Блокнот фтизиатра: туберкулез

Перельман М. И., Корякин В. А.

Проведение мероприятий по профилактике туберкулеза и выявлению больных туберкулезом среди населения является функцией лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети.

Эти разделы противотуберкулезной работы практически целиком выполняют общие терапевтическая и педиатрическая сети под организационным и методическим руководством противотуберкулезного диспансера и учреждения санэпиднадзора.

Общие лечебные учреждения поликлинического типа. Основными задачами этих учреждений являются квалифицированное обследование больного на туберкулез и своевременное направление его в противотуберкулезный диспансер.

Поликлиники общего профиля осуществляют следующие функции:

• при обследовании больных на туберкулез выполнение клинического минимума (флюорография легких, анализ мокроты на МБТ, туберкулиновая проба, анализы крови, мочи);
• своевременное направление больных и других лиц, обратившихся в поликлинику, на флюорографическое обследование с целью раннего выявления туберкулеза и других заболеваний органов дыхания;
• выделение среди поликлинических больных лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом с целью раннего выявления заболевания и его профилактики;
• проведение среди подростков и молодых людей мероприятий по раннему выявлению туберкулеза и его специфической профилактике (вакцинация БЦЖ);
• планирование совместно с противотуберкулезным диспансером и службами санэпиднадзора противотуберкулезных мероприятий среди населения района обслуживания.

Профилактические мероприятия следует проводить следующим группам лиц, имеющим повышенный риск заболевания туберкулезом.

1. Больные с хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями легких. При отсутствии остаточных посттуберкулезных изменений после окончания лечения у них проводят исследование крови, мокроты на МБТ, флюорографию. При наличии остаточных посттуберкулезных изменений или гиперергической чуствительности к туберкулину больные подлежат плановому обследованию на туберкулез 2 раза в год. При наличии симптомов интоксикации, появлении или усилении кашля, выделении мокроты или обнаружении на флюорограмме дополнительных изменений в легких проводят обследование и направляют на консультацию в противотуберкулезный диспансер.
2. Больные с повторными или атипично протекающими пневмониями. Лица, не имеющие остаточных посттуберкулезных изменений, проходят повторное рентгенологическое обследование, у них исследуют кровь и мокроту перед выпиской на работу. При наличии остаточных посттуберкулезных изменений или гиперергической чувствительности к туберкулину больные подлежат обследованию в противотуберкулезном диспансере.
3. Больные с многократно повторяющимися острыми респираторными заболеваниями. При отсутствии остатрчных посттуберкулезных изменений больным назначают исследование мокроты или промывных вод бронхов на МБТ и флюорографическое обследование 1 раз в год. При наличии остаточных посттуберкулезных изменений или гиперергической чувствительности к туберкулину флюорографию и исследование мокроты проводят 2 раза в год, консультацию фтизиатра — по показаниям.
4. Лица, перенесшие экссудативный плеврит или рецидивирующий сухой плеврит. Подлежат повторному обследованию на туберкулез и направлению на консультацию в противотуберкулезный диспансер.
5. Лица с пылевыми профессиональными заболеваниями. Нуждаются в плановом обследовании на туберкулез 2 раза в год, независимо от наличия посттуберкулезных изменений. Консультация фтизиатра 1 раз в год.
6. Больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, оперированные по поводу заболевания желудка. При отсутствии посттуберкулезных изменений таких больных обследуют 1 раз в год. При выявлении в легких посттуберкулезных изменений или гиперергической чувствительности к туберкулину больных обследуют на туберкулез 2 раза в год. Консультация фтизиатра — по показаниям.
7. Больные сахарным диабетом. Нуждаются в обследовании на туберкулез 2 раза в год независимо от наличия у них посттуберкулезных изменений в легких. При выявлении легочной патологии — консультация фтизиатра.
8. Женщины в послеродовом периоде. Обследуются на туберкулез в течение первого месяца после родов. Женщины, направляемые на прерывание беременности, подлежат флюорографическому обследованию до поступления в гинекологическое отделение.
9. Лица в возрасте до 30 лет, у которых длительно (более 6 мес) сохраняется гиперергическая реакция на туберкулин. Подлежат обследованию в противотуберкулезном диспансере.
10. Больные, получающие лечение глюкокортикоидами. Подлежат флюорографическому обследованию до назначения гормональных препаратов и затем 2 раза в год. При наличии посттуберкулезных изменений необходимы консультация фтизиатра и проведение химиопрофилактики.
11. Больные с хроническими психическими заболеваниями. Этот контингент нуждается в проведении флюорографического обследования 2 раза в год. В первую очередь это относится к лицам, находящимся на лечении в психиатрических больницах, в домах-интернатах для престарелых и инвалидов.
12. Больные с хроническим алкоголизмом и наркоманией. Им проводят флюорографическое обследование 2 раза в год.
13. Больные СПИДом и ВИЧ-инфицированные. Флюорографическое обследование проводят 1—2 раза в год. При установлении ВИЧ-инфицирования показана химиопрофилактика.

Терапевт должен обращать особое внимание на «неорганизованное» население (пенсионеры, инвалиды, домашние хозяйки), активно привлекая их к флюорографическому обследованию, так как в этой группе населения туберкулез выявляется чаще, чем в группах населения («организованные» контингенты), регулярно подвергающегося флюорографическим обследованиям.

Детские лечебно-профилактические учреждения. Функциями этих учреждений являются:

• проведение туберкулине диагностики с целью определения первичного инфицирования МБТ детей и выявления среди них больных туберкулезом;
• проведение вакцинации и ревакцинации БЦЖ в родильных домах и детских поликлиниках;
• выявление среди детей лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, к которым относят впервые инфицированных МБТ (с виражом туберкулиновой реакции) и с гиперергической реакцией на туберкулин, с повторными респираторными заболеваниями, затяжными атипичными пневмониями, больных сахарным диабетом, психически больных, длительно принимающих кортикостероидные препараты, перенесших экссудативный плеврит, не вакцинированных БЦЖ в родильном доме;
• обследование (использование диагностического минимума) на туберкулез и направление детей с подозрением на туберкулез в противотуберкулезный диспансер;
• учет результатов туберкулиновой пробы, вакцинации и ревакцинации БЦЖ и оформление соответствующих учетных форм и медицинской документации. При направлении ребенка на госпитализацию или при перемене места жительства сведения о результатах вносятся соответственно в направление-выписку из истории болезни или в историю развития ребенка;
• организация флюорографического обследования на туберкулез членов семьи новорожденного из очага туберкулезной инфекции (мать в течение 2 мес после родов, члены семьи перед родами);
• планирование совместно с противотуберкулезным диспансером и службами санэпиднадзора мероприятий по туберкулинодиагностике и вакцинации БЦЖ.

Большое значение в повышении эффективности выявления туберкулеза у населения имеет правильно налаженная связь в совместной работе участковых врачей поликлиник (терапевта, педиатра) и фтизиатра.

Участковый фтизиатр (фтизиотерапевт, фтизиопедиатр) 3—4 раза в месяц посещает курируемую им поликлинику, где контролирует регулярность обследования «групп риска», информирует врачей о выявленных больных туберкулезом, при необходимости консультирует больных.

Большое значение для повышения качества диагностической работы врачей поликлиники и уровня их знаний о туберкулезе имеют разбор каждого случая заболевания туберкулезом, оценка своевременности его выявления, анализ причин поздней диагностики туберкулеза.

Кроме того, фтизиатр систематически проводит разбор больных, направленных из поликлиники на консультацию в диспансер. При этом он обращает внимание на обоснованность направления и качество поликлинического обследования.

Аналогичная работа по своевременному выявлению туберкулеза проводится врачами, работающими в медико-санитарных частях, в центральных районных больницах, а также работниками фельдшерско-акушерских пунктов.

Выявление больных с внелегочным туберкулезом осуществляют терапевты и в меньшей степени педиатры, но в основном соответствующие специалисты — урологи, гинекологи, ортопеды-травматологи, хирурги, окулисты и врачи других специальностей.

Используются следующие основные пути выявления больных: амбулаторные приемы, профилактические осмотры здорового населения врачами-специалистами, углубленное целенаправленное обследование больных специалистами, а также больных с активным туберкулезом легких, наблюдающихся в противотуберкулезных диспансерах.

Выделяют определенные группы среди контингентов больных общей легочной сети, которых обследуют на внелегочный туберкулез.

1. Мочеполовой туберкулез: больные циститом, пиелонефритом и с другими хроническими воспалительными заболеваниями мочевых путей, с нефролитиазом, эпидидимитом, простатитом, с заболеваниями мочеполовых органов, сопровождающимися лейкоцитурией, эритроцитурией, протеинурией. Показаны ежегодные профилактические осмотры с посевом мочи на МБТ.
2. Туберкулез костей и суставов: больные с остеохондрозом, спондилитом, радикулитом, межреберными невралгиями, межреберным миозитом и миалгией, хроническими артритами, деформирующим артрозом, остеомиелитом, синовитом неясной этиологии, заболеваниями позвоночника и суставов. Показана консультация врача-специалиста по костно-суставному туберкулезу.
3. Туберкулез женских половых органов: больные с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки, страдающие первичным бесплодием, нарушениями менструальной функции. Показана консультация фтизиогинеколога.
4. Туберкулез глаз: больные с хроническими рецидивирующими заболеваниями глаз.
5. Туберкулезный мезаденит, перитонит, туберкулез кишечника: больные с энтероколитом, панкреатитом, гастритом, ’’хроническим аппендицитом”, мезентериальными лимфомами, опухолью кишечника.

Мероприятия системы санэпиднадзора по профилактике и выявлению туберкулеза. Работа комитета санэпиднадзора по профилактике туберкулеза включает следующее:

• проведение комплекса противотуберкулезных мероприятий по специфической профилактике, раннему и своевременному выявлению туберкулеза, укреплению бактериологической службы для улучшения эпидемиологической обстановки по туберкулезу;
• контроль за санитарным состоянием промышленных предприятий, детских и подростковых учреждений, за выполнением эпидемиологического режима в противотуберкулезных учреждениях и в очагах туберкулезной инфекции;
• проведение ретроспективного эпидемиологического прогноза и участие в планировании противотуберкулезных мероприятий.

Вся работа службы санэпиднадзора по борьбе с туберкулезом как инфекционным заболеванием проводится в тесном контакте с противотуберкулезной и ветеринарной службами.

Комитет санэпиднадзора проводит регистрацию и учет больных, у которых установлено бактериовыделение. К ним относят как впервые выявленных больных, так и больных, состоящих на учете в диспансере.

Службы санэпиднадзора оповещают ветеринарную службу о больных туберкулезом, выявленных среди животноводов. В соответствии с полученными сведениями о бактериовыделителях службы санэпиднадзора осуществляют эпидемиологический анализ ситуации в районе обслуживания и намечают конкретные планы по ее улучшению.

Для осуществления специфической профилактики туберкулеза службы санэпиднадзора составляют совместно с главным врачом противотуберкулезного диспансера и главным педиатром района план проведения вакцинации и ревакцинации БЦЖ с учетом фактических лиц, подлежащих прививкам, и осуществляют постоянный контроль за выполнением этой работы.

Комитет санэпиднадзора контролирует не только план проведения прививок, но и условия хранения вакцины БЦЖ, сроки ее годности, следит за соблюдением технологии и качества проведения противотуберкулезных прививок, обращает особое внимание на соблюдение на местах эпидемиологического режима при проведении прививок вакциной БЦЖ.

Каждый случай необычной реакции и осложнения при проведении прививок подлежит анализу и последующему обсуждению выявленных ошибок с составлением специального акта.

Одновременно осуществляется контроль за своевременным обеспечением лечебно-профилактических учреждений вакциной БЦЖ, БЦЖ-М и туберкулином, за выполнением плана проведения прививок. Ход выполнения работы по специфической профилактике туберкулеза координируется комиссией по вакцинации БЦЖ, в которую входят фтизиатры, педиатры и эпидемиологи.

Работа комитета санэпиднадзора по обеспечению плановых осмотров населения с целью выявления туберкулеза включает:

• составление плана по туберкулинодиагностике среди детей, подростков и лиц молодого возраста до 30 лет;
• составление и контроль за выполнением плана-графика флюорохрафического обследования «организованного» населения;
• проверку охвата флюорографическими обследованиями работающих на предприятиях, в учреждениях, учащихся школ и других учебных заведений, персонала лечебно-профилактических учреждений.

Особое внимание обращается на полноту охвата при обследовании лиц, подлежащих обязательным осмотрам для выявления туберкулеза по эпидемиологическим показаниям («обязательные» контингенты). При выявлении у них активного туберкулеза врачи-эпидемиологи отстраняют их от работы.

Больным туберкулезом не разрешается работать в детских лечебно-профилактических учреждениях, где воспитываются или лечатся дети и подростки в возрасте до 18 лет, на пищевых предприятиях общественного питания, в торговле, на молочных кухнях и других учреждениях аналогичного профиля.

При составлении плана проведения туберкулинодиагностики среди детей и подростков особое внимание уделяют организации выявления туберкулеза у детей раннего и дошкольного возраста.

Контроль за своевременным обследованием детей на туберкулез осуществляют врачи-эпидемиологи одновременно с проверкой качества профилактических прививок в яслях, детских садах, домах ребенка, детских домах, а также в детских консультациях и поликлиниках.

Проведение профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции является одним из основных разделов совместной работы служб санэпиднадзора и противотуберкулезных диспансеров.

На каждый случай туберкулеза с установленным бактериовы- делением или в случае, когда туберкулез диагностирован после вскрытия, противотуберкулезное учреждение направляет в комитет санэпиднадзора извещение.

Первичное эпидемиологическое обследование очага должен проводить эпидемиолог совместно с фтизиатром в первые 3 дня с момента получения извещения о выявлении бактериовыделителя.

При обследовании должны быть получены сведения об условиях выявления заболевания, возможных источниках инфекции, методах обнаружения МБТ, а также об условиях работы больного, сведения о жилищно-бытовых условиях, о санитарной культуре больного и окружающих его лиц.

Служба санэпиднадзора осуществляет контроль за изоляцией больного, выделяющего МБТ. В первую очередь подлежат госпитализации больные, по роду своей профессии постоянно соприкасающиеся с большими группами лиц в условиях, допускающих быструю передачу инфекции.

К ним относят работников детских учреждений, детских лечебно-профилактических учреждений, школ и других учебных заведений, работников предприятий общественного питания, торговли, городского транспорта, сотрудников библиотек, работников сферы обслуживания, а также лиц, работающих или проживающих в общежитиях, интернатах и коммунальных квартирах.

Вслед за изоляцией больного проводят заключительную или текущую дезинфекцию в очагах туберкулезной инфекции.

Текущая дезинфекция организуется противотуберкулезной службой и осуществляется больным и членами его семьи. Периодический контроль за ее качеством осуществляет эпидемиолог.

Текущую дезинфекцию следует проводить также в случаях, когда больной, выделяющий МБТ, в течение года постоянно находился дома. Заключительную дезинфекцию проводит служба санэпиднадзора по заявке фтизиатра при госпитализации, выезде, смерти больного или при снятии его с эпидемиологического учета как бактериовыделителя.

Оздоровительная работа в очагах туберкулезной инфекции направлена на уменьшение эпидемической опасности самого больного и соответственно на предупреждение заболевания туберкулезом лиц, находящихся с ним в контакте. С этой целью при выявлении больного все лица из его окружения подлежат обследованию на туберкулез с последующим взятием на учет противотуберкулезным диспансером.

Первичное обследование проживающих с больным лиц должно быть выполнено не позднее 2 нед с момента выявления больного.

Противоэпидемическая работа в очаге туберкулезной инфекции проводится дифференцированно, в зависимости от степени эпидемической опасности очага.

При первичном обследовании очага туберкулезной инфекции и последующем наблюдении за ним эпидемиолог совместно с фтизиатром решают вопрос о предоставлении больному изолированной жилой площади.

Результаты наблюдения за очагом туберкулезной инфекции и проведения в нем противоэпидемических мероприятий отражаются в карте участковой медицинской сестры противотуберкулезного диспансера.

Изменения условий в очаге, снижающих или усиливающих его опасность, требуют перевода очага в другую группу эпидемической отягощенности, о чем в карте эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулезной инфекции делается специальная запись фтизиатром и эпидемиологом.

После снятия больного с учета как бактериовыделителя фтизиатр подает сведения в территориальный комитет санэпиднадзора, где больного снимают с учета.

Не менее важным разделом работы службы санэпиднадзора являются мероприятия по борьбе с туберкулезом сельскохозяйственных животных, птиц и предупреждение заражения от них людей. С этой целью проводится взаимное информирование службы санэпиднадзора и ветеринарной службы о заболевании туберкулезом животноводов и о неблагоприятных по туберкулезу животноводческих фермах.

Комитет санэпиднадзора осуществляет плановый контроль за прохождением животноводами 1 раз в год обязательных обследований на туберкулез. Для лиц, не инфицированных МБТ, предусмотрено проведение противотуберкулезных прививок. Больных туберкулезом не допускают к работе по обслуживанию скота и птиц.

Молоко от животных из неблагоприятных по туберкулезу ферм подвергается двойной обработке пастеризацией и подлежит контролю службы санэпиднадзора. Мясо и другие продукты из неблагоприятных по туберкулезу хозяйств подвергаются термической обработке.

Больные туберкулезом животные подлежат забою с тщательным контролем ветеринарной и санитарно-эпидемиологических служб за состоянием убойных площадок с последующим проведением оздоровительных мероприятий в неблагополучных по туберкулезу хозяйствах.

Службы санэпиднадзора осуществляют строгий контроль за обеззараживанием отходов, получаемых из столовых, больниц и санаториев для скармливания животным и птицам.

Одним из важных разделов работы комитета санэпиднадзора является контроль за соблюдением правил санитарии при работе в противотуберкулезных учреждениях. Последнее необходимо в связи с тем, что персонал противотуберкулезных учреждений, постоянно находясь в контакте с больными туберкулезом, рассматривается как имеющий повышенный риск заболеть туберкулезом.

Для предупреждения случаев заболевания туберкулезом среди медицинского персонала, обслуживающего больных с активным туберкулезом, предусмотрены следующие меры:

• в противотуберкулезные учреждения принимают на работу лиц в возрасте не моложе 18 лет с обязательным предварительным медицинским обследованием. Последующие профилактические осмотры для выявления туберкулеза проводятся через каждые 6 мес;
• лица, не инфицированные МБТ, при сохранении отрицательных реакций на туберкулин подлежат прививкам БЦЖ. Допуск их к работе возможен не ранее чем через 6 нед, т. е. с момента появления поствакцинальной аллергии и соответственно формирования устойчивого иммунитета;
• при поступлении на работу и в последующем не реже 1 раза в год главный врач или заведующий отделением проводит со всеми сотрудниками инструктаж о правилах внутреннего распорядка для больных и персонала по предупреждению заражения туберкулезом;
• под контролем комитета санэпиднадзора администрация противотуберкулезных диспансеров и стационаров обеспечивает проведение дезинфекционных мероприятий;
• работники противотуберкулезных учреждений наблюдаются в противотуберкулезном диспансере в IV группе учета с целью регулярных обследований на туберкулез.

1996