиболее тяжелобольных с поражением целого легкого. Затем хирурги перешли к частичным резекциям — лобэктомиям при долевой локализации процесса.

В результате развития учения о сегментарном строении легких были созданы предпосылки для разработки и внедрения новых видов операций на легких — сегментарных резекций, или сегментэктомий. Изобретение прошивающих аппаратов в СССР (1954) значительно упростило и ускорило оперативные вмешательства на легких и дало возможность сравнительно легко выполнять краевые и атипичные (вне анатомических границ) резекции легкого.

В зависимости от количества удаляемой легочной ткани мы делим резекции легких на экономные, долевые (лобэктомия) и тотальные (пульмонэктомия). Промежуточным видом следует считать комбинированную резекцию, т. е. удаление сегментов из разных долей или доли с сегментом другой доли. В свою очередь объем подлежащей резекции паренхимы легкого зависит от распространенности процесса, и потому различия в показаниях к названным видам резекции скорее количественные, чем качественные.

Резекция легких может быть показана при любой форме туберкулеза легких, показанной для хирургического лечения вообще. Следует, однако, отличать случаи, когда может быть применен другой хирургический метод и, следовательно, показания к резекционному вмешательству являются относительными, от таких, когда рассчитывать на эффект можно лишь при выполнении резекции легких, т. е. последняя является наиболее показанной.

К показаниям относятся следующие формы процесса и осложнения, исключающие возможность излечения путем коллапса или местного вмешательства на каверне:

  • казеозный бронхоаденит, в том числе с прорывом в бронх и образованием бронхожелезистого свища;
  • стеноз бронха, препятствующий спадению дистально расположенной легочной ткани;
  • ателектатические, фиброзные изменения, цирротические изменения в окружности каверны;
  • казеозные очаги, казеомы, казеозная пневмония;
  • сочетание туберкулеза легких с неспецифическим нагноительным процессом (бронхоэктазы, абсцесс легкого), микозами (аспергиллез, кандидоз).

Перенесенные ранее неэффективные коллапсотерапевтические, коллапсохирургические и резекционные вмешательства не всегда являются абсолютным показанием к резекции легких, поскольку в некоторых случаях более оправданным вмешательством является вскрытие остаточной каверны под торакопластикой или рецидивной полости в оставшейся после частичной резекции легочной ткани.

Производя выбор при наличии относительных показаний к резекции легкого между ней и другой операцией, следует учитывать радикальность и одномоментность резекции, отсутствие деформаций грудной клетки после нее (что особенно важно в детском и молодом возрасте), возможность изменения объема вмешательства соответственно результатам ревизии легкого во время операции. В отношении экономных резекций следует иметь в виду также малую травматичность и максимальное щажение функционирующей легочной ткани.

При решении вопроса о показанности резекции легкого очень важно установить, что процесс в подлежащем удалению участке легкого (легком) является основным источником интоксикации и дальнейшего прогрессирования заболевания и что, следовательно, изъятие его из организма позволит добиться клинического эффекта.

Общими противопоказаниями к выполнению резекции легких является выраженная недостаточность функции дыхания и сердечно-сосудистой системы необратимого (органического) характера. Противопоказания, связанные с сердечными нарушениями, являются, однако, спорными. У значительной части больных выявляемые при электрокардиографическом исследовании изменения миокарда диффузного характера с признаками функциональной перегрузки правых отделов сердца и даже с явлениями типа легочного сердца при соответствующей предоперационной подготовке и тактике послеоперационного ведения позволяют выполнить резекцию вплоть до удаления легкого без существенного риска.

Поэтому при оценке сердечных нарушений следует исходить из строго индивидуального учета комплекса исследований сердечно-сосудистой деятельности. Абсолютным противопоказанием к резекции является выраженная декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности, не поддающаяся лекарственной коррекции. При всех остальных нарушениях необходимо оценивать возможность выполнения операции индивидуально в каждом случае. Речь не идет, разумеется, о тяжелых органических поражениях миокарда, при которых даже самая незначительная нагрузка на организм исключается.

Фактором, который настораживает хирургов и многими считается абсолютным противопоказанием к операции пульмонэктомии, является гипертензия малого круга кровообращения. Как установлено в нашей клинике (В. П. Стрельцов, 1971; А. Н. Стариков, 1972; Т. С. Диковская, 1975), гипертензия малого круга кровообращения с давлением в легочной артерии до 50 мм рт. ст. позволяет выполнить удаление легкого благодаря большим компенсаторным способностям сердечнососудистой системы. Об этом свидетельствуют динамические исследования давления в легочной артерии, проведенные во время операции и ближайшем послеоперационном периоде прямым методом зондирования.

По существу названные противопоказания возникают при любом хирургическом вмешательстве. В каждом случае их следует все же оценивать индивидуально, так как установлено, например, что в ряде случаев при значительных ограничениях функции дыхания возможно успешное удаление не только нефункционирующего, но даже частично функционирующего легкого с последующим длительным клиническим благополучием. Разумеется, такие больные в большинстве случаев остаются респираторными инвалидами, но излеченными от туберкулеза.

Так же индивидуально следует оценивать допустимость операции при почечной и печеночной недостаточности, которая иногда может усугубляться специфической интоксикацией, и устранение последней при операции позволяет добиться благоприятных результатов. Более того, даже при амилоидозе паренхиматозных органов, но компенсированном, успешная операция может привести к прекращению прогрессирования амилоидоза и долголетнему стойкому излечению. Поэтому абсолютным противопоказанием к операции следует считать амилоидоз в азотемической и предуремической стадии.

1979 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее