Блокнот фтизиатра: туберкулез

М.И.  Перельман

Туберкулёзные поражения скелета у детей и подростков характеризуются обширными разрушениями костей и суставов, что при отсутствии адекватного лечения ведет к ранней и неуклонно прогрессирующей инвалидности.

Диагностику проводят специалисты по костно-суставному туберкулезу совместно с врачами общей лечебной сети во время плановых пересмотров диспансерных групп. Обследование этих больных в тубдиспансерах проводят специалисты по костно-суставному туберкулезу вместе с фтизиопедиатрами.

Диагностику костно-суставного туберкулёза у детей проводят параллельно по двум направлениям:

• определение активности и распространённости туберкулёзной инфекции;
• определение распространённости локального поражения и его осложнений.

Оценку активности и распространённости туберкулёзной инфекции у ребенка с костно-суставным туберкулёзом проводят в специализированных противотуберкулёзных учреждениях: устанавливают факт инфицирования микобактериями туберкулёза, клиническую форму туберкулёза органов дыхания, степень чувствительности к туберкулину; выявляют другие органные поражения.

Для диагностики используют традиционные критерии:

• анамнестические и эпидемиологические — сведения о контакте с больным туберкулёзом, его длительности, вакцинации и ревакцинации БЦЖ, характере поствакцинальной реакции, динамике туберкулиновых проб: данные рентгенотомографии либо КТ органов грудной клетки;
• лабораторные данные — клинический анализ крови (абсолютное число лейкоцитов и лейкоцитарная формула, величина СОЭ), мочи, протеинограмма (содержание а2- и у-глобулинов, С-реактивного белка).
• данные туберкулиновых проб — реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л и углублённой туберкулинодиагностики;
• серологические и иммунологические показатели;
• результаты бактериологического исследования мокроты, мочи, а также патологического содержимого абсцессов и свищей на микобактерии туберкулёза и сопутствующую бактериальную флору.

Диагностику локальных поражений костей и суставов проводят на основании клинических и лучевых методов исследования. Клинически оценивают внешний вид поражённого отдела скелета, наличие абсцессов, свищей, величину деформаций, контрактур, степень ограничения функции органов, неврологические симптомы.

Базовым методом лучевой оценки является стандартная рентгенография поражённого отдела скелета в двух проекциях. Для уточнения диагноза используют специальные методики – рентгенотомографию, КТ, МРТ. Каждый из указанных методов применяют по показаниям в зависимости от локализации процесса и поставленных диагностических задач.

При наличии абсцессов, свищей, материала ранее проведённых операций или биопсий проводят бактериологическое, цитологическое и/или гистологическое исследование.

Общее состояние детей при туберкулёзном остите обычно не страдает, симптомы интоксикации выявляются либо при множественных костных очагах, либо при наличии активного внутригрудного туберкулёзного процесса.

К особенностям клинических проявлений туберкулёзных артритов у детей следует отнести их полиморфность. С одной стороны, заболевание может сопровождаться выраженными клиническими проявлениями, характерными для острого неспецифического воспалительного поражения, с другой — патология может протекать скрыто и диагностироваться лишь в стадии уже возникших ортопедических осложнений – порочного положения и контрактур.

Поздняя диагностика туберкулёзного артрита обычно связана с недооценкой эпидемиологической ситуации и клинико-рентгенологических признаков заболевания.

У детей младшего возраста артрит развивается обычно на фоне выраженных общих изменений, обусловленных диссеминацией туберкулёза, у подростков — чаще на фоне общего здоровья.

Больных длительно наблюдают в первичной медицинской сети с диагнозами: гематогенный остеомиелит, инфекционно-аллергический или гнойный артрит, транзиторные артралгий, болезнь Пертеса. Подозрение на специфическое поражение обычно возникает при выявлении обширного разрушения сустава на фоне кажущегося адекватным лечения.

Для туберкулёзного спондилита у детей характерна поздняя диагностика, связанная с недооценкой ранних симптомов заболевания. К сожалению, первой жалобой, на основании которой обычно возникает подозрение на патологию, является деформация позвоночника.

Ретроспективный анализ показывает, что у детей младшего возраста значительно раньше появляются общие клинические симптомы: изменение поведения, беспокойство во сне, снижение аппетита и двигательной активности, субфебрилитет, обычно рассматривающиеся как проявления рахита или банальной инфекции.

Развитие заболевания характеризуется нарастанием симптомов интоксикации, появлением неврологических расстройств и увеличением деформации позвоночника, что обычно и является поводом к первичному рентгенологическому обследованию.

У пациентов школьного возраста в начале заболевания преобладают местные клинические симптомы: боли в спине, усталость, нарушение осанки и походки. При осмотре выявляются локальная болезненность и ригидность мышц спины и умеренная деформация позвоночника.

Наличие болей при отсутствии выраженных симптомов интоксикации и грубой деформации становится причиной необоснованного диагноза «остеохондроза позвоночника».

Рентгенологическое исследование проводят обычно из-за нарастающих болей в спине, увеличения кифоза либо при появлении неврологических расстройств.

Только безупречная организация раннего выявления больных детей с начальными формами костно-суставного туберкулеза, строгий учет контингентов, своевременный отбор и направление всех детей и подростков в хирургические костнотуберкулезные стационары позволят реально снизить заболеваемость костно-суставным туберкулезом, а также уменьшить число инвалидов.

2007