Последствия туберкулезного менингита

vodgolmozgaПроф. А. А. Арендт

Острый туберкулезный менингит при лечении стрептомицином в ряде случаев может переходить в хроническую фазу и давать ряд последствий или осложнений, требующих специального хирургического вмешательства.

Проведенные клинико-анатомические наблюдения над течением туберкулезного менингита позволяют указать на некоторую аналогию между последствиями детского эпидемического цереброспинального менингита и туберкулезного менингита, леченного стрептомицином. Как при первой, так и при второй форме заболеваний центральной нервной системы в первую очередь имеется диффузное распространенное поражение оболочек мозга. Экссудативные процессы в мозгу и оболочках при острой стадии туберкулезного менингита постепенно уступают место процессам пролиферативным. Тогда возникает разлитой продуктивный оболочечный процесс в виде пахименингита, арахноидита с сопутствующими явлениями арахноэнцефалита и эпендиматита.

Особенно выявляется базальный процесс на всем протяжении задней и средней черепных ямок, хиазмальной области, по окружности пахионовой и затылочной дыр, в системе желудочков мозга; этот процесс влечет за собой значительные нарушения в системе ликворообращения. На этих осложнениях мы и остановим наше внимание.

Окклюзионная форма водянки головного мозга. В результате перенесенного острого туберкулезного менингита возникает где-либо на протяжении ликворного пути — в сильвиевом водопроводе, полости четвертого желудочка или чаще всего в области затылочной дыры, большой цистерны и отверстиях Мажанди и Лютика — образование спаечного и рубцового процессов с блокированием нормального тока ликвора. Таким путем начинается формирование так называемой окклюзионной водянки головного мозга. Наступают тяжелые явления мозговой гипертензии: с быстро прогрессирующим расширением полостей боковых желудочков мозга, с увеличением застойных явлений на дне глаза и падением остроты зрения, с периодически наступающими пароксизмальными головными болями, с приступами децеребрации, столовыми явлениями и тоническими судорогами. Как только устанавливается наличие блокирования ликворной системы, необходимо спешить с оперативным вмешательством, так как создается угроза полной потери зрения, а при быстро нарастающей мозговой гипертензии в любой момент может наступить паралич дыхания и смертельный исход.

Высота уровня блокирования ликворного пути в мозгу определяется путем детального неврологического обследования больного, устанавливающего, помимо общемозговых гипертензионных явлений, также и местные проявления патологического процесса в мозгу. Рентгенологическая контрастная методика исследования с помощью пневмовентрикулографии окончательно решает вопрос о высоте блокирования ликворного пути.

В зависимости от определения места расположения патологического процесса в мозгу предпринимается и соответствующее оперативное вмешательство. Если спаечный процесс локализуется в области затылочной дыры и отверстия Мажанди, тогда делают трепанацию задней черепной ямки и после вскрытия твердой мозговой оболочки рассекают арахноидальные спайки в области отверстия Мажанди и по его окружности. Если это оказывается недостаточным и ликвор из четвертого желудочка не поступает, рассекают нижний червь мозжечка после предварительной коагуляции его сосудов и таким путем вскрывают полость четвертого желудочка и устанавливают свободный ток ликвора. Если блокада ликворного пути имеет место в верхних отделах четвертого желудочка или в сильвиевом водопроводе, приходится прибегать к костнопластической трепанации в правой лобной области и создавать новый путь для оттока ликвора из системы желудочков в субарахноидальные пространства головного мозга путем перфорации либо передней стенки третьего желудочка, либо мозолистого тела.

Результаты оперативных вмешательств, предпринятых в подобных случаях в Институте нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, были положительными тогда, когда специфический воспалительный процесс уже закончился. При наличии же еще текущего туберкулезного процесса оперативное вмешательство сопровождалось обострением этого процесса и тяжким послеоперационным отеком стволовых отделов мозга. На основании приведенных данных устанавливают показания и противопоказания к хирургическому лечению при возникающих в течение туберкулезного менингита осложнениях.

Арезорбтивная форма водянки мозга. При затянувшейся форме туберкулезного менингита, сопровождающейся частыми повторными вспышками воспалительного процесса, возникает в результате распространенное диффузное поражение оболочек головного и спинного мозга, особенно оболочек основания мозга. Вместе с тем длительная туберкулезная инфекция в мозгу вызывает, как известно, явления распространенного облитерирующего эндартериита. Указанные обстоятельства ведут к тому, что резко нарушается резорбция ликвора и начинает формироваться арезорбтивная форма водянки головного мозга. При этом нередко еще имеет место дремлющая, полностью не ликвидировавшаяся, туберкулезная инфекция.

В клинической картине этого осложнения на первый план выступают общемозговые явления в виде тяжелых гипертензионно-гидроцефальных приступов головных болей, с тошнотой, рвотой, с прогрессивно нарастающими застойными сосками на дне глаза. Вместе с тем наступает вялость и сонливость. Увеличиваются размеры головы. Хорошим диагностическим методом в отношении такой формы водянки мозга является обычная поясничная пункция с выведением ликвора – при этом немедленно обрывается гипертензионный приступ.

Лечение арезорбтивной формы водянки мозга проводится путем повторных поясничных пункций с выпусканием спинномозговой жидкости в количестве от 20 до 50 и 100 мл, в зависимости от степени развития водянки. Вместе с этим проводится настойчивая дегидратационная терапия путем интравенозных вливаний 40% раствора глюкозы, 15% раствора хлористого натрия, внутримышечного введения 10-15% раствора сернокислой магнезии, меркузала и других средств.

При наличии указаний на незакончившийся еще туберкулезный процесс предпринимаются повторные курсы специфической терапии стрептомицином, ПАСК и другими препаратами. В других случаях, наоборот, длительное введение в субарахноидальные пространства стрептомицина надо прекратить и заменить его внутримышечным введением препарата. После этого снижается гиперсекреция ликвора, вызванная химикалиями, уменьшается белок и цитоз в жидкости и улучшается всасывание ее.

Туберкулезный эпиндематит и хориоидит. В литературе имеются прямые указания отечественных морфологов и клиницистов на то, что от 77 до 90% туберкулезных менингитов протекают с явлениями перивентрикулярного энцефалита, часто с бугорковыми высыпаниями на эпендиме желудочков мозга и сосудистых сплетениях, иногда с формированием кистозных образований в боковых желудочках (М. А. Скворцов, А. И. Струков, Ф. Е. Агейченко, П. П. Ерофеев, А. П. Авцын, Б. Н. Клосовский, А. Е. Рабухин, Д. С. Футер, В. Е. Прохорович, С. О. Дулицкий, Н. О. Василевич и др.).

Многие из наблюдавшихся случаев туберкулезного менингита, принимавшего затяжное течение и дававшего повторные вспышки воспалительного процесса, имеют своим первичным источником поражение туберкулезным процессом сосудистых сплетений боковых желудочков мозга. Проводя стрептомицинотерапию центральной нервной системы путем субарахноидального и внутримышечного введения препарата, мы не доводим его в надлежащей дозировке в полость боковых желудочков мозга и тем самым не ликвидируем в корне туберкулезную инфекцию центральной нервной системы.

Когда клиническая неврологическая картина заболевания характеризуется длительным волнообразным течением, т.е. когда одновременно приходится наблюдать и регресс, и прогресс патологических формаций в мозгу, а исследование ликвора боковых желудочков указывает на пораженность этой области головного мозга патологическим процессом, тогда необходимо менять стандартный метод стрептомицинотерапии. Обычно при указанном осложнении при туберкулезном менингите имеется значительно повышенное содержание белка и клеточных элементов в ликворе желудочного мозга, чаще большее, чем в жидкости поясничного отдела.

При описанном осложнении стрептомицин следует вводить непосредственно в полость боковых желудочков мозга. Широкой фрезой делают в черепной кости обычное отверстие, как для стандартных пункций переднего или заднего рога бокового желудочка, и таким путем создают место для постоянного введения стрептомицина в полость желудочков. Стрептомицин вводят в дозах 50 000 единиц для взрослого больного; частота введения — до 100 инъекций в течение месяца. В промежутках между вентрикулярными введениями антибиотик вводят также и субарахноидально путем обычного поясничного прокола, согласно описанной нами выше схеме. Длительность лечения не менее двух месяцев.

1956 г.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Надпочечники Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва
kumis

Кумысолечение при туберкулезе

Ф.В. Шебанов Приготовление в России и ряде стран Средней Азин напитка из кобыльего молока практиковалось с очень давних времен. Кумыс ...
Подробнее
malinatub

Малина и ее применение при туберкулезе

Малина почти на 85% состоит из воды, примерно 8-9% приходится на углеводы и приблизительно столько же на моно и дисахариды ...
Подробнее
zeml

Клубника (земляника) при туберкулезе

Земляника (клубника) обладает замечательными пищевыми, полезными и лекарственными (целебными) свойствами. Земляника (клубника) содержит сахара (до 15%), витамины С, группы В, ...
Подробнее
barshir

Барсучий жир при туберкулезе

История применения в русской народной медицине барсучьего жира насчитывает уже более 200 лет. У охотников Дальнего Востока и Сибири издавна ...
Подробнее