Расширенная этапная торакопластика при эмпиеме плевры

torakplЛ.К. Богуш

В 1879 г. Estlander предложил производить резекцию нескольких ребер над полостью эмпиемы. Эффективность этой операции, как и модификации торакопластики М. С. Субботина (1886), Sauerbruch (1912), была невысокой, сохранялись щелевидные полости эмпиемы. Более эффективной явилась торакопластика Schoede (1885), сочетавшая резекцию ребер со II по X с иссечением костальной плевры и наложением кожно-мышечного лоскута на спавшееся легкое. Однако неудаленное I ребро обусловливало сохранение полости в куполе гемиторакса, а травматичность операции вела к высокой операционной летальности (более 20%). Опасение присоединения вторичной инфекции при открытом лечении туберкулезной эмпиемы обусловило на долгие годы применение экстраплевральной торакопластики без вскрытия полости эмпиемы.

В 1936 г. А. Г. Киселев предложил трехэтапную торакопластику с дренированием полости. В 1938 г. А. В. Вишневский начал лечение эмпием тампонадой вскрытой полости масляно-бальзамической смесью (мазью Вишневского). Метод Вишневского использован при операциях Н. Г. Сименштейном, Л. К. Богушем и др. как один из этапов. Наиболее широкое применение в нашей стране получила при туберкулезной эмпиеме плевры операция многоэтапной расширенной торакопластики с предварительным широким вскрытием и оздоровлением плевральной полости по Воину (1947).

Показания к этапной торакопластике

Применение плеврэктомии для излечения туберкулезной эмпиемы сузило показания к операции торакопластики. На современном этапе развития хирургии плевры торакопластика сохраняет свое значение при следующих показаниях:

  • односторонняя туберкулезная эмпиема с бронхоплевральным свищом или без него, развившаяся спонтанно, без предварительного искусственного пневмоторакса. В этих случаях декортикация легкого технически затруднена или невозможна;
  • туберкулезная эмпиема плевры, развившаяся на фоне искусственного пневмоторакса, с наличием множественных подплевральных очагов в подлежащем легком;
  • туберкулезная эмпиема плевры с распространенными специфическими и (или) склеротическими изменениями в подлежащем легком при наличии противопоказаний к плевропульмонэктомии;
  • все случаи, в которых могла бы быть предложена плеврэктомия, но к ней имеются противопоказания;
  • туберкулезная эмпиема, осложнившая частичную резекцию легкого, а также пульмонэктомию при наличии противопоказаний к трансстернальной трансперикардиальной окклюзии главного бронха.

Противопоказания совпадают с таковыми к торакопластике как методу лечения деструктивного туберкулеза.

Техника операции

Операция чаще всего включает 3 этапа: широкую торакотомию, верхнезаднюю торакопластику и мышечную пластику остаточной полости.

I этап — широкое вскрытие плевральной полости. Положение больного — на здоровом боку. Дугообразный разрез идет паравертебрально по наружному краю длинных мышц спины и поворачивает кнаружи над ребром, соответствующим дну полости эмпиемы, до средней подмышечной линии. Мышцы рассекают, обнажают заднебоковые отделы ребер. Поднадкостнично резецируют вместе с шейками заднебоковые отделы 3—4 ребер (соответственно нижнему отделу полости эмпиемы. Длина удаляемых отрезков ребер (для взрослого) должна быть 15—18 ем. После удаления ребер и отслоения межреберных пучков обнажается утолщенная париетальная плевра, через нее производят пробную пункцию иглой. Насасывание в шприц гноя или свободно идущего воздуха свидетельствует о нахождении иглы в полости эмпиемы.

В месте пункции париетальную стенку эмпиемы рассекают электроножом. Для того чтобы электронож не «провалился» слишком глубоко и не повредил висцеральную стенку эмпиемы вместе с подлежащим легким, вначале образуют отверстие в париетальной плевре, приведя электронож в соприкосновение с иглой, которой производили пункцию и которую извлекают лишь после выполнения этого приема. Затем отверстие расширяют и под контролем глаза иссекают весь прилежащий к ране участок утолщенной париетальной плевры, образуя широкое «окно» в плевральную полость.

Полость осматривают с помощью торакоскопа. Определяют местоположение и размер бронхиального свища. Гной удаляют. Внутренние стенки полости протирают смоченными спиртом салфетками, выскабливают всю внутреннюю поверхность вскрытой полости эмпиемы острой ложкой и припудривают антибиотиками в порошке. Межреберные пучки, мобилизованные в области резецированных ребер, укладывают в реберно-диафрагмальный синус для заполнения его. Полость тампонируют длинными марлевыми тампонами, смоченными мазью Вишневского и антибиотиками. Концы тампонов должны выступать из раны. Накладывают ватно-марлевую повязку. Частота перевязок в послеоперационном периоде зависит от состояния больного. При высокой температуре перевязки производят часто. Во время перевязки стенки полости обрабатывают перекисью водорода и раствором антисептиков. Производят смену тампонов. При наличии некротизированных тканей тампоны смачивают 2,5% раствором химотрипсина. Устье бронхиального свища прижигают 30% раствором нитрата серебра.

В процессе открытого лечения стенки плевральной полости очищаются от казеозных и гнойных наложений и покрываются грануляционной тканью. Такое оздоровление полости создает условия для сращения ее висцеральной и париетальной стенок после того, как они будут сближены в результате следующего этапа операции.

II этап — верхнезадняя торакопластика. Этот этап производят через 2—3 недели после торакотомии (в зависимости от состояния больного). Операция заключается в удалении задних отделов верхних ребер. Положение больного — на здоровом боку с опущенной со стола рукой. Разрез паравертебральный крючкообразный, огибающий лопатку и заканчивающийся у средней подмышечной линии. Обязательным является полное удаление I—III ребер вместе с шейками до хрящей. После резекции ребер тупым путем (тупфером, пальцем) отслаивают купол плевры от грудной клетки и боковой поверхности позвоночника. Такой плевролиз обеспечивает более полное спадение верхнего отдела плевральной полости.

Операционную рану зашивают послойно с длинным трубчатым дренажем, конец которого опускают в бутыль с антисептическим раствором. Накладывают давящую повязку. Дренаж извлекают через 48 ч. После II этапа оперированная половина грудной клетки западает. Тампонаду плевральной полости прекращают и применяют давящую повязку для максимального сближения лишенной ребер, податливой трудной стенки со спавшимся легким. При тяжелом состоянии больного число ребер, резецируемых в каждый этап операции, может быть сокращено, а число этапов — соответственно увеличено. При осумкованной полости эмпиемы, расположенной в нижнем отделе гемиторакса, число подлежащих резекции ребер уменьшается соответственно границам полости.

III этап — мышечная пластика. Необходимость в этом этапе возникает в тех случаях, когда после II этапа полной облитерации плевральной полости не наступает. Причиной этого бывает наличие выраженного бронхоплеврального свища, постоянное поступление воздуха из которого препятствует полному спадению стенок полости, и она сохраняется в виде щели, отчетливо видимой на жестких рентгеновских снимках. Вопрос о необходимости выполнения III этапа операции решается через 1\2 — 2 месяца после II этапа на основании контрастирования остаточной полости через рану. Этот этап заключается в удалении регенератов ранее резецированных ребер, иссечении утолщенной плевры, образующей стенки остаточной плевральной полости и закрытии последней межреберными мышцами и лоскутом на ножке, выкроенным из широчайшей мышцы спины и (или) большой грудной мышцы.

Положение больного — на здоровом боку. По средней подмышечной линии производят дугообразный разрез до переднего угла раны, ведущей в плевральную полость, и иссекают ее края. После рассечения мышц удаляют регенераты ребер. Остаточную щелевидную полость широко вскрывают по корнцангу, введенному в узкую полость через торакальный свищ. Наружную стенку полости (утолщенную париетальную плевру) иссекают скальпелем, производят частичную декортикацию легкого. Узкая щель полости уходит кверху под ключицу, где стенки осторожно выскабливают острой ложкой.

Устье бронхиального свища срезают скальпелем и отверстие ушивают Z-образным швом. Стенки полости обрабатывают настойкой йода, просушивают, припудривают антибиотиками. Пересеченные межреберные пучки подшивают к легкому тонким капроном П-образными швами, одну из мышц подшивают к ушитому устью бронха. Цель мышечной пластики — заполнение мышцами всей оздоровленной остаточной полости без оставления свободных карманов. Для этого мобилизуют лоскут широчайшей мышцы спины. Рану послойно зашивают с дренажем, накладывают давящую повязку и плечо прибинтовывают к туловищу.

В послеоперационном периоде наблюдаются небольшие кровохарканья, связанные с прошиванием легочной ткани и не требующие лечебных мероприятий. Возможно также образование гематомы в области отсепарованных краев раны. В этом случае необходимо снять 1—2 шва для ее удаления. Швы снимают на 10-й день. Давящую повязку больной должен носить 4—6 недели.

Осложнения послеоперационного периода

В послеоперационном периоде у ослабленных больных, длительно болеющих, может развиться после I этапа операции обусловленное обильной потерей белка с гноем раневое истощение с прогрессирующим амилоидозом паренхиматозных органов. Признаками раневого истощения являются общая слабость, прогрессирующее похудание, вялость, отсутствие или образование стекловидных грануляций, оголение прилежащих к ране ребер, обильная секреция или, напротив, сухость раны. В этих случаях на фоне насыщения организма белками и витаминами показана по возможности быстрая ликвидация полости эмпиемы II этапом торакопластики и мышечной пластикой. В отдельных случаях эффекта добиться не удается, раневое истощение прогрессирует и больные погибают.

Результаты этапной торакопластики

Полный эффект в виде излечения эмпиемы с облитерацией полости достигнут у 76,8% оперированных; частичный эффект с сохранением остаточной полости с бронхоплевральным (бронхоплевроторакальным) свищом или без него отмечен в 12,3% случаев. Умерли 10,9% больных. Эти данные включают и операции, выполненные в доантибактериальном периоде лечения туберкулеза, и свидетельствуют, таким образом, о благоприятных результатах применения этапной расширенной торакопластики у тяжелого контингента больных туберкулезной эмпиемой.

1979 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее