Рентгенологическая диагностика фиброзно-кавернозного туберкулеза и цирроза легких

fktbspПомельцов К.В.

Особенности этой формы туберкулеза определяют ее название. К этой форме относятся хронические туберкулезные процессы, которые имеют явно или скрыто протекающее длительное течение. Она характеризуется наличием в различной степени выраженных фиброзных изменений. При этой форме отмечаются длительно существующие полости распада — каверны.

Для хронических фиброзно-кавернозных форм туберкулеза типичным является волнообразное течение, смена периодов более или менее полного затихания периодами вспышки различной продолжительности и интенсивности. В такие периоды основной фиброзный характер процесса нарушается экссудативной реакцией или образованием новых экссудативно-воспалительных очагов и каверн. Вследствие этого, а также в результате длительности течения эта форма дает чрезвычайно разнообразную клиническую картину с весьма обильными симптомами субъективного и объективного характера.

Прежние представления о том, что туберкулез легких, в том числе и кавернозный туберкулез, развивается постепенно, путем медленного роста туберкулезных очагов, локализующихся чаще всего в верхушках, сменились представлением о более или менее остром начале легочного туберкулеза. Действие туберкулезных микобактерий на легочную ткань ведет к образованию интраацинозного и интралобулярного экссудата, который переходит в казеоз — в особую форму коагуляционного некроза.

Сам процесс секвестрации и образования каверны может рассматриваться как стремление организма к освобождению от некротических масс и инфекции. С этой точки зрения фазу образования каверны следовало бы рассматривать как фазу затихания туберкулезного процесса, как фазу интервала после предшествовавшей вспышки. В то же время образование каверны в легком нужно рассматривать как «осложнение» в течении легочного туберкулеза, так как в момент возникновения деструкции создаются особенно благоприятные условия для прогрессирования туберкулезного процесса: содержимое расплавляющегося очага аспирируется по системе бронхов в различные участки легкого. Уже Бейли (Baillie) в конце XVIII столетия указывал, что если туберкулы превратятся в абсцессы, то разовьется phtisis pulmonum — легочная чахотка.

Со времен Лаэннека кавернозный туберкулез становится предметом многочисленных патологоанатомических и клинических исследований. Особый интерес сконцентрировался на туберкулезной легочной каверне после доклада Грефа на Международном туберкулезном конгрессе в 1921 г., когда докладчик заявил, что каверна для многих пациентов является «смертным приговором». С этого момента вокруг проблемы каверны, а следовательно, и вокруг «кавернозной чахотки» развертывается горячая дискуссия, давшая как в теоретическом отношении, так и для практики много ценного.

Терминами «легочная чахотка», «кавернозная чахотка», «легочная фтиза», «изолированная третичная чахотка» (Ранке), «скоротечная чахотка» и т. п. пытаются определить некоторые особенности клинического течения этого кавернозного процесса. Однако все они, как бы предопределяющие сами по себе печальную судьбу больного, не всегда соответствуют действительному положению вещей.

Нередко кавернозный процесс остается стационарным, не прогрессирует в течение десятилетия, а в некоторых случаях приходит к спонтанному выздоровлению: на месте каверны развивается фиброзная ткань, явления токсемии затихают, больной становится практически здоровым и может оставаться таковым весьма длительное время. Следовательно, термин «чахотка» для таких форм неприемлем, и поэтому нужно было найти такую грань, за которой действительно начинается «чахотка», или «фтиза», т. е. необратимое состояние, ведущее к угасанию и гибели больного через тот или другой промежуток времени.

Однако найти такую грань, а следовательно, дать точное определение кавернозной легочной чахотке довольно трудно. Указание Г. Р. Рубинштейна, что «грань», от которой начинается фтиза, — это занос из каверны в другую часть легкого или в другое легкое и развитие нового инфильтрата, не является правильным для всех случаев. Клиника знает, что и в этой фазе нередко можно наблюдать спонтанное выздоровление.

Исходя отчасти из этих соображений, а главным образом из учета того, что термин «чахотка» у больного вызывает представление о неизбежности фатального исхода, комиссия съезда туберкулезных институтов СССР в феврале 1938 г. изъяла термин «чахотка», «фтиза» из клинической группировки туберкулеза легких. Вместо термина «хроническая легочная чахотка», «кавернозная чахотка», «третичная чахотка» и т. п. комиссия ввела в группировку термин «хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких». Это обозначение «хронический фиброзный» несколько суживает представление о кавернозных формах легочного туберкулеза, ограничивая их формами, действительно протекающими хронически с выраженными явлениями фиброза и кавернами.

В связи с каверной следует указать на значение данных исследования мокроты. Известно, что находка туберкулезных микобактерий в мокроте не является симптомом каверны. Менее ясно значение присутствия в мокроте эластических волокон. Их выделение действительно свидетельствует о деструкции легочной ткани. Каверна же — понятие клинико-рентгенологическое (Греф). Мелкий распад сравнительно легко рубцуется, не представляет такой большой опасности для больного и трудности для лечения, как каверна, определяемая клинико-рентгенологически. Поэтому находка эластических волокон в мокроте характеризует воспалительный процесс, указывает на экссудативно-казеозный компонент и микрораспад, но не может служить основанием для отождествления его с каверной.

В практике встречается тенденция объединить все случаи распада легочной ткани в одну группу кавернозных форм. Для клинических целей и диспансерной работы такая нивелировка не является полезной. Каверна при инфильтративном туберкулезе легких представляет свежий распад, ее следует срочно лечить и довести до рубцевания. Тонкостенные каверны при гематогенно-диссеминированном туберкулезе не представляют собой главной локализации заболевания, как при фиброзно-кавернозном. Основной упор при лечении гематогенных форм должен быть направлен на источник и очаги диссеминации в легком и других органах. При этих формах иногда значительной величины полости самостоятельно закрываются и из таких каверн не возникает обильных бронхогенных отсевов.

В то же время при фиброзно-кавернозном туберкулезе заболевание в основном определяется каверной. Отсутствие самоизлечения при фиброзно-кавернозном туберкулезе в значительной мере зависит от выраженного фиброза легочной ткани. Именно фиброз в окружающей каверну легочной ткани и в меньшей степени в самой стенке каверны является клиническим признаком, позволяющим выделять эти формы.

Патологоанатомы при постановке диагноза чаще руководствуются фиброзными изменениями самой капсулы каверны. Однако клинико-рентгенологически весьма трудно определить, зависит ли толщина стенок каверны от фиброза или от инфильтративно-воспалительных явлений. Фиброзное же превращение окружающей легочной ткани документируется не только рентгенологическим исследованием, но и клиническими методами; уже при осмотре выявляется западение соответствующей части грудной клетки и отставание ее при дыхании, а перкуссия и аускультация еще больше уточняют эти изменения.

Патогенетически эта форма легочного туберкулеза связана с другими, она не возникает самостоятельно. Предшествующей ей формой чаще всего является инфильтративно-пневмонический туберкулез легких. Инфильтрат после распада, бронхогенных засевов, образования фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани может быстро превратиться в хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Реже в эту форму переходит очаговый туберкулез легких. Обострение в зоне свежих или старых очаговых изменений с образованием сначала инфильтративного фокуса, затем каверны и появление засевов в других участках легких может приводить к хроническому фиброзно-кавернозному туберкулезу легких.

При гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких прогрессирование возможно не только путем образования новых очагов обсеменения и появления вторичного перифокального воспаления. В некоторых случаях возможно быстрое образование крупного инфильтративно-пневмонического участка, который после своего расплавления и распада оставляет не типичную для гематогенно-диссеминированных форм тонкостенную каверну, а окружается фиброзом. Если при этом еще образуются бронхогенные засевы, то происходит переход в хронический фиброзно-кавернозный туберкулез.

Сочетание следов гематогенной диссеминации и неравномерного массивного фиброза легочной ткани вокруг каверны иногда заставляет задуматься, какая из этих двух форм хронического туберкулеза предшествовала другой. Как показывает опыт, без достаточных клинико-анамнестических данных и предыдущих рентгенологических исследований этот вопрос не всегда может быть разрешен.

При хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе легких для прогноза имеет большое значение распространенность процесса. Заживление каверн при этой форме туберкулеза наблюдается редко, особенно при большой распространенности и двусторонней локализации изменений, даже при применении всего богатого современного арсенала терапевтических средств. Излечение возможно главным образом после успешного хирургического вмешательства при односторонних и ограниченной протяженности процессах. Поэтому четкое обозначение дробью пораженных полей или лучше долей легких (правого — в числителе, левого — в знаменателе) особенно существенно для характеристики хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Среди больных активным туберкулезом органов дыхания, состоящих на учете в городских и лечебно-профилактических учреждениях, в диспансерной практике эта форма имеет еще относительно большой удельный вес и достигает 23% у взрослых, 2,2% — у подростков и 0,2% – у детей (А. И. Лапина, 1958). Эти данные о запущенных формах легочного туберкулеза могут служить показателем степени своевременности выявления и лечения туберкулеза. Удельный вес их значительно меньше в районе обслуживания тех диспансеров, где раннее выявление и лечебно-профилактическая работа поставлены хорошо.

Патоморфология хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза

Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез, возникая из многих форм легочного туберкулеза, осложненных распадом, следует рассматривать как проявление их последовательного развития при хроническом течении. Во всех вариантах своего развития эта форма туберкулеза, хотя и приобретает общие морфологические черты, все же долго не теряет характерных особенностей тех форм, из которых она возникла. Только при большой давности заболевания стираются различия, и эти процессы в основном начинают отличаться величиной и локализацией каверн, а также характером распространения туберкулезных изменений.

Обычно переход отдельных форм легочного туберкулеза с наличием распада в хронические фиброзно-кавернозные процессы сопровождается развитием склеротических изменений как в стенке каверны, так и в окружающей ее легочной ткани. В большинстве случаев такая трансформация участков распада, каверн и прилежащей ткани легкого совершается постепенно, как и нарастание других типичных для этой формы изменений.

В морфологическом отношении хронические формы фиброзно-кавернозного туберкулеза характеризуются преимущественно односторонними изменениями. При них почти всегда отмечается асимметрия поражений, так как наблюдается преобладание патологического процесса на одной стороне, где изменения являются более распространенными или старыми. Эта особенность объясняется тем, что хронический фиброзно-кавернозный туберкулез чаще всего развивается из очаговых и особенно инфильтративно-пневмонических форм легочного туберкулеза, которые обычно имеют одностороннюю локализацию.

Этого различия в поражении может не быть, когда хронический фиброзно-кавернозный процесс возникает на фоне хронических гематогенных форм легочного туберкулеза, с более типичными для них двусторонними и симметричными изменениями, что может сохраняться длительно даже при появлении каверн. При этих обычно длительно текущих формах находят полиморфные изменения. В верхушках обнаруживают старые инкапсулированные, часто казеозные очажки и даже петрификаты, значительный фиброз, а также свежие туберкулезные изменения, которые документируют последнюю вспышку процесса. Обычно здесь можно гистотопографически проследить эволюцию тканевых реакций и в большинстве случаев видеть, что процесс развивался из какой-то предшествующей формы, а не сразу стал фиброзно-кавернозным.

Несколько ниже купола верхушки, которая обычно фиброзно, а иногда и цирротически уплотнена, в большинстве случаев располагается старая каверна с характерным трехслойным строением стенки: внутренний — некротический слой бывает неодинаково выражен на протяжении каверны, средний — в виде вала туберкулезной грануляционной ткани состоит главным образом из эпителиоидных клеток и наружный слой образован из волокнистой соединительной ткани. Толщина внешнего слоя может быть разной, так как в него включается прилегающая к каверне ателектазированная ткань легкого.

Вокруг полости распада развиваются выраженные склеротические изменения. Они бывают представлены утолщенными фиброзно измененными межлобулярными перегородками, которые идут в направлении как к плевре, так и к корню легкого в перибронхиальной и периваскулярной ткани. Этот склероз развивается по ходу лимфатических путей оттока и всасывания содержимого каверны постепенно, нарастает в своей интенсивности и приводит к уменьшению объема пораженного участка. Разрастание соединительной ткани вокруг самой каверны и в прилежащей к ней легочной ткани делает каверну неподатливой в смысле ее спадения и она становится зияющей.

В процессе сморщивания фиброзно-кавернозных участков принимает участие и плевра. Висцеральный и париентальный плевральные листки бывают сращены и резко утолщены. В плевре при этой форме туберкулеза редко отмечаются выраженные специфические изменения, которые чаще имеют ограниченный характер. При подплевральной локализации каверны особенно часто приобретают неправильную форму и становятся щелевидными. В таких случаях их длинник располагается вертикально или параллельно наружному контуру легочного поля, а стенка каверны нередко образована утолщенной и рубцово измененной плеврой.

Прогрессирование хронического фиброзно-кавернозного процесса идет обычно двумя путями: путем контакта и по бронхиальной системе. Рост туберкулезных грануляций путем контакта ведет к образованию сначала около каверн, а затем и в отдалении от них разного характера очагов. В зависимости от преобладания формы тканевой реакции возникают ацинозные, нодозные, лобулярные, осумкованные творожистые очаги, казеозные эндобронхиты с участками ателектаза, и все эти изменения постепенно нарастают в апико-каудальном направлении.

Хотя процесс длительно может сохранять односторонний характер, все же с течением времени возникают бронхогенные метастазы и в другом легком. Их локализация во многом зависит от места расположения каверн; раньше всего они появляются на одноименной стороне. В дальнейшем они развиваются в типичных местах для бронхогенного метастазирования в другом легком, преимущественно в краевых отделах отдельных сегментов или долей, предпочтительно в передних участках. В начале своего развития они имеют вид бронхоацинозных и бронхолобулярных очагов, которые имеют тенденцию объединяться перифокальными инфильтративно-пневмоническими изменениями.

Своевременное специфическое лечение приводит в начале развития этих заносов в большинстве случаев к положительным результатам: свежие очаговые отсевы рассасываются или на их месте остаются ограниченные фиброзноочаговые изменения. При дальнейшем метастазировании отмечается инволюция с худшим исходом, чаще с формированием осумкованных очагов средней и даже крупной величины. При прогрессировании этих очагов происходит развитие инфильтративно-пневмонических фокусов с образованием новых каверн.

При хронических фиброзно-кавернозных формах довольно рано поражаются бронхи. Они всегда специфически изменены в верхних долях, где постоянно обнаруживаются казеозные эндопанбронхиты (И. А. Кусевицкий, А. И. Струков). При образовании каверн в первую очередь туберкулезному изменению подвергаются стенки дренажных бронхов, особенно в тех частях, которые непосредственно прилежат к каверне.

Рентгенологическая картина хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза

Рентгенологические данные при этой форме легочного туберкулеза многообразны, но в этом разнообразии имеется много общих черт, делающих их довольно однотипными. Это особенно относится к выраженным и далеко зашедшим процессам с длительным хроническим течением. При формировании хронических фиброзно-кавернозных процессов из легочных форм с локализацией изменений в верхних долях наблюдается обычно апико-каудальное распространение. При расположении их в нижележащих отделах легкого прогрессирование может происходить и в обратном направлении, т. е. снизу вверх.

В отличие от контактного, особенно лимфогенного распространения процесса, которое обычно наблюдается в кортикальных слоях легкого, при хронических фиброзно-кавернозных формах нарастание изменений наблюдается во всех слоях его. Это объясняется в основном почти всегда существующим распадом, который осложняет те формы, которые дают начало хроническому фиброзно-кавернозному туберкулезу, что способствует бронхогенному распространению процесса. При длительном и обычно волнообразном течении прежних исходных процессов с рядом вспышек и неполным затиханием, естественно, больше всего накапливается специфических изменений на стороне основного поражения. Это главным образом и обусловливает асимметричность изменений при таких хронических формах туберкулеза.

При распространенных и давних формах хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза рентгенологически определяются деформации со стороны костного скелета грудной клетки, которые зависят от сморщивания легочной ткани и плевры. Дугообразные тени ребер располагаются асимметрично: на стороне преимущественного поражения они идут более наклонно. Межреберные промежутки становятся более узкими, что бывает максимально выражено в верхних отделах, где наиболее часто расположены и более старые и далеко зашедшие легочные изменения.

При выраженном сужении легочного поля всегда отмечаются тени плевральных наслоений различной интенсивности и протяженности. Последние имеют вид то диффузного помутнения легочного поля, то довольно интенсивных полосок вдоль наружного контура легочного поля, то наслоений в области реберно-диафрагмальных синусов с изменением контура купола диафрагмы. Явления фиброза и сморщивания приводят к изменениям положения органов средостения: тень сердца смещена в сторону более старых и массивных изменений; трахея и бронхи перетягиваются в сторону фиброза; тень верхнего средостения расширяется вследствие частичного смещения крупных сосу