Послеоперационный период у больных туберкулезом

posleoperaciiЛ.К. Богуш

Когда наркоз и оперативное вмешательство при туберкулезе легких протекают гладко, больной обычно просыпается сразу с нормальными показателями дыхания и гемодинамики. В этих случаях внутривенные вливания прекращаются в операционной. Больного переводят в послеоперационную палату и устанавливают периодический контроль за показателями гемодинамики и дыхания. Изголовье больного слегка приподнимают.

Особое внимание после частичных резекций уделяется быстрому расправлению оперированного легкого. Для этого еще в операционной, перед извлечением интубационной трубки, производят аспирацию через дренажные трубки содержимого плевральной полости и одновременно легкое раздувают наркозным аппаратом. Затем дренажи перекрывают зажимами. В послеоперационной палате дренажи подсоединяют к той или иной аспирационной системе. Если легкое герметично, то при создании разрежения в системе дренажные трубки спадаются.

Постоянная аспирация содержимого плевральной полости начинается обычно через 1—2 ч после операции, причем следует обращать особое внимание на постепенность, плавность повышения разрежения. Это дает возможность незаметно, почти безболезненно для больного, без рывков создать в плевральной полости постепенно возрастающее отрицательное давление, столь необходимое для правильного и быстрого расправления легкого. Обычно в течение первых часов разрежение не превышает 10—20 мм рт. ст., затем постепенно, к началу 2-х суток, его увеличивают, доводя при необходимости до высоких цифр (40—50 мм рт. ст. и более). Мягкие дренажные трубки амортизируют это разрежение. К этому времени обычно склеиваются участки альвеолярных просвечиваний воздуха через небольшие поверхностные повреждения легкого, а общее состояние больного позволяет ему легко адаптироваться к новому режиму аспираций.

Такая система постоянной аспирации позволяет быстро расправить легкое. Однако при значительном просачивании воздуха, особенно после обширных декортикаций, разрежение повышать не следует, так как это ведет к «высасыванию» воздуха из легкого в поврежденных его участках; с поверхности последних удаляется выпавшая из экстравазата тонкая пленка фибрина, т. е. создается помеха ликвидации альвеолярных просачиваний.

При регулировании величины разрежения можно руководствоваться также данными аускультации: если при выслушивании оперированного легкого слышен тонкий свистящий звук, это указывает на то, что воздух с силой извлекается из легкого, и разрежение следует уменьшить до прекращения свиста. Как правило, за сутки альвеолярное просачивание воздуха значительно уменьшается, вероятно, в результате частичного спадения поверхностно поврежденных альвеол и заполнения или покрытия их тонкой фибриновой пленкой. Дальнейшее осторожное повышение разрежения позволяет добиться полного расправления легкого. Наиболее удобной является централизованная система вакуума с соответствующими редукторами у постели больного.

В период предоперационной подготовки больного обучают глубокому дыханию с обязательным участием диафрагмы и уже в 1-е сутки после операции заставляют больного глубоко дышать и откашливать мокроту. На следующий день после операции при хороших показателях гемодинамики и при достаточно хорошем расправлении легкого (что обязательно проверяется рентгенологически) больного переводят в полусидячее положение и проводят первое занятие дыхательной гимнастикой.

Наиболее простыми упражнениями, направленными на расправление легкого, являются глубокие ритмические вдохи и выдохи с напряжением при закрытой голосовой щели. Позже больному предлагают несколько раз в день надувать камеру футбольного мяча. После снятия швов дыхательную гимнастику проводят уже с участием мышц грудной клетки и плечевого пояса.

В случаях отсутствия достаточной герметичности легочной поверхности и замедления процессов расправления легкого больному придают специальное положение, направленное на ускорение процесса ликвидации остаточной полости, — на здоровом боку или с приподнятым ножным концом кровати. Последнее положение является наиболее эффективным для ликвидации остаточных полостей в куполе плевральной полости.

Больные иногда жалуются на боли в брюшной полости на стороне операции. Это может быть обусловлено чрезмерно низким стоянием нижнего дренажа, конец которого может раздражать диафрагму или средостение. В этих случаях подтягивание нижнего дренажа ликвидирует боли.

В последующие после операции дни проверяют рентгенологически и физикально состояние органов грудной полости. В зависимости от этих данных производят дополнительные мероприятия, направленные на более полное расправление легкого и профилактику ателектазов и пневмоний.

Обычно дренажи после частичных резекций удаляют на 2-е сутки после операции, так как к этому времени легкое полностью расправляется и они перестают функционировать. Реже приходится оставлять дренажи на несколько дней. Обычно это связано с тем, что сохраняется еще небольшое не заполненное легким пространство в куполе гемиторакса, так что нижний дренаж уже может быть удален и оставляется на месте верхний дренаж. После удаления дренажей иногда нужны пробные пункции плевральной полости, которые производят не только ввиду наличия при рентгенологическом исследовании явно видимого уровня жидкости, но и при значительном понижении прозрачности в нижнебоковых отделах грудной полости.

Дренирование плевральной полости после пульмонэктомии обычно не производят. Однако в случаях явного инфицирования полости при вскрытии во время операции каверны, гнойника или при подозрении на возможность паренхиматозного кровотечения, когда выделение легкого выполняют со значительным травмированием тканей грудной стенки (экстраплеврально), в полость гемиторакса после удаления легкого вводят дренаж через дополнительный прокол на межреберье ниже операционного разреза. Дренажную трубку направляют к куполу гемиторакса и делают в ней 2—3 боковых отверстия. Дренирование подводное по Biilau. Дренаж служит для выведения транссудата и контроля его характера, и через него можно вводить в пострезекционную полость лекарственные препараты.

Лекарственное лечение после операции обязательно включает препараты, способствующие разжижению и откашливанию мокроты (химотрипсин по 10 мг 2 раза в день внутримышечно, аэрозоли химопсина и щелочных растворов, термопсис и др.).

После операции пульмонэктомии режим ведения пострезекционной полости имеет свои особенности. Утром следующего дня после оценки рентгенологической картины производят пункцию полости гемиторакса на стороне операции для аспирации воздуха над экстравазатом и берут немного последнего для лабораторного исследования. Разрежение в полости гемиторакса должно быть незначительным, что можно контролировать с помощью пневмотораксного аппарата (отрицательные колебания в пределах 3—5 мм рт. ст.). Заканчивают пункцию введением в полость антибиотиков для подавления микрофлоры.

В течение 1-й недели пункции проводят, как правило, ежедневно. При этом вначале этапно удаляют воздух, пока полость гемиторакса не заполнится экссудатом, а затем аспирируют жидкость в количестве от 100 до 700 мл за один раз. Рентгенологическим критерием количества удаляемой при пункции жидкости является степень смещения органов средостения в сторону оставшегося легкого при контрольной рентгенографии. Ощущение больным появления тянущих болей в области купола гемиторакса и диафрагмы при аспирации, движение поршня шприца в сторону иглы (как бы подтягивание его) соответствуют малому отрицательному давлению в полости гемиторакса. Объективно установить величину давления позволяет манометрия в начале и конце аспирации. Со 2-й недели промежутки между пункциями увеличивают до 1—3 дней, а затем производят все реже. Общая продолжительность времени, в течение которого необходимы пункции полости оперированного гемиторакса, составляет 10—30 дней после операции, и сроки эти индивидуальны.

Следует помнить о том, что при недостаточной эвакуации экссудата из полости оперированного гемиторакса в ней может создаться положительное давление из-за большого накопления жидкости. В результате возможно смещение органов средостения в здоровую сторону с нарушениями сердечной деятельности. В раннем послеоперационном периоде, когда операционный рубец еще не окреп, возможно просачивание экссудата в мягкие ткани по ходу зашитой раны, что может вести к нагноению и формированию свища.

Излишняя форсированная эвакуация экссудата также может сопровождаться смещением средостения, но уже в оперированную сторону, и сердечными нарушениями. При создании резко отрицательного давления в полости гемиторакса в раннем послеоперационном периоде не исключена возможность просачивания воздуха через швы бронхиальной культи из ее просвета, что угрожает недостаточностью культи с формированием бронхиальной фистулы.

При правильном режиме ведения пострезекционной полости процесс облитерации полости в результате свертывания экссудата занимает в среднем 30—40 дней со дня операции. Удлинение сроков, избыточное накопление жидкости всегда должны настораживать в отношении инфицированности экссудата. Одним из признаков стерильности экссудата является его прозрачность. При развивающейся инфекции экссудат мутнеет, в нем появляются хлопья, а при отстаивании его в течение 30—40 мин выпадает осадок. Эти признаки инфицирования, как правило, находят подтверждение при бактериоскопическом исследовании и посеве экссудата.

При неосложненном течении послеоперационного периода после резекции легких нормализация температуры наблюдается к 6—10-му дню. В неосложненных случаях рекомендуется раннее вставание больного — на 2—3-й день после операции. Ходить больной должен с 3—4-го дня. Швы снимают на 9—10-й день.

Противотуберкулезную терапию после операции проводят в соответствии с общими принципами и режимами антибактериального лечения больных туберкулезом. Длительность курса индивидуально зависит от наличия и характера туберкулезных изменений в оставшейся легочной ткани.

1979 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее