Профилактика туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией

proftubvicВ.Н. Зимина, И. А. Васильева, А. В. Кравченко

В Российской Федерации с 2001 г. отмечается стремительный рост числа людей, живущих с ВИЧ. По данным статистических форм № 13, 32 и 61 М3 России, к 2011 г. в возрастной группе от 15 до 49 лет 0,7% людей в нашей стране жили с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, а среди беременных в 2010 г. 0,5% были заражены ВИЧ. При этом значительная часть людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), не знают о своём ВИЧ-статусе. По оценочным данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом (ФНМЦ ПБ СПИД), в России примерно 1 100 000 – 1 200 000 людей, живущих с ВИЧ, что составляет 1,5 – 1,6% в возрастной группе от 15 до 49 лет.

В 2010 г. наиболее распространённым у людей, живущих с ВИЧ, вторичным заболеванием продолжал оставаться туберкулёз (39% от числа всех вторичных заболеваний). А среди всех больных туберкулёзом, состоящих на учёте в противотуберкулёзных учреждениях на конец 2010 г., доля пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулёза составила 6,8%. Ежегодный стремительный рост регистрации новых случаев сочетанной инфекции (ВИЧ/ТБ) в России связан с высокой распространённостью обеих инфекций в популяции.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в разработке стратегии уменьшения бремени туберкулёза среди людей, живущих с ВИЧ, основной приоритет отдают трём лечебно-профилактическим направлениям (три «И» для ВИЧ/ТБ): приём изониазида для профилактики туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией и раннее назначение антиретровирусной терапии (АРВТ) при снижении количества СВ4+-лимфоцитов менее 350 клеток/мкл; активное выявление случаев туберкулёза и противотуберкулёзное лечение надлежащего качества; инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях и в местах концентрации большого числа людей.

Лекарственная терапия ВИЧ-инфекции включает базисную терапию, а также терапию вторичных и сопутствующих заболеваний. Базисная терапия состоит из АРВТ и химиопрофилактики вторичных заболеваний. Основным компонентом лечения больных с ВИЧ-инфекцией является АРВТ, с помощью которой можно добиться контролируемого течения заболевания, т. е. состояния, при котором, несмотря на невозможность полного излечения, удаётся остановить прогрессирование болезни, добиться регресса вторичных заболеваний и восстановить трудоспособность пациента.

Согласно рекомендациям ФНМЦ ПБ СПИД, начинать АРВТ следует в следующих случаях:

  • при снижении количества СВ4+-лимфоцитов до 350 клеток/мкл независимо от стадии и фазы болезни;
  • при наличии стадии ВИЧ-инфекции 4Б в фазе прогрессирования, стадии 4В, независимо от количества СВ4+-лимфоцитов и уровня РНК ВИЧ;
  • при количестве СВ4+-лимфоцитов в диапазоне 350-500 клеток/мкл (в стадии 4 независимо от фазы, при уровне РНК ВИЧ более 100 000 копий в мл, пациентам старше 50 лет;
  • больным с острой ВИЧ-инфекцией (стадия 2) при варианте течения 2А или 2Б, если количество СВ4+-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл, при варианте течения 2В рекомендуется начинать лечение вне зависимости от количества СБ4+-лимфоцитов и уровня РНК ВИЧ, если клинические проявления вторичных заболеваний соответствуют стадиям 4Б, 4В, а если они соответствуют стадии 4А, то при CD4 ниже 200 клеток/мкл).

В результате девяти клинических исследований, включавших наблюдения более чем за 37 000 пациентами и посвящённых изучению связи развития туберкулёза и смертности от него в зависимости от сроков и длительности проведения АРВТ, установлено, что своевременное назначение АРВТ до развития вторичных заболеваний и выраженного иммунодефицита снижает риск развития туберкулёза.

Показано, что длительность АРВТ коррелирует со снижением вероятности развития туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией. В целом назначение АРВТ снижает риск развития туберкулёза на 54 – 92%. В первые месяцы лечения доля больных туберкулёзом увеличивается за счёт проявлений воспалительного синдрома восстановления иммунной системы. Однако этот эффект зависит от исходного количества С04-лимфоцитов у пациентов до начала АРВТ. В долгосрочной перспективе заболеваемость туберкулёзом на фоне АРВТ в значительной степени зависит от изменения количества СВ4-клеток с течением времени. Наличие высокого уровня заболеваемости туберкулёзом в когорте больных, получающих АРВТ, связывают с тем, что большинство пациентов начинают АРВТ при глубоком иммунодефиците (исходное количество С04+-лимфоцитов менее 150 клеток/мкл).

Результаты крупного клинического когортного исследования, проведённого в Южной Африке, показывают, что среди 7 536 больных с ВИЧ-инфекцией, получавших АРВТ, туберкулёз в течение четырёх лет развился у 501(6,6%) пациента, причём в 284 случаях (56,7% от всех случаев) в первые шесть месяцев от начала терапии. Обращала на себя внимание тесная корреляционная связь вероятности развития туберкулёза в первые шесть месяцев лечения со степенью иммуносупрессии. Так, среди больных с исходным количеством С04+-лимфоцитов менее 50 клеток/мкл туберкулёз развился в 42,3% случаев, а с количеством С04+-лимфоцитов более 200 клеток/мкл – лишь у 5,5% пациентов, и это было связано с развитием воспалительного синдрома восстановления иммунной системы.

Целью химиопрофилактики туберкулёза у пациентов с ВИЧ-инфекцией является снижение риска развития туберкулёза в результате заражения (первичного или повторного) и/или реактивации латентной туберкулёзной инфекции (ЛТИ). Лечение ЛТИ (химиопрофилактика, превентивная терапия) у больных с ВИЧ-инфекцией является важной составляющей в борьбе с туберкулёзом в странах с высоким уровнем инфицированности микобактериями туберкулёза (МВТ) населения. По оценочным данным ВОЗ, в мире инфицирована МВТ треть населения Земли. В нашей стране инфицировано практически всё взрослое население. Термин «латентная туберкулёзная инфекция» употребляется в отношении пациентов, инфицированных МВТ при отсутствии признаков активности туберкулёзного процесса по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным.

Диагностика ЛТИ строится на оценке иммунологических тестов, характеризующих ответ гиперчувствительности замедленного типа в ответ на введение специфического антигена in vivo или in vitro. Чаще в рутинной практике используют традиционный метод – пробу Манту (внутрикожную пробу), и её основными недостатками являются низкая специфичность и перекрёстная аллергия с антигенами вакцинных штаммов БЦЖ. В последнее время в клинической практике появились современные методы диагностики ЛТИ, основанные на высвобождении гамма-интерферона лимфоцитами (IGRA-тесты проводятся in vitro; тест- системы: T-SPOT.TB, QuantiFERON-TB Gold). Эти методы выявляют секрецию гамма-интерферона мононуклеарами периферической крови в результате их взаимодействия со специфическими белками МБТ ESAT-6 и CFP-10, представленными в уникальной части генома МБТ.

С 2010 г. в Российской Федерации применяется новая проба – Диаскинтест, представляющий собой антигенный препарат, в основе которого присутствуют те же видоспецифичные для МБТ белки, что и в IGRA-тестах (CFP10 и ESAT6), но тест предназначен для внутрикожного введения по аналогии с пробой Манту. У больных с ВИЧ-инфекцией туберкулинодиагностика ввиду пассивной анергии при иммунодефиците оказывается несостоятельной. В 80-94% случаев у пациентов с выраженным иммунодефицитом (CD4+-лимфоциты менее 200 клеток/мкл) реакция на туберкулин становится отрицательной. Клинические исследования по изучению диагностической ценности новой внутрикожной пробы (Диаскинтест) у больных с ВИЧ-инфекцией показали, что при высокой специфичности (до 100%) чувствительность этого диагностического метода также снижается по мере уменьшения количества СИ4+-лимфоцитов и сопоставима с чувствительностью пробы Манту.

Последние результаты исследований показывают, что чувствительность IGRA-тестов незначительно превосходит пробу Манту в отношении диагностики туберкулёза и ЛТИ у больных с ВИЧ-инфекцией и имеет скромную прогностическую ценность, поэтому наличие любого отрицательного теста у ВИЧ-инфицированного больного при выраженном иммунодефиците (СИ4-лимфоциты менее 200 клеток/мкл) не исключает наличия ЛТИ. Кроме того, наличие положительной реакции в результате проведения теста не позволяет дифференцировать ЛТИ от активного туберкулёза.

Важно начинать химиопрофилактику туберкулёза при уверенном исключении активного заболевания. ВОЗ рекомендует выявление туберкулёза у ЛЖВ по обращаемости на основании скрининга четырёх клинических симптомов (кашель, лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела), который проводят при каждом обращении пациента за медицинской помощью. Дополнительное обследование также может включать проведение пробы Манту и рентгенологическое исследование лёгких. По мнению экспертов ВОЗ, при отсутствии указанных симптомов у лиц с ВИЧ-инфекцией наличие активного туберкулёза маловероятно, поэтому им должна быть предложена профилактика изониазидом.

ВОЗ рекомендует в качестве химиопрофилактики туберкулёза использовать ежедневный приём изониазида из расчёта 5 мг/кг массы тела (до 300 мг/ день) по крайней мере в течение 6 мес., CDC (Центр по контролю и профилактике заболеваний США) – до 9 месяцев. Эксперты ВОЗ рекомендуют проведение химиопрофилактики всем взрослым и подросткам, живущим с ВИЧ, не имеющим признаков активного туберкулёза, вне зависимости от результата реакции на пробу Манту, уровня иммуносупрессии и наличия АРВТ, а также лицам, прежде получавшим лечение от туберкулёза, и беременным женщинам. Результаты пробы Манту не являются условием назначения химиопрофилактики, однако её эффективность выше у лиц, имеющих положительную реакцию на пробу Манту. ВОЗ не рекомендует IGRA-тесты для скрининга ЛЖВ с целью решения о назначении химиотерапии. Согласно рекомендациям CDC, химиопрофилактику назначают ЛЖВ только при подтверждении ЛТИ (положительные реакции на пробу Манту или IGRA-тест).

В России решение о назначении химиопрофилактики туберкулёза принимается на основании и по совокупности анамнестических, эпидемиологических, лабораторных данных и результатов туберкулиновой диагностики или Диаскинтеста. Отбор пациентов для превентивного лечения туберкулёза проводит врач-фтизиатр территориального центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Лечение проводят на базе этого центра. Режим химиопрофилактики включает два противотуберкулёзных препарата: изониазид (5 мг/кг массы тела) + пиразинамид (25 мг/кг)/(этамбутол 25 мг/кг) в течение не менее 3 месяцев.

Российские показания для назначения химиопрофилактики у больных с ВИЧ-инфекцией:

  • ранее перенесённый туберкулёз, в том числе спонтанно излеченный; контакт с больным туберкулёзом;
  • впервые положительная реакция на пробу Манту или Диаскинтест (размер папулы 5 мм и более) при постановке на учёт или при динамическом наблюдении; количество СБ4+-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл;
  • число лимфоцитов в клиническом анализе крови менее 1 200 кл/мкл;
  • наличие одного из СПИД-индикаторных заболеваний/состояний (перечень СПИД-индикаторных заболеваний/состояний утверждён приказом М3 СР РФ от 17.03.2006 № 166 «Об утверждении инструкции по заполнению годовой формы Федерального государственного статистического наблюдения № 61»).

Во время нахождения пациента в очаге туберкулёзной инфекции осуществляют превентивное лечение. При уровне СЮ4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл химиопрофилактику проводят до тех пор, пока количество клеток не превысит 200 клеток/мкл. Вместе с тем её продолжительность должна быть не менее 3 мес. Дальнейшая тактика зависит от состояния пациента: при прогрессировании иммунодефицита приём препаратов продолжается, при повышении показателей иммунного статуса и исчезновении клинических проявлений иммунодефицита – прекращается. Помимо монотерапии изониазидом, в клинической практике изучали эффективность различных альтернативных схем применения противотуберкулёзных препаратов для химиопрофилактики туберкулёза.

Исследовали эффективность использования комбинации препаратов рифапентина и изониазида в интермиттирующем режиме. Рифапентин (циклопентильный рифамицин) – противотуберкулёзный препарат, одобрен FDA для лечения туберкулёза с 1998 г. и был зарегистрирован в РФ с 2011 г. Применяли две схемы комбинированной химиопрофилактики: рифапентин 900 мг + изониазид 900 мг раз в неделю в течение 3 мес. и рифапентин 600 мг + изониазид 900 мг 2 раза в неделю также в течение 3 мес. Выявили, что режимы не превосходят по эффективности и безопасности предложенный режим ВОЗ, состоящий из изониазида, на протяжении 6 мес. Эксперты CDC считают, что эти краткосрочные режимы химиопрофилактики в интермиттирующем режиме могут стать хорошей альтернативой традиционному лечению ЛТИ изониазидом.

Эффективность применения режима, состоящего из рифампицина 600 мг и пиразинамида 1 500 мг, при ежедневном приёме в течение 2-3 мес. оказалась сопоставима с химиопрофилактикой изониазидом. К сожалению, использование этой схемы в некоторых исследованиях было связано со значительным числом нежелательных явлений, прежде всего с тяжёлым поражением печени, в связи с чем эксперты CDC изъяли его из списка рекомендованных режимов для лечения ЛТИ. Замечено, что монопрофилактика рифампицином 600 мг в течение 3-4 мес. хорошо переносится ЛЖВ и не уступает по эффективности монотерапии изониазидом.

Эффективность противотуберкулёзной химиопрофилактики у больных с ВИЧ-инфекцией и ЛТИ была доказана в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях. В 2010 г. опубликован обзор «Лечение латентной туберкулёзной инфекции у ВИЧ-инфицированных лиц», обобщающий результаты 12 рандомизированных контролируемых исследований (8 578 больных с ВИЧ-инфекцией), посвящённых этой проблеме. Пациенты были условно разделены на две группы: получавшие химиопрофилактику туберкулёза (различные её варианты) и получавшие плацебо.

Выявлено, что по сравнению с плацебо лечение ЛТИ (то есть приём каких-либо противотуберкулёзных препаратов) снижает риск развития активного туберкулёза на 32% у ЛЖВ и на 62% у лиц с положительной реакцией на туберкулиновую кожную пробу. Не удалось доказать, что химиопрофилактика туберкулёза уменьшает смертность больных с ВИЧ-инфекцией. Эффективность была одинакова для всех режимов химиопрофилактики. Однако химиопрофилактика изониазидом была сопряжена с меньшим количеством нежелательных явлений (прежде всего гепатотоксических) по сравнению с использованием двух препаратов. Доказано, что лечение ЛТИ снижает риск развития активного туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией, а выбор режима зависит от доступности, стоимости и региональной лекарственной устойчивости МВТ.

Опасения, связанные с широкомасштабным проведением химиопрофилактики изониазидом, прежде всего связаны с вероятностью селекции устойчивых к изониазиду штаммов МВТ. Для анализа риска развития устойчивости к изониазиду у людей, инфицированных и не инфицированных ВИЧ, проходивших профилактический курс лечения изониазидом на протяжении 6-12 мес., выполнен метаанализ 12 рандомизированных и одного обсервационного исследований. По результатам анализа не удалось исключить повышенного риска развития устойчивости к изониазиду из-за незначительного общего числа новых случаев устойчивого туберкулёза. Однако в рандомизированном исследовании, проведённом среди горняков в Южной Африке, выявлен сопоставимый уровень распространённости устойчивости к изониазиду по данным первого и повторного курса лечения туберкулёза у лиц, ранее проходивших профилактическое лечение изониазидом, и в группе контроля.

Результаты длительного наблюдения за больными с ВИЧ-инфекцией, получавшими химиопрофилактику изониазидом, показали, что в регионах с высоким уровнем заболеваемости туберкулёзом (РФ входит в число таких регионов) защитное действие химиопрофилактики у ВИЧ-инфицированных лиц оказывается кратковременным (1,5-2,5 года). В связи с этим было предложено пролонгировать приём изониазида на очень длительный срок. В 2011 г. опубликованы данные рандомизированного исследования, проведённого в Ботсване, по сравнительной эффективности 6-месячной против 36-месячной профилактики изониазидом у больных с ВИЧ-инфекцией.

Заболеваемость туберкулёзом была значительно ниже у пациентов, получавших 36 мес. изониазид, чем у тех, кто получал 6 мес. При этом в группе больных с положительной реакцией на пробу Манту различия были более значимыми. Однако 36-месячный режим сопровождался наибольшим числом серьёзных нежелательных явлений, прежде всего гепатотоксических. Считается, что длительное применение изониазида, скорее всего, защищает пациента от повторного заражения, а не является более эффективным лечением ЛТИ, поэтому режим непрерывного приёма изониазида оправдан к применению только в регионах с очень высоким бременем туберкулёза.

К настоящему времени опыт применения химиопрофилактики у больных с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации накоплен во многих регионах. Результаты широкомасштабного проведения химиопрофилактики в Свердловской области у 710 больных с ВИЧ-инфекцией с выраженным иммунодефицитом (исходное количество CD4+- лимфоцитов менее 200 клеток/мкл) показывают, что после внедрения в практику химиопрофилактики вероятность заболеваемости туберкулёзом с 2005 по 2008 г. уменьшилась в 2,91 раза, а летального исхода в 8,04 раза. Химиопрофилактика в регионе включала назначение в течение 3 мес. двух препаратов: изониазида и этамбутола/пиразинамида, а затем в течение ещё 3 мес. монотерапии изониазидом.

Особый интерес вызывают исследования по эффективности одновременного применения АРВТ и превентивного лечения противотуберкулёзными препаратами как инструмента профилактики туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией. На 19-й Международной конференции по СПИДу (AIDS 2012) в Вашингтоне были представлены первые результаты рандомизированного слепого плацебо-контролируемого исследования, проведённого в Кейптауне (Южная Африка) по эффективности химиопрофилактики изониазидом у больных с ВИЧ-инфекцией на фоне АРВТ. В исследование были включены 1 369 добровольцев. Пациенты были рандомизированы на две группы: 662 больных, получавших помимо антиретровирусных препаратов изониазид (неконтролируемое лечение, препарат выдавался на руки) в течение 12 мес., и 667 больных, получавших АРВТ и плацебо.

Длительность наблюдения составила 4 года с момента начала исследования и 12 мес. после рандомизации последнего пациента. Исходные возрастно-половые характеристики пациентов групп сравнения были схожими: средний возраст 34 года, в основном женщины, средний уровень СВ4+-лимфоцитов – 200 клеток/мкл. Около 40% пациентов ранее болели туберкулёзом. Результаты исследования показали, что уровень заболеваемости туберкулёзом среди тех, кто получал плацебо, был значительно выше (3,6 на 100 человеко/лет) по сравнению с показателем в группе больных, получавших изониазид (2,3 на 100 человеко/лет). Однако различий в уровне летальности в группах сравнения не выявлено. В дискуссии после презентации авторами сделан предположительный вывод, что защитное действие изониазида даже на фоне АРВТ снижается со временем, хотя не так быстро как у пациентов, не получающих АРВТ. Однако для окончательного утверждения этого факта требуется более длительный период наблюдения за пациентами.

Большинство исследователей, изучающих эффективность химиопрофилактики туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией, отмечают, что основная проблема, связанная с её проведением, заключается в том, что завершают рекомендованный курс лечения не более половины пациентов. Прежде всего это связано со сложностью и малой экономической целесообразностью организации контролируемого лечения и мониторинга нежелательных явлений в амбулаторных условиях, а также низкой мотивацией пациента на длительный приём химиопрепаратов при отсутствии клинических признаков заболевания.

Доказано, что своевременное назначение АРВТ у больных с ВИЧ-инфекцией до развития вторичных заболеваний и выраженного иммунодефицита снижает риск развития туберкулёза в долгосрочной перспективе на 54-92% и является самой эффективной мерой профилактики туберкулёза в регионах с высоким его бременем. Эффективность специфической химиопрофилактики у больных с ВИЧ-инфекцией и ЛТИ была доказана многими исследованиями. Однако, несмотря на достаточно большой накопленный опыт клинического применения различных схем противотуберкулёзных препаратов для профилактики туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией, многие аспекты превентивного лечения у пациентов этой категории требуют дальнейшей разработки и уточнения. Не определено, какой режим химиопрофилактики рекомендовать для пациентов, находившихся в контакте с больным туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.

Исследований, посвящённых этой проблеме, нет, а мнения экспертов различны. Эксперты ВОЗ не рекомендуют использовать препараты резерва для проведения химиопрофилактики. Также неизвестно, какова эффективность химиопрофилактики изониазидом в регионах с высоким бременем туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью МБТ, так как большинство исследований по изучению эффективности монопрофилактики изониазидом выполнены в регионах с невысоким уровнем распространённости МБТ с множественной лекарственной устойчивостью. Не вполне ясно, какова должна быть оптимальная длительность химиопрофилактики и целесообразно ли назначать превентивное лечение туберкулёза больным с ВИЧ-инфекцией при количестве CD4+- лимфоцитов более 500 клеток/мкл.

Идеальная модель мероприятий по профилактике туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией сводится к уменьшению «бациллярного ядра» в обществе, в результате чего значительно сокращается число людей, инфицированных МБТ, в том числе и ЛЖВ. Также значительно уменьшается вероятность повторного заражения людей, уже инфицированных МБТ. У больных с ВИЧ- инфекцией с выраженной иммуносупрессией роль «суперинфекции» является приоритетной в развитии туберкулёза. Вторым важным аспектом снижения заболеваемости туберкулёзом среди ЛЖВ является своевременное назначение АРВТ. При этом, несмотря на наличие ВИЧ-позитивного статуса, пациент опять становится иммунокомпетентным, а вероятность развития туберкулёза у таких людей не превышает общепопуляционной.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Надпочечники Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва
kumis

Кумысолечение при туберкулезе

Ф.В. Шебанов Приготовление в России и ряде стран Средней Азин напитка из кобыльего молока практиковалось с очень давних времен. Кумыс ...
Подробнее
malinatub

Малина и ее применение при туберкулезе

Малина почти на 85% состоит из воды, примерно 8-9% приходится на углеводы и приблизительно столько же на моно и дисахариды ...
Подробнее
zeml

Клубника (земляника) при туберкулезе

Земляника (клубника) обладает замечательными пищевыми, полезными и лекарственными (целебными) свойствами. Земляника (клубника) содержит сахара (до 15%), витамины С, группы В, ...
Подробнее
barshir

Барсучий жир при туберкулезе

История применения в русской народной медицине барсучьего жира насчитывает уже более 200 лет. У охотников Дальнего Востока и Сибири издавна ...
Подробнее