Прогноз, реабилитация и экспертиза трудоспособности больных туберкулезом

mseА. Г. Хоменко

Прогноз зависит от многих обстоятельств, в первую очередь от длительности заболевания и степени запущенности туберкулезного процесса. Естественно, при выявлении заболевания на ранних этапах его развития, до появления необратимых изменений в пораженных органах, прогноз более благоприятный, чем у больных запущенным, например фиброзно-кавернозным туберкулезом с осложнениями.

Поскольку различным формам туберкулеза соответствуют разные патоморфологические изменения, зависящие от длительности туберкулезного процесса, его прогрессирования или регрессии, представляется возможным ориентировочно сформулировать прогноз при каждой клинической форме.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и первичный комплекс при раннем выявлении и своевременно начатом лечении характеризуются благоприятным прогнозом. В то же время при развитии казеозного некроза в лимфатических узлах или легочной ткани прогноз менее благоприятный, особенно при разжижении казеозных масс и опорожнении через бронхиальное дерево или фистулу в стенке бронха, что может привести к образованию каверны и хронизации процесса. Реже в настоящее время наблюдается развитие хронического первичного туберкулеза при длительном сохранении активности процесса из-за осумковавшегося казеоза.

При острых диссеминированных формах прогноз серьезный, но при своевременно начатом лечении, как правило, наступает излечение. При хроническом диссеминированном туберкулезе прогноз зависит от распространенности процесса и его длительности, наличия сформировавшихся полостей распада: в этих случаях прогноз благоприятный, особенно при периодически возникающих вспышках или прогрессировании. На ранних этапах, при свежей диссеминации, прогноз благоприятный и, как правило, удается добиться излечения.

У подавляющего большинства больных очаговым туберкулезом легких прогноз благоприятный, за исключением небольшой группы больных, у которых наблюдается прогрессирование процесса и образование каверн. У больных инфильтративным туберкулезом при ограниченных процессах без распада прогноз благоприятный; обширный казеозный некроз и деструктивные изменения опасны тем, что ведут к формированию каверны и хронизации заболевания, при этом в том случае, если не будет проведено соответствующее лечение, прогноз неблагоприятный.

Прогноз при туберкулемах зависит от их размеров, течения, наличия распада. В большинстве случаев при значительных размерах туберкулем (более 2 см) и их прогрессирующем течении требуется хирургическое лечение — удаление пораженных участков легкого, после чего прогноз вполне благоприятный. У больных фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом прогноз неблагоприятный из-за прогрессирования заболевания и осложнений; лишь после хирургического лечения у больных отмечается улучшение состояния и прогноза. Прогноз при плевритах зависит от характера экссудата, течения заболевания и его исхода, серьезный прогноз при гнойных плевритах, панцирном легком и др.

Не менее важное значение имеет состояние неспецифической резистентности и специфического иммунитета: в случае развития вторичного иммунодефицита при низкой врожденной сопротивляемости прогноз заболевания неблагоприятный, особенно если это состояние не поддается коррекции с помощью иммуномодуляторов. Наконец, прогноз зависит от правильности выбора методов лечения, так как даже при ранних, ограниченных проявлениях туберкулеза он может прогрессировать в случае проведения неправильного лечения, например применения химиопрепаратов, к которым устойчивы микобактерии туберкулеза.

Принимая во внимание важное значение образа жизни, характера и регулярности питания, полноценности рациона с точки зрения достаточного количества калорий и обеспеченности животными белками, витаминами, необходимо подчеркнуть, что образ жизни и полноценность питания играют важную роль при определении прогноза у больных туберкулезом. Доказано, что неполноценное питание, особенно голодание, создает крайне сложные условия для инволюции туберкулезного процесса и его ликвидации. Изнурительный труд, перегрузки и неполноценное питание, вредные привычки — курение и употребление алкоголя — все это предпосылки для неблагоприятного прогноза.

Именно поэтому в нашей стране так много сделано в социальном плане, для того чтобы создать благоприятные условия для лечения больных и профилактики туберкулеза: сохраняется место работы больного в течение 12 мес, выплачиваются пособие в связи с временной утратой трудоспособности и пенсия при инвалидности, бесплатно предоставляется дополнительная жилая площадь семьям, в которых имеется больной с заразной формой туберкулеза.

Определенное влияние на исход заболевания и, следовательно, на прогноз оказывает психическое состояние больного. Угнетенное состояние, навязчивые мысли о тяжести заболевания, фиксированное внимание на его отдельных клинических проявлениях, часто неадекватная оценка состояния (гиперболизация или недооценка его тяжести и нежелание лечиться предложенными методами) ухудшают прогноз. Особо плохой прогноз при психических заболеваниях с преобладанием тормозных процессов и адинамии.

Важное значение имеет готовность больного выполнять рекомендации врача, следовать его советам, особенно в отношении регулярного приема назначенных лекарственных препаратов, периодических исследований, адекватного образа жизни и трудовой деятельности.

Возрастные особенности больных также влияют на прогноз заболевания. Неблагоприятный прогноз отмечается при первичном заражении в раннем детском возрасте и развитии распространенных или прогрессирующих форм первичного туберкулеза. Также неблагоприятное течение туберкулеза отмечается при его развитии в подростковом возрасте, особенно в период полового созревания. У женщин наиболее неблагоприятный прогноз в период беременности и особенно после родов, а у мужчин — в возрасте 49 лет и старше. Причины часто наблюдающегося прогрессирующего течения туберкулеза у мужчин этого возраста не установлены.

Реабилитация больных туберкулезом — важная медико-социальная проблема, в которой более тесно, чем при других заболеваниях, переплетаются вопросы медицинской и социально-трудовой реабилитации. Современное лечение туберкулеза в комплексе с другими реабилитационными мероприятиями, проводимыми в противотуберкулезных стационарах, санаториях и диспансерах, позволяет добиться медицинской реабилитации большинства больных туберкулезом, особенно впервые заболевших — до 95-99% [Хоменко А. Г., 1980].

Однако у части больных остаются нарушения функции дыхания разной степени выраженности вследствие развития значительных остаточных посттуберкулезных изменений в легких [Нефедов В. Б. 1980], что нередко является основанием для признания инвалидом человека, излеченного от туберкулеза. В связи с этим нет полного соответствия между медицинской и социально-трудовой реабилитацией больных туберкулезом. Особенно затруднена социально-трудовая реабилитация тех больных, которые в течение ряда лет являлись инвалидами по туберкулезу. Показатель полного восстановления трудоспособности таких больных, по данным литературы, не превышает 10%.

Медицинская реабилитация больных туберкулезом определяется, как правило, двумя основными показателями: прекращением выделения микобактерий туберкулеза и закрытием полостей распада (каверн) на фоне рассасывания и уплотнения других рентгенологически определяемых патологических специфических изменений (инфильтративных, очаговых). Нередко недооценивают такой показатель, как восстановление функций, нарушенных вследствие заболевания туберкулезом. Нормализация этого показателя идет медленно и не всегда полноценно, особенно у больных с распространенным процессом, поэтому для больных туберкулезом в понятие «медицинская реабилитация» необходимо включить показатель «функциональная реабилитация».

Социально-трудовая реабилитация предусматривает восстановление не только трудоспособности, но и социального статуса переболевшего туберкулезом человека: возобновление работы в прежней должности, восстановление прежнего отношения к нему сотрудников и членов семьи.

С целью оценки эффективности реабилитационных мероприятий, проводимых больным туберкулезом, Л. В. Макаровой (1987) за период с 1978 по 1983 г. обследованы 300 больных, бывших инвалидами вследствие туберкулеза органов дыхания и при очередном переосвидетельствовании признанных ВТЭК трудоспособными. Анализ трудовой деятельности изучаемого контингента показал, что большинство обследованных после признания их трудоспособными приступили к работе в прежней (35,6%) или равноценной (21,3%) должности, 6% повысили свою квалификацию, 12,7% снизили, 9% не работали, 2,3% умерли от различных заболеваний. Все лица, не имевшие до заболевания трудового стажа (13,1%), приступили к работе или продолжали обучение в учебных заведениях.

Таким образом, полная социально-трудовая реабилитация достигнута у 76% обследованных. Четвертая часть из них либо занимались менее квалифицированной работой, либо в социально-трудовом плане не были реабилитированы. Среди лиц, не приступивших к общественно полезному труду после восстановления трудоспособности, объективные причины для этого были у 3,3% (достижение пенсионного возраста, признание инвалидом повторно и др.). Не работали, являясь трудоспособными, 5,7% обследованных.

В группе лиц, у которых не была достигнута социально-трудовая реабилитация или она была частичной, по сравнению с группой полностью реабилитированных преобладали люди более старшего возраста, имевшие более низкий образовательный уровень и в силу этого занятые преимущественно физическим трудом. Туберкулезный процесс у них был более распространенным, преобладали деструктивные формы, что обусловливало низкую эффективность лечения.

Основными препятствиями для полной медицинской и социально-трудовой реабилитации больных туберкулезом являются:

  1. недостаточно эффективное лечение больных, что может быть обусловлено разными причинами (позднее выявление заболевания, непереносимость лекарств, устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, особенности течения процесса и др.);
  2. недооценка методов лечения, способствующих восстановлению функций, нарушенных вследствие заболевания (лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия, курортное лечение и т. д.);
  3. наличие у больных туберкулезом тяжелых сопутствующих заболеваний внутренних органов, отягощающих его течение и затрудняющих лечение (хронический алкоголизм, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). Частота их выявления у больных туберкулезом высока (около 50%) и имеет тенденцию к увеличению;
  4. недостаточное внимание к организации трудоустройства и переобучения больных туберкулезом, которым противопоказана работа по их прежней специальности. Эта проблема может быть частично решена при лечении больных в санаториях, о чем свидетельствует опыт некоторых учреждений;
  5. значительный удельный вес среди больных туберкулезом лиц асоциального поведения и образа жизни (Бомжи), имеющих отрицательную установку на работу.

Таким образом, усовершенствование системы реабилитации больных туберкулезом зависит от решения не только медицинских, но и социальных проблем. Мероприятия по восстановлению трудоспособности и социального статуса больных туберкулезом тесно связаны с решением общегосударственных проблем: усовершенствованием трудовых процессов, улучшением условий труда и быта, повышением материальной заинтересованности в труде, повышением профессиональных знаний и т. д. Только медицинская реабилитация не позволяет добиться полной реабилитации больных туберкулезом.

Большую помощь врачам в их реабилитации оказывает внедренная Е. М. Куницким (1985) схема экспертной оценки трудоспособности диспансерных контингентов больных туберкулезом органов дыхания, позволяющая в период наблюдения за больными систематически осуществлять контроль за процессом их реабилитации.

Экспертиза трудоспособности больных туберкулезом основана на общих принципах, предусматривающих учет имеющихся проявлений заболевания, прежде всего степени нарушения функций всего организма (в результате интоксикации) или пораженного специфическим процессом органа либо системы.

Эти сведения получают при всестороннем обследовании больного с использованием разнообразных методов: клинических, рентгенологический, физиологических, микробиологических, биохимических, иммунологических и др. Необходимо учитывать тот факт, что туберкулезный процесс может развиться практически в любом органе или системе, но чаще всего он локализуется в бронхолегочной системе. Из внелегочных локализаций чаще встречается туберкулез мочеполовой и костно-суставной системы.

Кроме того, учитывают факторы, свидетельствующие о том, что больной не может выполнять работу по основной профессии в полном объеме. Поскольку туберкулез относится к инфекционным заболеваниям, то список указанных факторов для больных туберкулезом расширен в связи с эпидемиологическими противопоказаниями к выполнению определенных работ, в частности в детских учреждениях, пищеблоках, продовольственных магазинах и т. п. Подробный список профессий и должностей, противопоказанных больным туберкулезом в зависимости от формы заболевания и группы учета в противотуберкулезном диспансере, имеется в соответствующей инструкции.

Экспертизу трудоспособности больных туберкулезом проводит врачебно-консультационная комиссия (ВКК) противотуберкулезных учреждений или врачебно-трудовая экспертная комиссия (ВТЭК), состоящая, как правило, из трех фтизиатров (один из них председатель) и невропатолога. Эти комиссии выносят экспертные решения, которые могут быть следующими: признание больного трудоспособным, временно нетрудоспособным или инвалидом в связи с туберкулезом или его последствиями.

Трудоспособными признают больных, у которых после проведенного лечения отсутствуют или имеются незначительные нарушения функций пораженного органа, позволяющие выполнять работу по основной профессии в полном объеме и в обычных для данной профессии условиях производства. Например, такое решение может быть принято в отношении больного туберкулезом (по профессии инженер, работает в «кабинетных» условиях), прошедшего курс лечения в стационаре в течение 6 мес, у которого в момент проведения экспертизы трудоспособности имеется очаговый туберкулез в фазе рассасывания инфильтративных изменений и рубцевания полости распада. Данное решение может быть вынесено ВКК противотуберкулезного учреждения.

Временно нетрудоспособными признают больных, у которых имеются такие проявления заболевания и нарушения функций, которые препятствуют выполнению работы по профессии, но носят временный характер и могут быть устранены с помощью проводимого лечения. Такое решение может вынести ВКК, если больной освобожден от работы на период продолжительностью не более 10 мес, и ВТЭК, если необходимо освобождение на более длительный срок, в тех случаях, когда имеется явная тенденция к излечению туберкулеза. Например, больной туберкулезом, у которого нет противопоказаний к работе, выполнявшейся им до развития заболевания, может быть освобожден от работы более чем на 10 мес.

Инвалидность — это стойкая утрата трудоспособности. Она характеризуется таким состоянием туберкулезного процесса, особенно нарушениями функций пораженного органа, которое не позволяет больному выполнять работу по специальности в обычных условиях производства и носит устойчивый характер, несмотря на проведенное лечение, и наличием эпидемиологических противопоказаний к выполнению этой работы в связи с возрастом.

Инвалидность III (при частичной стойкой утрате трудоспособности) или II и I (при полной стойкой утрате трудоспособности) групп устанавливает только ВТЭК. Одновременно ВТЭК указывает причину инвалидности, дает трудовые рекомендации, при необходимости — рекомендации по профессиональному обучению или переквалификации инвалида, а также по проведению лечения с целью восстановления трудоспособности.

Комиссия указывает срок очередного освидетельствования в том случае, если группа инвалидности не устанавливается бессрочно. Подробные сведения об установлении групп инвалидности можно получить из еще действующей в настоящее время «Инструкции по определению групп инвалидности»2. В последние годы работники системы социального обеспечения ведут большую работу по усовершенствованию этой инструкции.

Таким образом, временная и стойкая утрата трудоспособности больными туберкулезом определяется комплексом факторов как медицинских, так и социальных. К медицинским факторам относится характеристика туберкулезного процесса с учетом формы и фазы, локализации, распространенности и особенностей течения туберкулезного процесса, нарушений функций всего организма и пораженного туберкулезом органа, эффективности проводимого лечения, особенно специфической химиотерапии, клинического прогноза.

Основными социальными факторами являются профессия, образование, квалификация, производственный опыт больного, характер и условия выполнения работы по основной профессии, а также возраст больного, условия, в которых он живет, и материальное обеспечение. Большое значение имеет трудовой прогноз, который определяется как клиническими, так и социальными факторами, поэтому врачи ВТЭК должны иметь определенные знания об отдельных видах производств. Конкретные сведения о характере и условиях труда врачи-эксперты получают при опросе больного, а также из присланной по запросу ВТЭК (в случае необходимости) производственной характеристики, заполненной по определенной форме в учреждении.

Нередко инвалидность устанавливают больным, не имеющим права на получение оплачиваемого больничного листа, с целью получения социального пособия. К ним относятся лица, временно не работающие в период выявления заболевания (уволенные из рядов Российской Армии, при смене работы, прибывшие из мест заключения).

Среди больных, находящихся под наблюдением в противотуберкулезных диспансерах, удельный вес инвалидов вследствие туберкулеза небольшой — в среднем около 8%, из них 19,3% среди больных активным туберкулезом и 16,2% среди излеченных от этого заболевания.

В структуре первичной инвалидности вследствие туберкулеза как среди рабочих и служащих, так и среди колхозников высокий удельный вес (в среднем 75-80%) инвалидов I-II групп, т.е. больных, полностью утративших трудоспособность. Такая же закономерность выявлена и при изучении структуры инвалидности среди всего контингента инвалидов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях. Это оказывает влияние на процессы восстановления трудоспособности больных туберкулезом, нередко являясь тормозящим фактором.

1996 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва