Применение компьютерной томографии в диагностике инфильтративного туберкулеза

okruglinfТюрин И.Е.

Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера, с казеозным некрозом в центре и относительно быстрой динамикой процесса (рассасывание или распад). Клинические проявления инфильтративного туберкулеза зависят от распространенности и выраженности воспалительных изменений (перифокальных инфильтративных и казеознонекротических).

При рентгенологическом исследовании принято различать следующие формы инфильтративного туберкулеза: лобулярный, округлый, облаковидный инфильтрат, перисциссурит и лобит. Для всех клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза характерно наличие инфильтративной тени, часто с распадом, а также возможно бронхогенное обсеменение.

Применение компьютерной томографии в диагностике инфильтративного туберкулеза показало существенные преимущества метода в выявлении полостей деструкции и очагов отсева, невидимых на рентгенограммах и обычных томограммах, а также в уточнении локализации и распространенности патологических изменений в легких. На компьютерных томограммах удается более точно оценить структуру воспалительного инфильтрата, уточнить состояние плевры, выявить инфильтрацию легочной ткани при наличии значительного количества жидкости в плевральной полости или выраженном утолщении плевральных листков.

Основными признаками инфильтративного туберкулеза при компьютерной томографии являются:

  • локальные инфильтративные изменения в легочной ткани;
  • участки некроза легочной ткани и/или полости деструкции (каверны);
  • полиморфные очаги лимфогенного и бронхогенного отсева.

Соотношение этих признаков может существенно различаться, что и определяет многообразные проявления инфильтративного туберкулеза при компьютерной томографии. Следует выделить некоторые общие закономерности КТ-картины инфильтративного туберкулеза. Расположение уплотненного участка внутри пораженной доли легкого существенно зависит от объема инфильтрации. При поражении одного или нескольких сегментов туберкулезный инфильтрат располагается субплеврально и прилежит широким основанием к реберной или междолевой плевре. Такое расположение ничем не отличается от локализации инфильтративных изменений у больных пневмонией и легочными нагноениями аналогичного объема.

У большинства больных с сегментарными и полисегментарными инфильтратами уплотненный участок локализуется в задних или наружных отделах доли легкого. При расположении его преимущественно вдоль реберной плевры объем инфильтрации постепенно уменьшается по направлению к корню легкого, вдоль сосудов и бронхов. При локализации инфильтрата вдоль междолевой плевры, по типу перисциссурита, объем инфильтрации уменьшается по направлению к передним отделам доли.

Значительно реже туберкулезные инфильтраты располагаются в передних сегментах нижней доли легкого, при этом объем инфильтрации уменьшается по направлению к задним отделам пораженной доли. Локализация инфильтративных изменений непосредственно в области корня легкого свидетельствует о лимфогенной природе изменений. В этих случаях очевидно имеет место непосредственное распространение патологического процесса из пораженных лимфатических узлов корня легкого в прилежащую легочную ткань. Такие изменения правильнее рассматривать как проявление инфильтративной формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

При развитии небольших по объему инфильтративных изменений, занимающих часть сегмента или несколько вторичных легочных долек, уплотненный участок обычно располагается в глубине легочной ткани, перибронхиально, и лишь на небольшом протяжении может соприкасаться с плеврой. Инфильтрат приобретает округлую или близкую к ней форму. Особенно наглядно эта закономерность проявляется при локализации воспалительных изменений в верхушечных сегментах верхних долей легких. Форма туберкулезных инфильтратов также зависит от объема воспалительных изменений. Небольшие инфильтраты, величиной до 3 см, обычно имеют округлую или овальную форму и почти на всем протяжении окружены легочной тканью. Такие инфильтраты возникают вокруг мелких бронхов и в ряде случаев на фоне уплотненной легочной ткани можно обнаружить просвет соответствующего бронха.

Реже наблюдается своеобразное расположение небольших воспалительных инфильтратов непосредственно вдоль грудной стенки. Такие инфильтраты прилежат широким основанием к грудной стенке или средостению, имеют уплощенную форму, однородную структуру и нечеткие контуры. Их наличие является характерным признаком туберкулеза легких, так как они практически не встречаются при других патологических процессах, за исключением кортикоплеврального рака. Причина своеобразной формы и локализации таких инфильтратов, напоминающих по форме хорошо известные перисциссуриты, не совсем ясна. Можно лишь предположить, что их возникновение связано с особенностями лимфатической системы легкого, в частности, с наличием поверхностной лимфатической сети, расположенной в кортикальных отделах легкого.

Сегментарные и особенно полисегментарные инфильтраты приобретают форму соответствующей анатомической части легкого и во многом напоминают пневмоническую инфильтрацию. При этом часть инфильтрата, прилежащая к междолевой плевре, имеет четкие вогнутые контуры, а граница инфильтрата с воздухосодержащей легочной тканью остается неровной и, как правило, нечеткой.

Важной характеристикой туберкулезных инфильтратов является более или менее выраженное уменьшение объема пораженной части легкого. Наиболее часто уменьшение объема возникает при локализации патологических изменений в верхних долях легких, особенно в заднем и переднем бронхолегочных сегментах. Кроме того, уменьшение объема является типичным признаком длительно существующего, хронического или рецидивирующего воспалительного процесса в легких. Реже уменьшение объема отмечается при расположении воспалительных инфильтратов в нижних долях легких. Увеличение объема пораженной доли не типично для туберкулеза.

Характерным признаком туберкулезных инфильтратов является вогнутый в сторону уплотненной легочной ткани контур междолевой плевры. Наибольшее значение этот симптом имеет при выявлении крупных полисегментарных инфильтратов, а также перисциссуритов. В отличие от легочных гнойников, при которых также выявляются признаки деструкции легочной ткани, при развитии инфильтративного туберкулеза практически не наблюдается увеличение объема пораженной части легкого и тем более симптома «провисания» междолевой плевры при локализации изменений над ней.

Важной характеристикой инфильтративного туберкулеза является структура уплотненного участка. У больных инфильтративным туберкулезом в воспалительном инфильтрате можно обнаружить один или несколько участков некроза легочной ткани, нередко с наличием полости деструкции в нем, очаги различной величины и формы как в зоне инфильтрации, так и в окружающей легочной ткани, а также перифокальную воспалительную инфильтрацию альвеолярного, интерстициального или смешанного характера. Степень выраженности каждого из этих признаков может быть различной.

Анализируя особенности туберкулезных инфильтратов по данным компьютерной томографии, прежде всего их структуру и характер уплотнения легочной ткани, сопоставляя выявленные изменения с результатами морфологического исследования легких, можно выделить три основных варианта патологических изменений:

  1. совокупность нескольких полиморфных очагов, окруженных распространенной зоной перифокальной инфильтрации интерстициального характера;
  2. изолированный некротический инфильтрат округлой формы или полость деструкции без выраженной перифокальной инфильтрации;
  3. крупный сегментарный (полисегментарный) некротический инфильтрат или полость деструкции с обширной перифокальной инфильтрацией альвеолярного характера.

Первый вариант развития инфильтративного туберкулеза характеризуется наличием в легочной ткани полиморфных очагов, расположенных в зоне более или менее выраженной интерстициальной инфильтрации. Очаги в зоне инфильтрации имеют различную величину, однако обязательным условием является наличие двух или трех крупных очагов диаметром 8 – 10 мм. Такие очаги представляют собой участки казеозного некроза легочной ткани, расположенные перибронхиально. На компьютерных томограммах они имеют однородную структуру или содержат небольшие полости деструкции. Форма очагов разнообразна, но чаще приближается к округлой. Контуры их обычно неровные и нечеткие.

Окружающая крупные очаги легочная ткань неравномерно уплотнена за счет инфильтрации интерстициального характера. По данным компьютерной томографии эти изменения изображаются в виде характерного симптома «матового стекла», а при морфологическом исследовании в этой зоне обнаруживают клеточную инфильтрацию межальвеолярных перегородок с частичным заполнением альвеол воспалительным экссудатом, отек стенок долек и ацинусов, а также стенок мелких сосудов и бронхов. Частичное сохранение воздушности легочной ткани в зоне инфильтрации позволяет выявлять при КТ характерное утолщение междольковых и внутридольковых перегородок, стенок мелких бронхов, нечеткие контуры сосудов. Здесь же локализуются мелкие и милиарные очаги правильной округлой формы, которые располагаются в стенках долек и ацинусов.

Сопоставление данных компьютерной томографии и результатов традиционного рентгенологического исследования показывает, что описанные изменения соответствуют рентгенологическим понятиям «бронхолобулярный инфильтрат» и «облаковидный инфильтрат». На рентгенограммах и томограммах у больных с «бронхолобулярными инфильтратами» обнаруживают один или несколько крупных сливающихся очагов, окруженных перифокальной инфильтрацией. В этой зоне можно обнаружить воздушные просветы бронхов с резко утолщенными стенками. При наличии «облаковидного инфильтрата» структура уплотненного участка легочной ткани на рентгенограммах и томограммах более однородна, а тень его отличается большей интенсивностью. Однако и в этих случаях на фоне инфильтрации можно обнаружить воздушные просветы бронхов и единичные полиморфные очаги. Поскольку объем некротических изменений невелик, полости деструкции возникают относительно редко, а выявление их при обычном томографическом исследовании связано с большими трудностями.

Второй вариант КТ-картины характеризуется наличием в легочной ткани более обширного участка некроза, часто окруженного полиморфными очагами, при отсутствии или незначительной выраженности перифокальной инфильтрации. При компьютерной томографии выявляют участок уплотнения легочной ткани различной формы и объема, чаще округлой, внутри которого просветы бронхов отсутствуют. Денситометрические показатели безвоздушной легочной ткани могут существенно различаться в пределах +10…+35 HU и не изменяются после внутривенного введения контрастного вещества. В окружающей инфильтрат легочной ткани видны множественные полиморфные очаги, часть из которых содержит мелкие полости распада. Характерным является наличие бронхов с резко утолщенными стенками, линейных тяжей к плевре, утолщенных междольковых перегородок.

Сопоставление данных компьютерной томографии и результатов морфологического исследования показывает, что неоднородные участки уплотнения без просветов бронхов представляют собой зоны казеозного некроза легочной ткани. Степень выраженности казеозного некроза и его характер может быть различным, от частичного разрушения межальвеолярных перегородок до полной деструкции обширного участка легочной ткани с элементами гнойного ее расплавления.

Объем некротических инфильтратов также может существенно различаться, однако редко превышает субсегмент. При типичной локализации небольших инфильтратов в верхушечных и задних сегментах легких уплотненный участок имеет округлую или близкую к ней форму. У части больных инфильтраты отличаются причудливой формой и неровными контурами. Они представляют собой несколько слившихся крупных некротических очагов. Чем значительнее объем инфильтрата, тем в большей степени он соприкасается с реберной или междолевой плеврой, а по форме напоминает соответствующую анатомическую часть легкого. Относительно редко наблюдаются крупные инфильтраты округлой формы диаметром до 4-6 см. Практически все они располагаются в верхушечных и задних сегментах верхних долей легких.

Полости деструкции в некротических инфильтратах обнаруживаются при компьютерной томографии у 75-85% больных. Они имеют различную величину, стенки их чаще неровные. Жидкость в полостях деструкции выявляется очень редко. Дренирующие бронхи видны при локализации инфильтратов в основании верхней доли и в верхушечных сегментах нижних долей, где бронхи расположены параллельно плоскости сканирования. При поражении верхушечных сегментов верхних долей или базальных сегментов просвет дренирующих бронхов можно выявить на многоплоскостных реформациях.

Анализ компьютерно-томографической картины этого варианта инфильтративного туберкулеза позволяет предположить, что некротизированный инфильтрат без полости деструкции и изолированная тонкостенная полость деструкции без перифокального уплотнения легочной ткани представляют собой два крайних варианта одной формы патологического процесса. В первом случае эвакуация некротических масс через бронхи не происходит, что может быть связано с патологическими изменениями в соответствующих бронхах или неполным расплавлением казеозных масс. Во втором случае некротизированные ткани полностью выводятся через относительно крупные бронхи с последующим формированием изолированной полости деструкции. Однако такие изменения наблюдаются сравнительно редко. Чаще формируется относительно небольшая полость деструкции при сохранении участков некроза рядом с ней и небольшой зоны перифокальной инфильтрации в прилежащей легочной ткани.

Третий вариант развития инфильтративного туберкулеза характеризуется наличием участка некроза легочной ткани или крупной каверны, окруженных массивной перифокальной инфильтрацией преимущественно альвеолярного характера. Ее объем обычно превосходит объем некротических изменений. Уплотненный участок легочной ткани занимает один или несколько бронхолегочных сегментов. В центре его можно обнаружить зону неоднородной плотности, просветы бронхов в которой не определяются. Здесь же обычно возникают полости деструкции, форма и размеры которых могут существенно различаться. Вокруг зоны некроза располагается перифокальная инфильтрация легочной ткани альвеолярного характера, внутри которой видны просветы бронхов. Отличительной особенностью таких инфильтратов является постоянное обнаружение очагов отсева как в прилежащей легочной ткани, вне зоны инфильтрации, так и в других долях легких.

Представленный вариант КТ-картины инфильтративного туберкулеза характеризует наиболее глубокое и распространенное поражение легочной ткани. Постоянное наличие обширной зоны перифокальной инфильтрации свидетельствует о преобладании экссудативной воспалительной реакции. У большинства больных с подобными изменениями имеются признаки острого или подострого воспалительного процесса.

Большое значение имеет КТ при динамическом наблюдении за больными инфильтративным туберкулезом на фоне антибактериальной терапии. Наиболее частой формой исхода является рассасывание инфильтрации легочной ткани и замещение участков некроза соединительнотканными рубцами с наличием буллезной эмфиземы и плевролегочных сращений. Реже на месте туберкулезного инфильтрата длительное время сохраняются мелкие полиморфные очаги округлой формы, окруженные неправильной формы эмфизематозными полостями. Применение компьютерной томографии позволяет более точно, чем обычное рентгенологическое исследование, выявлять мелкие остаточные каверны и отличать их от эмфизематозных полостей, уточнять особенности изменений апикальной плевры, более объективно оценивать степень уменьшения объема долей и сегментов легких.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее