Рентгенодиагностика туберкулом

tuberkulemasРозенштраух Л. С, Виннер М. Г.

Вне фазы обострения структура туберкуломы может быть однородной или неоднородной. Неоднородность структуры в большинстве случаев обусловлена обызвествлением, реже — неравномерным уплотнением участков казеоза либо наличием отдельных очаговых образований при конгломеративных туберкуломах. Обызвествление может быть пятнистоглыбчатым, циркулярным, скорлупообразным и смешанным. При смешанном обызвествлении наряду с глыбчатым отложением солей кальция в капсуле определяются отдельные глыбки извести и в толще казеоза.

Туберкуломы в стационарном состоянии группы имеют относительно четкие контуры. Как показали многочисленные рентгеноморфологические сопоставления, эта относительная нечеткость обусловлена периваскулярным, перибронхиальным и междольковым склерозом, в ряде случаев — неширокой зоной ателектаза, а при субплевральной локализации туберкулом — соединительнотканными тяжами, идущими к плевре. Лишь у небольшого числа больных (6,5%) мы наблюдали четкие контуры туберкулом. Что касается формы контуров, то у 2\3 больных этой группы контуры туберкулом были гладкие, у 1/3 — мелкобугристые и лишь у 2 % — крупнобугристые. Последние отмечались у конгломеративных туберкулом, образовавшихся при слиянии нескольких крупных очагов.

Важным в дифференциально-диагностическом плане представляется также вопрос о наличии других туберкулезных изменений (в первую очередь очагов) рядом с туберкуломой либо в других отделах легких. По нашим данным, у 1\3 больных этой группы рентгенологически не удается выявить другие туберкулезные изменения. У части больных туберкулома в стационарном состоянии связана с корнем тяжами либо парной полоской бронха. В абсолютном большинстве случаев туберкуломы располагаются в периферических отделах легких и не связаны с корнем.

Интенсивность тени туберкуломы зависит от величины тени, наличия известковых включений, степени обызвествления казеозного ядра и др. В основном наблюдается средняя степень интенсивности. При расположении туберкулом у наружных отделов трудной клетки и междолевых границ на рентгенограммах и томограммах видна плевральная реакция: от плевры к туберкуломе тянутся нежные тяжи. При локализации туберкулом вблизи задней либо передней поверхности грудной клетки плевральная реакция проекционно хорошо видна на прямых и плохо различима на боковых томограммах.

Необходимо подчеркнуть, что все перечисленные признаки (четкие либо не совсем четкие контуры, наличие обызвествления, отсутствие очагов свежей диссеминации и др.), хотя и дают право говорить о фазе стабилизации, но полностью не исключают элементов активности, так как в толще туберкуломы процесс может прогрессировать, что не улавливается рентгенологически. Тактика врача в отношении этой группы «спокойных» туберкулом должна быть весьма осторожной; следует учитывать клинические и лабораторные данные.

На основе патологоанатомических исследований и рентгеноморфологических сопоставлений можно сделать вывод, что для прогрессирования туберкулом характерны распад (кавернизация), увеличение размеров и распространение воспалительных изменений за капсулу, а также появление или усиление очагового обсеменения. Изучение рентгенологических особенностей и вариантов распада туберкулом позволяет разделить их на туберкуломы с эксцентрическим распадом, с центральным распадом, с множественным распадом, с секвестрацией и кавернизовавшиеся.

Туберкуломы с эксцентрическим распадом. Большинство их достигает диаметра 3 см. Полость распада чаще имеет форму круга или овала, реже — щели или серпа. Обычно она располагается у нижневнутреннего полюса туберкуломы, т. е. близ устья дренирующего бронха. Стенки полости распада, как правило, гладкие, значительно более четко очерченные, чем при распавшемся периферическом раке легкого. Лишь в тех случаях, когда часть жидких казеозных масс еще не отторглась, вся полость распада кажется завуалированной. Наружные контуры туберкулом в большинстве случаев местами не совсем четкие.

У 75 % больных тень дренирующего бронха определяется в виде парной полоски. Следует отметить, что эта парная полоска видна не на всем протяжении. На тех участках, где бронх облитерирован, он имеет вид шнура. Вокруг туберкуломы выявляются довольно многочисленные и многообразные изменения: участки склероза, рубцы, очаги различной величины и плотности. Плевральная реакция в виде утолщения плевры, «плевральной мозоли» и др. выявляется, как правило, лишь при патоморфологическом исследовании удаленного препарата. Установить эти изменения рентгенологически трудно.

Туберкуломы с центральным распадом. Величина их по сравнению с туберкуломами предыдущей группы значительно больше. Форма полости распада в большинстве случаев круглая либо овальная. При больших размерах туберкуломы иногда наблюдаются полости распада с подрытыми стенками. Величина распада бывает значительной; нередко он занимает большую часть туберкуломы. Располагается распад обычно несколько эксцентрично — ближе к передней или задней стенке туберкуломы.

Контуры полости распада обычно гладкие, четко очерченные. Однако при очень крупных туберкуломах нередко встречаются полости распада с неровными, фестончатыми, подрытыми контурами. В таких случаях необходимо дифференцировать их от распавшегося периферического рака. Наружный контур туберкуломы не совсем четкий или даже нечеткий, размытый на каком-либо участке, а иногда на всем своем протяжении. Приблизительно у 10 % больных в стенке туберкуломы имеются известковые включения.

Рентгеноморфологические сопоставления показали, что дренирующий бронх в большей или меньшей мере проходим, хотя на рентгенограммах его контуры в виде парной полоски прослеживаются только у половины больных. В 95 % случаев в легких определяются очаговые тени различной величины и плотности, деформация бронхососудистого рисунка, рубцы. Плевральная реакция такая же, как и в предыдущей группе.

Туберкуломы с множественным распадом. Встречаются значительно реже. Диаметр их не превышает в большинстве случаев 3 см. Форма и локализация распада аналогичны таковым при туберкуломах двух предыдущих групп. При множественных полостях распада их расположение может быть как центральным, так и эксцентрическим. При небольших размерах распада внутренние контуры щелевидной, серповидной или неправильной формы обычно нечеткие, при больших — четкие, гладкие.

Известковые включения в стенке туберкулом в этой группе наблюдаются чаще. Просвет дренирующего бронха виден на томограммах в половине случаев, однако это не означает его проходимости для контрастной массы при бронхографии. У большинства больных наблюдаются специфические изменения в легких и в той или иной степени выраженная плевральная реакция. Характерной особенностью туберкулом с множественным распадом является отсутствие стабильности.

Туберкуломы с секвестрацией и с кавернизацией вряд ли можно рассматривать как самостоятельные формы. Как показали многочисленные динамические наблюдения и анализ рентгеноморфологических данных, обычно они являются фазами дальнейшего прогрессирования туберкулом с эксцентрическим, центральным и множественным распадом.

Туберкуломы с секвестрацией. Встречаются довольно редко (5% случаев). Большинство их имеет диаметр 2—5 см. Хотя секвестрация может образоваться при любом виде распада, однако она чаще наблюдается в группе туберкулом с эксцентрическим распадом. По степени связи со стенкой туберкуломы различают свободно лежащие секвестры, секвестры на широком основании, с узкой ножкой и на тяжах. Предлагая такую группировку, мы хотим подчеркнуть, что она не всегда отражает представление о секвестре как об участке казеоза, свободно лежащем в полости распада туберкуломы (казеомы).

Четыре варианта секвестрации соответствуют различным этапам прогрессирования распада туберкулом, изучаемым в динамике. Считая этот процесс единым, мы представляем себе, что участок плотного казеоза, долгое время не поддающийся расплавлению, вначале соединен со стенкой широким основанием, затем узкой ножкой, отдельными тяжами, после чего вообще теряет с ней связь. Впоследствии этот свободно лежащий секвестр может подвергнуться расплавлению и секвестрирующая туберкулома превращается в кавернизировавшуюся.

Наблюдаются секвестры различной величины. Форма их чаще неправильная: круглая, овальная, подковообразная. Интенсивность тени высокая, структура чаще однородная. Иногда в секвестрах видны известковые включения и мелкие полости распада. Контуры их довольно долго остаются четкими. Стенки туберкулом с секвестрацией обычно имеют среднюю толщину. Внутренний их контур длительное время сохраняется четким, а наружный — значительно чаще и раньше становится нечетким из-за распространения распада на капсулу. Почти у всех больных в паренхиме, окружающей туберкулому, определяются множественные мелкоочаговые тени.

Кавернизировавшиеся туберкуломы. Выявляются в 22 % случаев. Представляют собой конечную фазу прогрессирующего течения туберкулом с эксцентрическим, центральным и множественным распадом. Секвестрация является переходным этапом между этими туберкуломами и их исходом в кавернизацию. Кавернизации чаще подвергаются туберкуломы средних и больших размеров (диаметром 2—5 см). Полость распада, занимая почти всю площадь туберкуломы, имеет круглую или овальную форму. В большинстве случаев наружные и внутренние стенки таких туберкулом более или менее четкие. Однако наблюдаются и туберкуломы с нечеткими, чаще наружными контурами. По данным рентгеноморфологических исследований, характер контуров зависит от изменений в капсуле туберкуломы, наличия казеозных масс на ее стенках, а также изменений в окружающей легочной ткани.

Толщина стенки кавернизировавшейся туберкуломы неодинакова в разных участках, что объясняется неравномерным расплавлением казеозных масс; это в известной степени отличает ее от каверны. При прогрессировании процесса стенки все более истончаются, а размеры туберкуломы в ряде случаев, уменьшаются. У части больных в стенке туберкуломы видны очаговые либо известковые включения. Дренирующий бронх чаще всего проходим и довольно четко виден на томограммах. Очаговые изменения в прилежащих отделах легкого и плевральная реакция определяются почти во всех случаях.

Динамика прогрессирования туберкулом в рентгенологическом изображении

Распад. Придавая распаду туберкуломы несомненное прогностическое и дифференциально-диагностическое значение, мы считаем необходимым подробно осветить этот вопрос. Многочисленные клинические наблюдения и клинико-рентгенологические сопоставления свидетельствуют об отсутствии параллелизма между величиной, темпами, динамикой распада и проявлениями заболевания, регистрируемыми клиницистами. Следовательно, в выявлении распада и в наблюдении за его динамикой ведущая роль принадлежит рентгенологу.

Какой-либо закономерности в связи с. возрастом, полом, давностью заболевания и т. д. установить не удается. В одних случаях туберкулома, долгие годы остававшаяся стабильной, внезапно распадается, в других распад появляется вскоре после выявления туберкуломы. Аналогичны и темпы распада: у ряда больных он прогрессирует столь бурно, что за несколько месяцев и даже недель туберкулома полностью кавернизируется, у других же полость распада увеличивается медленно и лишь спустя 2—3 года занимает 1\3 — 1\2 объема туберкуломы.

Целесообразно различать следующие варианты распада:

  1. Полость постепенно достигает периферии туберкуломы, если она была центральной, либо, имея ранее периферическую локализацию, захватывает центральную часть. Наблюдается более или менее быстрое истончение стенок туберкуломы.
  2. Увеличение туберкуломы не сопровождается возрастанием объема полости распада. Иными словами, нередко ведущую роль в прогрессировании процесса играет не распад, а аппозиционный рост туберкуломы.
  3. Увеличение полости распада и истончение стенок туберкуломы происходят параллельно.
  4. Полной кавернизации предшествует фаза секвестрации.
  5. Причиной заполнения распавшейся туберкуломы, как и образования раздувшейся каверны из кавернизировавшейся туберкуломы, являются изменения в дренирующем бронхе.

Заполнение туберкуломы может произойти за несколько дней. Рентгенологически такая туберкулома представляется однородной и имеет резкие контуры; спустя некоторое время она, как правило, снова опорожняется.

Увеличение размеров туберкулом. Аппозиционный рост приводит к более или менее равномерному увеличению объема туберкуломы. Как показали М. М. Авербах (1962), А. А. Биркун (1961) и др., при этом отмечается экзацербация капсулы с развитием десквамативно-некротической пневмонии, быстро заканчивающейся казеификацией. Нередко процесс протекает на фоне ателектаза прилежащей легочной ткани. В интервалах между вспышками вокруг основного очага разрастается соединительная ткань в виде небольших пластов коллагеновых волокон и формируется слоистая туберкулома.

Данный вид прогрессирования встречается не часто (по нашим данным, у 2,5% больных с туберкуломами). В большинстве случаев период роста составляет 1,5—3,5 года. Туберкуломы увеличиваются на 35—50%. Как правило, в них имеются полости распада, размеры которых мало изменяются. Иными словами, рост туберкулом значительно опережает увеличение полостей распада. Именно группу туберкулом с аппозиционным ростом наиболее часто необходимо дифференцировать от периферического рака легкого, что, по нашим данным, далеко не всегда легко осуществить. У 3/4 больных с аппозиционно растущими туберкуломами не обнаруживается очаговых изменений в легких, парной полоски дренирующего бронха и других специфических изменений.

Прогрессирование за пределами капсулы туберкулом наблюдалось нами в 21% случаев. По морфогенезу оно весьма близко к аппозиционному росту, однако рентгенологически выявляются характерные особенности ее: нечеткость, размытость контуров туберкуломы, определяемая на большем или меньшем протяжении, отсутствие на сериях рентгенограмм динамики роста. Типично наличие перифокальной пневмонии без признаков отграничения (осумкования). У больных обнаруживаются краевые либо центральные полости распада, иногда столь значительных размеров, что туберкулома может считаться кавернизировавшейся.

Важно еще отметить, что хотя контуры туберкулом полностью или частично теряют четкость, полости распада остаются довольно четко очерченными. От туберкуломы в разных направлениях отходят широкие и длинные тяжи. В пределах пораженной доли определяется довольно значительное обсеменение. Видна широкая неконтурированная дорожка к корню.

Диссеминация. Наличие очаговых образований различной величины и плотности всецело зависит от степени активности туберкуломы. Она бывает минимальной при туберкуломах в стационарном состоянии. Чем более бурно протекает процесс, тем чаще имеет место диссеминация и тем активнее очаговое обсеменение. Туберкуломы с кавернизацией и секвестрацией почти в 100 % случаев сопровождаются появлением очагового обсеменения, захватывающего преимущественно пораженную долю легкого. Это становится понятным, если учесть, что именно при секвестрирующихся и кавернизирующихся туберкуломах сохраняется проходимость дренирующего бронха.

Что касается лимфогенного распространения, то лимфангит наблюдается сравнительно редко. Еще реже удается зарегистрировать симптомы лимфангита на рентгенограмме. Истинная гематогенная диссеминация, как правило, не наблюдается. Появление обсеменения чаще всего сочетается с другими признаками прогрессирования, в частности со свежим распадом и перифокальным воспалением.

По патологоанатомическим данным, обратное развитие (регрессирование) туберкулом проявляется в виде исчезновения туберкуломы, обызвествления или уменьшения размеров. Исчезновение туберкулом может произойти путем рассасывания и через кавернизацию. Обызвествление туберкуломы далеко не всегда свидетельствует об обратном развитии процесса, так как нередко наряду с обызвествлением можно наблюдать полость распада и даже кавернизацию. Уменьшение размеров туберкуломы происходит в результате частичного рассасывания, фрагментации и прорастания казеоза соединительной тканью или его ссыхания. На рентгенограммах и томограммах можно увидеть уменьшение туберкуломы, реже — ее фрагментацию.

Анализируя данные бронхографии можно различать следующие варианты туберкулом:

  1. ампутация приводящего или дренирующего бронха у капсулы туберкуломы либо на некотором расстоянии от нее с умеренно выраженной деформацией мелких бронхов вокруг туберкуломы;
  2. проникновение контрастного вещества внутрь распавшейся туберкуломы с умеренно выраженной деформацией мелких бронхов вокруг нее;
  3. проникновение контрастного вещества внутрь распавшейся туберкуломы, ампутация одного или нескольких дренирующих бронхов рядом с ней;
  4. ампутация нескольких бронхов на одном и том же, а чаще на различном расстоянии от туберкуломы;
  5. ампутация мелких бронхов (4—5-го порядка) на границе с туберкуломой, незаполнение мельчайших разветвлений бронхиальных ветвей, огибающих туберкулому;
  6. деформация бронхов различного порядка в пораженном и соседних сегментах, иногда бронхоэктазы.

1991г.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее