Показания к лечению пневмоперитонеумом

pnevmoperitoneumЛ.А.Винник

Те же причины, которые привели к возрождению искусственного пневмоторакса, заставляют врачей чаще использовать и пневмоперитонеум (ПП). Они накладывают пневмоперитонеум охотнее, т.к. методика его ведения проще и безопаснее, чем искусственного пневмоторакса. Кроме того, он может быть применен как ultima ratio при обширных диссеминированных и фиброзно-кавернозной формах туберкулеза, а при ограниченных формах – еще и в качестве предоперационных мероприятий.

Другим отличием пневмоперитонеума от искусственного пневмоторакса является возможность его наложения, например, при инфильтративном туберкулезе без распада с локализацией процесса в сегментах нижней доли и сегментах 2 и 3.

В наших условиях пневмоперитонеум лечится 13% от всех больных, а среди впервые выявленных лиц с туберкулезом в фазе распада – 20%. Следовательно, пневмоперитонеум применяется в 3-4 раза чаще, чем искусственный пневмоторакс. Это понятно, если учесть, что показания для пневмоперитонеума более широкие, а возрастной диапазон – больше.

Кроме ограниченных форм туберкулеза в фазе распада (очаговая, инфильтративная, кавернозная, ограниченная диссеминированная), пневмоперитонеум применяется при распространенных диссеминированных и фиброзно-кавернозных процессах, причем в последнем случае – для ликвидации бронхогенных нижнедолевых заносов инфекции. Предпочтительнее накладывать пневмоперитонеум при деструкциях, локализованных в нижних долях легких, но положительный эффект может быть достигнут и при верхнедолевом расположении туберкулеза, в части случае с возможным дополнением искусственного пневмоторакса или комбинацией пневмоперитонеума с односторонним искусственным пневмотораксом в 5-10% случаев.

Учитывая, что пневмоперитонеум применяется при значительных по распространению диссеминациях и фиброзно-кавернозном туберкулезе, его общая эффективность ниже, чем искусственного пневмоторакса. На нашем материале, пневмоперитонеум был наложен в 50% случаев при диссеминированном туберкулезе, в 33% – инфильтративном, в 14% – фиброзно-кавернозном, в 3% – кавернозном процессах. Премедикация до пневмоперитонеума продолжалась 1 – 2 месяца,- у 75%, 2 – 3 месяца – у 18%, более 4-5 месяцев – у 7% больных. Все больные до пневмоперитонеума выделяли МБТ; только 15% из них перестали быть бактериовыделителями за период премедикации.

Фибробронхоскопии мы придаем не такое большое значение, как при искусственном пневмотораксе. Изменения в бронхах были обнаружены у 26% больных, причем дренажный эндобронхит имел место у большинства больных фиброзно-кавернозным туберкулезе. Санация бронхов осуществлялась, главным образом, путем ингаляций; лечебные фибробронхоскопии проводились в единичных случаях. Длительность лечения пневмоперитонеума составила: до 3 месяцев – 18%, 4-6 месяца – 70%, 7 месяцев и более – 12% больных. Спорной остается проблема, с учетом характера больных, оптимальной длительности пневмоперитонеума. К сожалению, для известной перестраховки, в отдельных случаях пневмоперитонеум следовало бы продлить, но препятствиями этому являются отсутствие амбулаторных фтизиатров, владеющих методом коллапсотерапии, и соответствующей аппаратуры. Тем не менее, мы полагаем, что оптимальная продолжительность пневмоперитонеума (фиброзно-кавернозный туберкулез исключение) должна составлять 5-7 месяца.

Противопоказания к пневмоперитонеуму

  1. Распространенные диссеминированные процессы, поликавернозный туберкулез, сопровождающийся легочно-сердечной недостаточностью.
  2. Воспалительные процессы в брюшной полости, спаечный процесс в ней, язвенная болезнь, грыжи белой линии живота и паховые грыжи, дряблая перерастянутая брюшная стенка.
  3. Амилоидоз внутренних органов.
  4. Сердечнососудистая недостаточность, атеросклероз, ИБС.

Механизм действия пневмоперитонеума

Механическому фактору в лечебном действии пневмоперитонеума придают большое значение. Оптимальным считается подъем купола диафрагмы до уровня 4 ребра. Такой подъем диафрагмы ведет к снижению эластического напряжения легких в апикокаудальном направлении и сближению (и заживлению) стенок полости. Каждое вдувание снижает объем легких на 15-40%. Уменьшается ЖЕЛ на 100-300 мл, ОО до 50% (в перерыве между поддуваниями ОО выравнивается), ФОЕ, особенно в вертикальном положении больного. МВЛ снижается мало. Подъем диафрагмы на 2 см уменьшает объем легких, примерно, на 700 мл (по 350 мл с каждой стороны), причем это уменьшение имеет место в горизонтальном (меньше) и вертикальном (больше) положениях. Пневмоперитонеум способствует повышению кислорода в артериальной крови, улучшению функции внешнего дыхания из-за возможного увеличения дыхательных экскурсий диафрагмы. На сердечнососудистую систему пневмоперитонеума отрицательно не влияет, хотя вследствие подъема диафрагмы перкуторно может быть отмечено расширение поперечника сердца.

Большое значение в механизме действия пневмоперитонеума придается нервно-рефлекторным воздействиям на эластические и гладкомышечные элементы ткани легкого, снижая их тонус через системы диафрагмального, блуждающего нервов и симпатическую цепочку. Этот механизм действует и в горизонтальном положении больного, когда газ скапливается под передней брюшной стенкой. Поворачивая больного на здоровую сторону, можно добиться более высокого стояния диафрагмы на пораженной стороне. Можно рекомендовать больному дольше лежать и спать на здоровой стороне. Механический фактор действия пневмоперитонеума имеет большое значение при расположении деструктивного процесса в нижних долях и наличия там же обсеменения. Этому фактору, в частности, придавалось немаловажное значение, когда в свое время пневмоперитонеум сочетали с параличом диафрагмы. Сейчас этот метод комбинированного лечения оставлен. Нарушения подвижности диафрагмы снижают эффективность пневмоперитонеума. В литературе имеются указания, что пневмоперитонеум способствует задержке выделения АБП из организма.

Методика наложения пневмоперитонеума

Манипуляция проводится натощак (за 1-2 часа до обеда или до завтрака). Игла для вдувания может быть пневмотораксной, или более длинной (6-10 см), но тоже тупоскошенной. Больной лежит горизонтально, повернутым на правой бок с подложенным под левой стороной валиком для того, чтобы кишечник переместился в правую подвздошную область. Больной надувает живот. Прокол брюшной стенки делается на 2 поперечных пальца ниже и левее от пупка по наружному краю прямой мышцы живота. Прокол можно производить и по средней линии живота на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком над проекцией желудка, или по средней линии на 2-3 поперечных пальца ниже пупка, но мы этими приемами не пользуемся.

Врач садится справа от больного, кожа живота обрабатывается йодом, рука врача укрепляется на брюшной стенке, делается прокол и игла прочищается мандреном. В редких случаях, особенно при повторных поддуваниях, в игле может появиться жидкость («пневмоперитонит»), что не препятствует манипуляции. После введения уже небольших порций воздуха в брюшную полость перкуторно исчезает печеночная тупость.

В отличие от искусственного пневмоторакса, при наложении пневмоперитонеума манометр аппарата не дает колебаний. В момент введения газа в брюшную полость отмечаются небольшие дыхательные колебания, а после контрольных включений манометра аппарата давление устанавливается на +2, +6, +8 см. После окончания инсуфляции игла быстро извлекается, кожа сдвигается и смазывается йодом. При первом поддувании вводится 400-500 мл газа, примерно, через день столько же, через 3-4 дня, в зависимости от скорости рассасывания воздуха, – 600-700 мл, реже 800 мл. В дальнейшем вдувания делаются 1 раз в 7-10 дней. Иногда приходится вводить и до 1000 мл газа, сообразуясь с клиническими и рентгенологическими данными.

Количество вводимого газа и интервалы между инсульфляциями должны быть индивидуальными. Рентгенологический контроль необходим 1 раз в 2-4 недели, а в начале лечения чаще. В момент введения газа он располагается под передней брюшной стенкой, а при переходе больного в вертикальное положение газ перемещается в верхние отделы живота, приподнимая диафрагму, оттесняя печень, желудок и селезенку книзу. При этом, как правило, после первичного поддувания больной испытывает боли, иррадиирующие по ходу диафрагмального нерва в надключичные и подключичные области. После повторных поддуваний эти неприятные ощущения исчезают.

Для получения лечебного эффекта пневмоперитонеума достаточным является подъем купола диафрагмы в вертикальном положении больного до 4-5 передних отрезков ребер. Рекомендуется поддерживать эту высоту стояния диафрагмы на протяжении периода лечения пневмоперитонеума. Протокол манипуляции обычно записывается дробью (в числителе вдох, знаменателе – выдох): ПП О/О 500 мл + 8/ + 6 см, или РР 500 мл + 8/ + 6 см. При ограничении движений диафрагмы, наличии плевродиафрагмальных сращений сформировать полноценный пневмоперитонеум не удается.

Из осложнений пневмоперитонеума отметим следующие:

1. Подкожная эмфизема. Она может быть поверхностной (подкожной), при которой пальпацией ощущается «хруст» и глубокой. При последней газ проникает между мышцами и фасцией, отслаивая их. Это осложнение через 2-3 дня исчезает.
2. Более неприятным осложнением является медиастинальная эмфизема, когда газ через ножки диафрагмальной мышцы проникает в средостение. Это явление сопровождается болями за грудиной и в области шеи, хриплым голосом, удушьем. При осмотре отмечается цианоз лица, припухлость в области шеи, при пальпации ощущается «хруст» в яремной ямке и на шее. Очень редко газ может попасть в мошонку пациента. Рентгенологически определяется воздушная прослойка между сердечной тенью и грудиной. Больному назначается покой, болеутоляющие и снотворные средства. Иногда эмфизема может повториться при последующих вдуваниях. В этих случаях лечение пневмоперитонеумом лучше оставить.
3. «Пневмоперитониты» сейчас встречаются редко (2-5%), протекают бессимптомно. При инсуфляции из просвета иглы выделяется экссудат, затрудняющий введение газа. Таким больным следует вводить гидрокортизон по 25-50-100 мг в брюшную полость и инъекции хлорида кальция в вену. Прекращать лечение пневмоперитонеумом необходимо в случаях острого перитонита или затянувшегося выпота (И.А.Шаклеин, З.Д.Репницкая).
4. При пользовании длинной иглой или близком прилежании кишечника, его вздутии игла может попасть в просвет кишки. Кроме положительного давления в манометре, больной отмечает боль даже при попадании 20 мл газа. Если воздух был введен в просвет кишки, он удаляется естественным путем. Следующее поддувание может быть удачным.
5. Газовая эмболия – серьезное осложнение. Она возникает чаще во время вставания больного с кушетки после инсульфляции.

1999 г.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва