Причины возникновения множественной лекарственной устойчивости при туберкулезе

pvmlutbcМножественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) – это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) микобактерий туберкулеза – это вид МЛУ, сочетанная устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и канамицину и/или амикацину и/или капреомицину), независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

По своей природе лекарственная резистентность микобактерий туберкулеза обусловлена хромосомными мутациями, она развивается в результате одной или нескольких хромосомных мутаций в независимых генах микобактерий туберкулеза. Множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, как результат спонтанных (природных) мутаций, практически невозможна, поскольку нет единого гена, кодирующего множественную лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза, а мутации, приводящие к развитию устойчивости к различным препаратам, генетически не связаны. Лишь неадекватное воздействие противотуберкулезных препаратов на популяцию микобактерий обеспечивает селективный отбор резистентных штаммов.

Причины возникновения множественной лекарственной устойчивости

С клинической точки зрения причинами возникновения множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза являются:

  1. Поздняя диагностика первичной лекарственной устойчивости возбудителя;
  2. Неадекватное или незавершенное предыдущее лечение;
  3. Использование некачественных противотуберкулезных препаратов.

Неадекватный или ошибочно выбранный режим химиотерапии приводит к тому, что лекарственно устойчивый мутант, встречающийся в микобактериальной популяции, становится доминирующим у пациента, болеющего туберкулезом. Но даже при правильно назначенной противотуберкулезной терапии перерывы в лечении, временные отмены того или иного препарата, несоблюдение сроков химиотерапии способствуют формированию приобретенной устойчивости возбудителя.

Широкая лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза – наиболее сложный для лечения вид резистентности микобактерий туберкулеза. Факторами риска развития широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза являются первичная множественная лекарственная устойчивость, распространенный двухсторонний процесс в легких, более трех курсов химиотерапии туберкулеза в анамнезе и применение противотуберкулезных препаратов резервного ряда в предыдущих курсах химиотерапии.

Множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза не имеет каких-либо клинических особенностей течения заболевания. Однако, по данным анамнеза можно предположить наличие множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у больного туберкулезом, для этого необходимо определить отношение больного к группам риска множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза должна быть подтверждена лабораторными методами диагностики. Результаты лабораторных исследований могут применяться для принятия клинических решений только при наличии в лаборатории системы управления качеством, гарантирующей стабильную работу и достоверность исследований.

Группы лиц с риском развития множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза:

  1. Заболевшие из достоверного контакта с больным МЛУ;
  2. Больные туберкулёзом, ранее получавшие 2 и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза;
  3. Больные с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения, если ранее у них была выявлена лекарственная устойчивость к одному из основных препаратов: изониазиду или рифампицину;
  4. Больные с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса, а также с сохранением или появлением бактериовыделения на фоне контролируемого лечения по стандартным режимам химиотерапии.

Алгоритмы диагностики множественной лекарственной устойчивости:

  1. Перед началом лечения больному назначается двукратное микробиологическое исследование, включающее микроскопию мазка и посев диагностического материала (мокроты, индуцированной мокроты, бронхоальвеолярные смывы (БАС) и др.) на жидкие и плотные питательные среды. Посев и приготовление мазка выполняют параллельно из осадка одного образца диагностического материала.
  2. Для ускорения результатов диагностики рекомендуется наряду с традиционными методами исследования параллельно использовать молекулярно-генетический метод (МГМ). При проведении микроскопического и культурального исследований осадок одной из порций материала параллельно направляют на ПЦР (предпочтительно использовать метод ПЦР в режиме реального времени) для обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза.
  3. Если первый результат тестирования осадка диагностического материала методом ПЦР был отрицательным, рекомендуется повторить исследование из осадка второго образца материала.
  4. В случае получения положительного результата на ДНК микобактерий туберкулеза, выделенный образец ДНК направляется для ускоренного тестирования лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам (ПТП) первого и второго рядов одним из молекулярно-генетического метода.
  5. В случае недостаточного содержания ДНК микобактерий туберкулеза в диагностическом материале и, следовательно, невозможности прямого определения устойчивости микобактерий туберкулеза молекулярно-генетическим методом, рекомендуется повторить определение лекарственной чувствительности при выделении культуры. Для быстрой диагностики множественной лекарственной устойчивости – туберкулеза рекомендуется использовать тест, выполняемый непосредственно из нативной мокроты и позволяющий определить устойчивость микобактерий туберкулеза как минимум к рифампицину (картриджная технология GeneXpert MTB/RIF).
  6. На жидких питательных средах проводится определение лекарственной чувствительности (ЛЧ) микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам первого ряда (изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид), к противотуберкулезным препаратам второго ряда (амикацин, офлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин) и линезолиду.
  7. На плотных питательных средах проводится определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам первого ряда (изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин) и к противотуберкулезным препаратам второго ряда (канамицин, офлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин). При этом, лекарственная чувствительность возбудителя к амикацину, левофлоксацину, моксифлоксацину, линезолиду достоверно можно определить только на жидких средах, а к канамицину только на плотных средах.
  8. При несовпадении результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя на жидких и плотных питательных средах предпочтение отдается результату определения лекарственной чувствительности, полученному на жидких средах с использованием автоматизированных систем. В случае выделения культуры микобактерий туберкулеза (на жидких или плотных средах) баклаборатории, не выполняющие постановку тестов на лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза, осуществляют передачу культур в лаборатории более высокого уровня для первичной идентификации и определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда.

Диагностика лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза традиционными микробиологическими методами требует длительного времени (результаты метода абсолютных концентраций получают в среднем, через 8-12 недель после сдачи диагностического материала на анализ), что неблагоприятно сказывается на эффективности химиотерапии в связи с неправильно выбранным режимом и нарастанием спектра резистентности микобактерий туберкулеза. В настоящее время разработаны высокотехнологичные методы ускоренного определения чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам.

Введение автоматизированных систем на жидких питательных средах сократило время на диагностику первичной лекарственной устойчивости до 2-3-х недель. Использование молекулярно-генетических методов (МГМ) сократило время ожидания результата до нескольких часов. Основным достоинством всех молекулярно-генетических методов является быстрое и достоверное выявление больных со множественной лекарственной устойчивостью к микобактериям туберкулеза, так как все тест-системы позволяют выявить лекарственную устойчивость к рифампицину, который является надежным маркером множественной лекарственной устойчивости. Использование молекулярно-генетического метода не исключает необходимость применения традиционных культуральных методов определения лекарственной чувствительности возбудителя.

Диагностика лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза:

  1. Фенотипические методы – Культивирование микобактерий туберкулеза в присутствии противотуберкулезных препаратов:
    1. Метод пропорций на жидких питательных средах в автоматизированной системе учета роста микроорганизмов.
    2. Метод абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна- Йенсена.
    3. Нитратредуктазный метод абсолютных концентраций на плотной среде с использованием реактива Грисса.
  2. Генотипические методы – Выявление специфических мутаций, связанных с резистентностью к определенным препаратам:
    1. ПЦР в режиме реального времени (определение лекарственной устойчивости к рифампицину, изониазиду фторхинолонам).
    2. ДНК-стриповая технология (определение ЛУ к рифампицину, изониазиду, фторхинолонам, этамбутолу, аминогликозидам /полипептиду). Биочиповая технология (определение ЛУ к рифампицину, изониазиду, фторхинолонам)
    3. Картриджная технология GeneXpert MTB/RIF – определение ЛУ к рифампицину.
Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Надпочечники Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва
kumis

Кумысолечение при туберкулезе

Ф.В. Шебанов Приготовление в России и ряде стран Средней Азин напитка из кобыльего молока практиковалось с очень давних времен. Кумыс ...
Подробнее
malinatub

Малина и ее применение при туберкулезе

Малина почти на 85% состоит из воды, примерно 8-9% приходится на углеводы и приблизительно столько же на моно и дисахариды ...
Подробнее
zeml

Клубника (земляника) при туберкулезе

Земляника (клубника) обладает замечательными пищевыми, полезными и лекарственными (целебными) свойствами. Земляника (клубника) содержит сахара (до 15%), витамины С, группы В, ...
Подробнее
barshir

Барсучий жир при туберкулезе

История применения в русской народной медицине барсучьего жира насчитывает уже более 200 лет. У охотников Дальнего Востока и Сибири издавна ...
Подробнее