Прогноз и иммунодиагностика туберкулеза

immunitubss

А. Г. Хоменко

Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, протекающее с внутриклеточным (в макрофагах) паразитированием микобактерий.

Несмотря на самую современную химиотерапию, лечение туберкулеза, как правило, бывает длительным и не всегда эффективным. Одной из причин случаев безуспешного лечения по общепринятому мнению является недостаточная эффективность защитных механизмов, в значительной мере генетически обусловленная.

Взаимодействие микроорганизма и возбудителя при туберкулезе — это классический пример внутриклеточной инфекции. Ее характерными чертами являются недостаточность собственных бактерицидных систем макрофагов для элиминации микобактерий, необходимость иммунологического усиления активности макрофагов с помощью медиаторов, синтезируемых Т-лимфоцитами, отсутствие прямого или опосредованного (через разные типы клеток) бактерицидного действия антител. При этом существенные особенности инфекции связаны с преимущественно аэрогенным путем заражения и длительным течением заболевания, особенно при его хронических формах, сопровождающихся антигенемией и интоксикацией.

Существует огромное число работ, в которых была изучена роль различных иммунологических феноменов при туберкулезе и их генетический контроль. Этому есть много объективных причин:

  1. Туберкулез хорошо моделируется на экспериментальных животных (в том числе на линейных мышах).
  2. Туберкулез у человека представляет собой хроническое инфекционное заболевание, имеющее, вероятно, самое широкое распространение в мире среди хронических бактериальных инфекций.
  3. Клиническая и морфологическая картина туберкулеза полиморфная, и разным формам и особенностям его течения соответствуют различные иммунологические характеристики.
  4. Туберкулез является классической моделью, на которой уже в течение почти 100 лет изучают один из важнейших феноменов иммунитета — гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ).
  5. Микобактерии туберкулеза обладают известным адъювантным действием, и при изучении иммунного ответа на те антигены, которые вводятся в адъюванте, как правило, исследуют и иммунный ответ на компоненты микобактерий. Этот как бы «побочный продукт» подобных исследований дал очень много для понимания природы иммунного ответа при туберкулезе.

По аналогии со «спектром» лепры описан «спектр» проявлений туберкулеза у человека, определенный на основании клинических, бактериологических, иммунологических и гистологических данных [Lenzini L., 1977; Turk J., 1979; Ellner J., 1986]. Этот «спектр» включает 4 формы:

  1. Реактивная форма — микроочаговый, ограниченный туберкулез. При этой форме в 100% случаев определяются типичные реакции замедленного типа на туберкулин (ГЗТ) и отсутствуют ранние (РР) и смешанные (СР) реакции на туберкулин, наблюдается выраженное подавление миграции лейкоцитов (ПМЛ), гуморальные антитела к PPD выявляются редко (5% случаев). Микобактерии не определяются ни в мокроте, ни в тканях. Реакции в зародышевых центрах лимфатических узлов и в других регионах, где находятся плазматические клетки, слабые, а в паракортикальных зонах, где локализуются Т-лимфоциты, — выраженные. Эффект лечения этой формы достигает 100%.
  2. Промежуточная реактивная форма — очаговый или микроочаговый, ограниченный кавернозный туберкулез, односторонняя или двусторонняя лимфоаденопатия, туберкулезный серозит. ГЗТ положительна в 30%, РР — в 10-15% и СР — в 50-60% случаев. ПМЛ выражено в меньшей степени, чем при реактивной форме, гуморальные антитела к PPD определяются в 70% случаев, микобактерии в мокроте не выявляются, а в тканях обнаруживаются редко. Реакция плазматических клеток слабая, а в паракортикальной зоне выраженная, но в меныпе степени, чем при реактивной форме. Антибактериальное лечение эффективно в 90% случаев.
  3. Промежуточная ареактивная форма — хронический распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез, туберкулезная лимфоаденопатия, осложнения образованием свищей. ГЗТ положительна примерно в 5%, РР — в 15%, СР — в 80% случаев, ПМЛ положительна очень редко, гуморальные антитела против PPD определяются почти в 100% случаев, микобактерии в мокроте выявляются в большинстве случаев, а в тканях — всегда, реакция плазматических клеток выраженная, а в паракортикальных зонах слабая. Эффективное излечение удается только в 30% случаев.
  4. Ареактивная форма — острый милиарный туберкулез. Все виды туберкулиновых реакций отрицательные, как и ПМЛ, гуморальные антитела к PPD и микобактерии в мокроте и тканях обнаруживаются в 100% случаев, реакция плазматических клеток слабая, а в паракортикальных зонах отсутствует. Антибактериальное лечение неэффективно.

Хотя эта классификация в принципе отражает соотношение разных клинических, морфологических, микробиологических и иммунологических параметров, однако значительное число случаев туберкулеза в нее не укладывается.

Изучение иммунологического статуса больных туберкулезом необходимо для решения ряда практических задач:

  1. диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза;
  2. выявления нарушений иммунитета, контроля за эффективностью лечения и прогноза заболевания;
  3. определения показаний для применения иммунокорректоров и контроля за их эффектом.

В частности, показано [Литвинов В. И. и др., 1976; Пахомов А. М., 1983], что наличие нарушений Т-клеточного и специфического клеточного противотуберкулезного иммунитета повышает риск развития послеоперационных осложнений, существенно увеличивает число случаев перехода впервые выявленного инфильтративного туберкулеза в хронический фиброзно-кавернозный туберкулез.

Установлено, что носительство HLA-DR2-антигена служит плохим прогностическим признаком: у таких впервые выявленных больных эффективность химиотерапии низкая, а процент перехода впервые выявленного очагового или инфильтративного процесса в фиброзно-кавернозный — высокий [Поспелов Л. Е. и др., 1987].

Иммунологические исследования в клинике при туберкулезе используются не только для выявления нарушений иммунитета и соответственно прогноза заболевания. Они, в частности, служат для определения эффективности лечения по восстановлению иммунологической реактивности (наряду с улучшением клинического статуса) [Хоменко А. Г. и др., 1976, 1982].

Кроме того, результаты таких исследований служат основанием для назначения иммунокорригирующих средств. Учитывая, что в клинической картине туберкулеза доминируют нарушения Т-клеточного иммунитета, при этом заболевании чаще всего назначают Т-клеточные иммуностимуляторы, такие как диуцифон, тактивин, тимозин, тимостимулин, тималин и др. Эффективность использования этих препаратов продемонстрирована многократно в эксперименте и клинике.

При применении иммунокорригирующих препаратов всегда необходимо помнить, что эти средства действуют в первую очередь на иммунитет и критерии для их назначения должны быть иммунологическими — наличие нарушений в соответствующих звеньях иммунитета.

И наконец, вероятно, не менее важная практическая проблема — иммунодиагностика туберкулеза. Эта проблема существует, во-первых, потому, что известен целый ряд заболеваний, имеющих сходную с туберкулезом клинико-рентгенологическую симптоматику, во-вторых, вакцинация BCG, а также инфицирование атипичными микробактериями, а возможно, и другими микроорганизмами, имеющими перекрестные антигены с микобактериями — возбудителями туберкулеза, затрудняют изучение иммунного ответа на антигены микобактерий туберкулеза.

Наиболее широко применяемая для диагностики туберкулеза туберкулиновая проба в настоящее время мало пригодна для дифференциальной диагностики в силу указанных выше причин и низкой специфичности и активности препарата, с которым ставится эта проба, — туберкулина (PPD).

Возможно несколько подходов для решения этой сложной проблемы. Например, Е. Ф. Чернушенко и соавт. (1976, 1982) проводят дифференциальную диагностику туберкулеза и других болезней легких на основании результатов изучения соотношения специфического иммунитета и неспецифической реактивности. М. М. Авербах и соавт. (1982, 1986) для этого исследуют состояние Т- и В-клеточного иммунитета, специфического клеточного и гуморального иммунитета и дополнительных факторов иммунитета (комплемент, фагоциты).

Диагностика в этих случаях основывается на совокупности полученных данных. Однако идеальным было бы создание какого-либо специфического (для туберкулеза) теста, который по возможности давал бы 100% положительных результатов у больных туберкулезом (чувствительность) и 100% отрицательных результатов у больных с другой патологией и здоровых лиц, в том числе инфицированных атипичными микобактериями и вакцинированных БЦЖ (специфичность). Решение этой проблемы затрудняется тем, что для такой диагностики нужны антитела, реагирующие с уникальными антигенными детерминантами, а также антигены, реагирующие с такими антителами либо выявляющие ГЗТ, направленную против уникальных детерминант.

Необходимо также применение высокочувствительных методов, поскольку такие антигены и антитела часто имеют низкую активность. Серологические тесты в этом отношении предпочтительней, чем тесты клеточного иммунитета in vitro, так как хотя антитела не играют защитной роли при туберкулезе, но они, как правило, синтезируются и стало быть присутствуют в крови, а их специфичность определения выше, чем ГЗТ [Кноринг Б. Е. и др., 1985; Dhand R., 1986].

В настоящее время имеются высокочувствительные и воспроизводимые микротесты определения антител с автоматизированным и компьютерным учетом результатов (РИА, ИФА). Для получения высокоспецифических реагентов существует несколько подходов: физические и химические методы фракционирования, получение моноклональных антител, выделение с помощью последних антигенов узкой специфичности, получение «генноинженерных» белков и синтетических антигенов [Литвинов В. И. и др., 1988; Ridell М., 1988].

Еще одним подходом в серодиагностика может быть определение различий антительного спектра сывороток — антител к разным антигенным детерминантам с помощью метода иммуноблоттинга или радиоиммунопреципитации. Получены данные о том, что у разных больных туберкулезом определяются антитела к различным антигенным компонентам комплексного микобактериального препарата [Литвинов В. И. и др., 1989].

И наконец, в будущем, вероятно, для целей иммунодиагностики будет использовано Т-клеточное клонирование, т.е. изучение Т- клеточных клонов, реагирующих на определенные антигены микобактерий.

1996 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва