Разрушение плевральных сращений при искусственном пневмотораксе

perspЛ.К. Богуш

В доантибактериальный период широкое распространение имели операции, которые в настоящее время применяются редко и по ограниченным показаниям. К ним относятся: разрушение плевральных сращений при искусственном пневмотораксе, операции на диафрагмальном нерве, экстраплевральный пневмолиз с пневмотораксом, олеотораксом, пломбировкой экстраплевральной полости.

Как известно, полному спадению пораженного отдела легкого при лечебном пневмотораксе препятствуют плевральные сращения (спайки), являющиеся следствием перифокальной воспалительной реакции прилежащих к туберкулезному фокусу участков висцеральной и париетальной плевры. Чем ближе к поверхности располагаются специфические изменения в легочной ткани, тем обширнее и массивнее сращения листков плевры.

Для достижения полноценного спадения легкого и, таким образам, создания наилучших условий для заживления необходимо разрушить все плевральные сращения между легким и париетальной плеврой. То положение, что плевроскопию и оперативное разрушение плевральных сращений следует применять всем больным, лечащимся искусственным пневмотораксом, и производить в ранние сроки после наложения пневмоторакса, получило научное обоснование. В оперативном разрушении плевральных сращений нуждаются многие больные, которым налажен лечебный пневмоторакс. Возможность технического, выполнения этой операции решается при осмотре плевральной полости через введенный торакоскоп.

Рентгенологический метод не является достаточно точным в отношении обнаружения тонких спаек и определения характера массивных сращений. Поэтому отрицательные данные о наличии спаек, полученные при рентгеноскопии, не исключают необходимости выполнения диагностической плевроскопии. Для разрушения плевральных сращений без широкого вскрытия плевральной полости существует специальный набор инструментария, в котором имеются два торакоскопа: один с боковой оптикой и один с прямой.

Торакоскоп с прямой оптикой обеспечивает меньшее поле зрения, но он совершенно, необходим при изучении на близком расстоянии медиастинальных сращений, спаек с крупными сосудами, при пережигании этих сращений и при разрушении их с помощью гидравлической препаровки. Для проведения операции необходимо создать в плевральной полости больного достаточный воздушный пузырь, чтобы можно было ввести инструменты без опасения повредить легкое. Давление в плевральной полости должно быть атмосферным или близким к нему.

Обычно торакоскоп вводят в третьем или четвертом межреберье до передней подмышечной линии при операции, слева и в четвертом или пятом межреберье по задней подмышечной линии при операции оправа. Операция проводится под местной анестезией. Необходим тщательный осмотр всей поверхности плевры, для того чтобы не пропустить участков с туберкулезными бугорками: при наличии туберкулезного поражения плевры пережигания спаек не производят.

Межплевральные спайки делят на шнуровидные, конусообразные, лентовидные, мембранозные, короткие, многогранные и плоскостные. При способе Якобеуса разрушение плевральных спаек производят путем пережигания их петлей термокаутера. Пережиганию петлей термокаутера подлежат лишь растянутые спайки, имеющие длину (расстояние между легким и грудной стенкой) не менее 2—2,5 см. До пережигания необходимо убедиться в том, что спайку можно обойти со всех сторон и что в спайке не проходит крупный сосуд или в нее не втянута легочная ткань.

Троакар и термокаутер вводят, как правило, слева по задней подмышечной линии в четвертом — пятом межреберье, справа — по передней подмышечной линии во втором — третьем межреберье. Пережигание производят при темно-красном накале петли, ближе к париетальному концу шайки.

Эффект операции определяется как полное пережигание спаек, когда все спайки пережжены и пораженная доля легкого нигде не связана с грудной стенкой; как неполное пережигание — когда часть спаек остается непережженной, и как частичное — когда спайка лишь наджигается на большем или меньшем протяжении. По окончании пережигания инструменты извлекают, на кожные разрезы накладывают швы шелком.

Для увеличения процента полного разрушения плевральных спаек Л. К. Богушем разработана анестезия и гидравлическая препаровка так называемых непережигаемых спаек. В случаях, когда при осмотре плевральной полости обнаруживаются короткие массивные сращения легкого с грудной стенкой или стволами крупных сосудов, не показанные для пережигания петлей термокаутера, производится гидравлическая препаровка их и последующее экстраплевральное отделение.

Для проведения анестезии или гидропрепаровки через канюлю троакара для термокаутера вводят иглу и под контролем глаза через торакоскоп прокалывают париетальную плевру у основания сращения. Через иглу шприцем нагнетают 0,25% раствор новокаина в надплевральные ткани. Плевра отделена от грудной стенки рыхлой внутригрудной фасцией, и нагнетаемый раствор, проникая по межфасциальным щелям и по рыхлой клетчатке, оттесняет приращенное легкое от грудной стенки.

После создания новокаинового инфильтрата между легким и грудной стенкой иглу удаляют и заменяют термокаутером. Петлей термокаутера при светло-красном накале ее рассекают париетальную плевру, приподнятую новокаиновым инфильтратом у основания сращения. После рассечения париетальной плевры петлю убирают в футляр и концом футляра производят экстраплевральное отделение приращенного легкого от грудной стенки тупым путем. Наиболее плотные фиброзные тяжи, встречающиеся в процессе отслаивания, пережигают петлей термокаутера, изогнутой в виде крючка.

Экстраплевральное отделение легкого проводят до тех пор, пока легкое не останется соединенным с грудной стенкой лишь листком париетальной плевры. Этот истонченный участок сращения пережигают петлей термокаутера. Метод гидравлической препаровки является дополнением к обычному пережиганию спаек. Он позволяет увеличить процент полного разрушения спаек вдвое и избавляет больного от болевых ощущений при выполнении операции.

При пережигании коротких спаек у самой париетальной плевры возможно повреждение ветвей или основных стволов межреберных артерий и вен, оттянутых спайкой вместе с париетальной плеврой в виде конуса. В этих случаях через торакоскоп бывает видна пульсирующая струйка крови или довольно обильное выделение темной венозной крови. Как совершенно исключительное осложнение описаны повреждения стенок подключичных артерий и вены, а также верхней полой вены, из которых возникает обильное, обычно смертельное, кровотечение.

Для предупреждения тяжелых кровотечений практикой выработаны следующие правила:

  • не производить пережигания спаек близко к грудной стенке;
  • не пережигать спаек, прикрепляющихся к стволам крупных сосудов;
  • пережигать спайки лишь при темно-красном накале петли термокаутера.

Для остановки возникшего кровотечения из париетальной культи пережженной спайки рекомендуется прижатие кровоточащего сосуда футляром каутера или прижигание слабо раскаленной петлей.

После окончания разрушения спаек следует тщательно осмотреть оставшиеся культи спаек и раневые поверхности на париетальной плевре, чтобы не пропустить кровоточащего сосуда. При тяжелых нарастающих кровотечениях в плевральную полость необходимо немедленно прибегнуть к широкой торакотомии для отыскания кровоточащего сосуда и остановки кровотечения.

1979 г.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее