Принципы и методы химиотерапии больных туберкулезом
В.А. Кошечкин, З.А. Иванова
Целью лечения взрослых, больных туберкулезом, является ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса.
Целью лечения детей, больных туберкулезом, служит излечение без остаточных изменений или с минимальными изменениями.
У части больных достичь этих целей невозможно, так как существуют объективные пределы возможности лечения. В этих случаях следует добиваться продления жизни больного, улучшения состояния, по возможности прекращения или уменьшения бактериовыделения, сохранения частичной трудоспособности.
Критериями эффективности лечения больных туберкулезом являются:
- исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
- стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическими и культуральными исследованиями;
- регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);
- восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.
Особенности туберкулезного процесса определяют сложность лечения больных.
Необходимо рационально сочетать различные лечебные мероприятия:
- химиотерапию;
- санаторно-гигиенический режим и лечебное питание;
- гормональные препараты;
- туберкулинотерапию;
- коллапсотерапию и хирургические вмешательства;
- лечение сопутствующих заболеваний.
При лечении больных туберкулезом приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации утверждены алгоритмы диагностики и лечения с указанием кратности назначений услуг, доз лекарств.
Их разработка проводится в соответствии с требованиями, утвержденными приказом Минздрава № 303 от 03.08.99. В соответствии с Федеральным законом РФ «О техническом регулировании» все стандарты в здравоохранении можно применять только на добровольной основе.
Стандарты медицинской помощи рекомендованы для целей управления объемами медицинской помощи и финансами лечебно-профилактических учреждений (расчет стоимости лечения заболевания, контроля расходования средств и др.).
Химиотерапия — метод этиотропного лечения туберкулеза с помощью химических агентов. Химиотерапия направлена на одного возбудителя — микобактерию туберкулеза с целью подавления размножения микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожения их в организме больного (бактерицидный эффект).
Важнейшим фактором для выбора химиотерапии является устойчивость МВТ к противотуберкулезным препаратам.
На основании накопленного опыта выработаны следующие принципы, которые необходимо учитывать при проведении химиотерапии туберкулеза:
- Видоспецифичная чувствительность возбудителя, определяющая МИК (минимальную ингибирующую концентрацию) препарата в тканях, ее считают условной константой.
- Резистентность микобактерий к антибактериальным средствам, которая постоянно меняется и требует контроля при посеве на среды.
- Толерантность организма пациента в отношении принимаемого лекарства, уязвимость тех или иных органов и систем.
- Путь и метод введения, доза действующего вещества и скорость его высвобождения из лекарственной формы.
- Степень проникновения в пораженную ткань и физиологическую жидкость.
- Пути и скорость выведения, особенности метаболизма и инактивации антибактериального препарата.
- Степень сотрудничества больного с медицинскими работниками.
Содержание лечения определяется стандартными схемами лечения определенных групп больных с учетом формы и фазы туберкулезного процесса.
В пределах стандартных схем проводят индивидуализацию лечебной тактики с учетом особенностей динамики заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя, фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия, переносимости препаратов и наличия фоновых и сопутствующих заболеваний.
Такой принцип позволяет сочетать стандарт лечения болезни и индивидуальную тактику лечения больного.
Этапность. При туберкулезе, в зависимости от состояния больного, характера процесса и его фазы, лечение может быть:
- амбулаторным;
- на дому под наблюдением участкового врача диспансера;
- в стационаре;
- санатории или на курорте.
Лечение называется этапным, так как врач меняет его условия в разные периоды болезни.
Режим труда, отдыха, покоя и посильной нагрузки является основным фоном лечения на всех этапах.
Под понятием «режим» имеется в виду такой распорядок дня больного, который обеспечивает организму состояние комфорта.
Для этого требуется удлиненный сон пациента с включением двухчасового отдыха днем, длительное пребывание на воздухе: прогулка, лежание на веранде в летнее и зимнее время, а в более тяжелых случаях — лечение кислородом в кислородных палатках.
Переход на стационарное лечение нередко тяжело переносится больным, поэтому вовсе не обязательно полностью запрещать ему тот или иной вид труда.
Посильный труд — учебная и научная работа, несколько ограниченная во времени, рекомендуется больным, находящимся в лечебных учреждениях.
В хорошо организованных противотуберкулезных учреждениях больные трудятся в мастерских, работают в саду, огороде, участвуют в озеленении больничной территории. Такие занятия тонизируют и поднимают настроение больных.
Для детей, подростков и учащихся вузов проводятся индивидуальные занятия в объеме программ тех учебных заведений, в которых пациент прервал учебу из-за болезни.
Рациональное питание является одной из обязательных составных частей современной терапии туберкулеза. Оно играет роль фармакодинамического агента для нормализации нарушенных физиологических функций организма, поэтому режим питания должен быть строго индивидуальным.
В питании должны быть представлены белки, жиры и углеводы в оптимальном количестве и в определенной пропорции.
При туберкулезе рекомендуется повышенное количество белков, в основном животных, и умеренное количество углеводов. Соотношение между этими ингредиентами должно быть следующим: 15-20% белков, 25-35% жиров, остальное — углеводы.
Туберкулезным больным с дефицитом массы тела необходим рацион, превышающий норму на 15-20%. Очень большое значение для них имеют поливитамины. Одна часть их подается к столу в виде напитков и фруктов, другая — в виде медикаментов внутримышечно или per os.
Качество приготовления пищи играет большую роль. Разнообразные и вкусно приготовленные блюда должны подаваться 4- 5 раз в день.
Санаторное и курортное лечение больных туберкулезом в России стало организованной формой применения современных методов комплексной терапии, наиболее важным этапом в лечении больных со своевременно выявленными свежими процессами.
Цель санаторного лечения таких больных — полное клиническое излечение. У больных с обострением хронического процесса при санаторном лечении достигается ликвидация обострения и профилактика повторных обострений.
Направлять больных на климатические курорты следует только после ликвидации острой вспышки процесса.
Учитывая, что туберкулез — болезнь социальная, этапы его лечения должны быть максимально стандартизованными и соответствовать положениям и указаниям органов здравоохранения, независимо от того, существует в данной стране специализированная фтизиатрическая служба или нет.