Рентгенологическая диагностика гематогенно-диссеминированного туберкулеза

rendissПомельцов К.В.

Длительное время клинический диагноз гематогенно-диссеминированных форм был мало возможен и редко правилен. Широко введенный в практику рентгенологический метод исследования обогатил представления об этих формах и позволил выявить большую группу различных процессов этого патогенеза.

Кроме ранее хорошо известного острого милиарного туберкулеза, Бар (Bard, 1901), Пьери (Piery, 1910) описали хронические формы гематогенных диссеминаций и абортивное их течение (granulis discrete, tuberculosis miliaris discreta). В 1921 г. Симон первый описал легкие формы гематогенных процессов у детей с туберкулезом бронхиальных лимфатических узлов, заканчивающиеся почти всегда выздоровлением.

В 1930 г. Редекер и Бройнинг (Redeker и Braeuning) сообщили о наблюдавшихся ими случаях ранней гематогенной диссеминации в первом периоде образования первичного комплекса, имевших относительно доброкачественное течение, несмотря на иногда большую их распространенность; они быстро рассасываются, оставляя лишь отдельные очаги, многие из которых кальцинируются подобно одновременно петрифицирующемуся первичному очагу; чаще всего такие кальцинаты определяются в верхушках легких.

Изучению патологической анатомии и клиники различных форм гематогенно-диссеминированного туберкулеза посвящены исследования Либермейстера (Liebermeister), Нейманна (Neumann), А. И. Игнатовского, Грау (Grau), Пагеля (Pagel), В. Г. Штефко, А. И. Струкова, В. А. Воробьева, М. Р. Борока, С. И. Воробьева и др. Они показали, что исходы этих процессов могут быть различны, включая полное выздоровление или излечение с последующим развитием фиброза или образованием ограниченных или множественных кальцинированных очагов.

Бациллемия является необходимым условием для возникновения гематогенных форм. Однако было установлено, что наличие циркулирующих микобактерий в крови еще недостаточно для развития как острого, так и хронического генерализованного туберкулеза. Большое значение при этом имеет количество и вирулентность микобактерий, а также степень чувствительности организма или возможна местная тканевая реакция.

Кроме специфических факторов в развитии диссеминированных гематогенных процессов, имеет существенное значение и ряд неспецифических моментов, не только способствующих кратковременной или более длительной бациллемии, но и ослабляющих иммунобиологическую устойчивость организма. Сложностью патогенеза объясняется также многообразие проявлений и течения этих процессов, которые могут быть очень распространенными и более ограниченными, острыми и хроническими, в одних случаях связанными с первичной инфекцией, а в других — со вторичным туберкулезом.

В течение длительного времени полагали, что источником бациллемии является туберкул Вейгерта, который образуется в стенке вены в результате формирования инфицированного тромба или эмбола. Однако впоследствии туберкул Венгера, как и другие специфические изменения в сосудистой стенке, стали расценивать не как причину, а как следствие бациллемии.

Важнейшим источником бациллемии в настоящее время считают первичный комплекс, главным образом казеозные лимфатические узлы. При эндогенном прогрессировании процесса по ним, в условиях недостаточного иммунитета и повышенной чувствительности организма, особенно в периоде первичного туберкулеза, в дальнейшем происходит гематогенная генерализация и развитие диссеминированного туберкулеза. Поэтому для таких форм ранней генерализации основным путем распространения инфекции считают лимфогематогенный.

Для поздних генерализаций в результате активации не полностью заживших или обострившихся послепервичных туберкулезных очагов типичен более короткий гематогенный путь. При этом в прилежащей межуточной ткани вначале образуется лимфангоит, лимфоидная инфильтрация и лимфостаз, а затем вовлекается в процесс адвентициальная оболочка расположенного вблизи кровеносного сосуда, чаще вены с последующим формированием эндангита.

Этому пути распространения туберкулезной инфекции придавал большое значение В. А. Воробьев, полагавший, что наряду с гематогенным всегда имеется и лимфогенное распространение, которое часто имеет даже преобладающее значение. На это же указывал и В. Г. Штефко. По его данным, гематогенный туберкулез сразу возникает весьма редко, так как всегда имеется подготовительный период, когда возбудитель туберкулеза сосредоточивается в лимфатической системе. Поэтому лимфогенную фазу он называет препаренхиматозной.

С клинико-рентгенологической точки зрения рационально различать в основном две группы гематогенно-диссеминированных процессов: свежие равнобугорковые формы и хронические гематогенные генерализации с неравнобугорковым характером высыпаний.

В первых периодах заболевание характеризуется, как правило, обсеменением легких однотипными очагами. В это время болезни рентгенолог может лишь констатировать наличие свежей диссеминации по определенным признакам. Дифференциальная же диагностика с милиарными или другими подострыми формами туберкулеза осуществляется на основании клинических данных.

В дальнейшем рентгенологическая картина существенным образом меняется, так как происходит слияние отдельных очагов в конгломераты, особенно в верхних отделах, с частичным их рассасыванием в других, преимущественно нижних участках легких. Этот разнотипный характер изменений дает возможность диагностировать уже хронические формы гематогенно-диссеминированных процессов с многообразными рентгенологическими проявлениями.

Свежие гематогенно-диссеминированные процессы

По данным патологоанатомических исследований, при свежих милиарных формах туберкулеза возникают очень мелкие и преимущественно продуктивные бугорки. Прежние наблюдения Гюбшмана о том, что начальные изменения при них складываются из экссудативных явлений — экссудативного альвеолита и что фолликулярный узелок представляет собой лишь дальнейшую эволюцию этих изменений, имеет в настоящее время мало сторонников и редко подтверждается на вскрытии.

Многочисленные милиарные бугорки, рассеянные довольно равномерно в толще легочной ткани, могут иметь разную величину — от просяного до пшеничного или конопляного зерна. При мелкоочаговом типе гематогенных генерализаций туберкулезные изменения сосредоточиваются в области мелких сосудов — капиллярной сети. В этих случаях здесь отмечают интравазальный процесс с фибриноидным некрозом стенки сосудов, эндотромбофлебитом и очагами кровоизлияния. Вокруг этих изменений формируются туберкулезные бугорки, которые расположены периваскулярно в интерстициальной ткани.

В отдельных случаях свежих гематогенно-диссеминированных процессов величина очагов обсеменения может быстро достигать значительно больших размеров — до 10—50 мм. При таких процессах вовлекаются преимущественно более крупные сосуды, главным образом внутрилегочные вены в местах их разветвления. При них вначале более выражены экссудативные явления, которые довольно быстро также сменяются пролифертивно-продуктивной реакцией. Обычно вокруг очагов нет значительного перифокального воспаления и они располагаются раздельно.

Рентгенологическая картина легких при свежих гематогенно-диссеминированных процессах очень характерна. Она может возникнуть внезапно, без всяких предварительных указаний на ранее бывший туберкулезный процесс в легких. Это наиболее чистые и часто тяжелые формы диссеминированного туберкулеза. В ряде случаев они развиваются уже на фоне бывших туберкулезных легочных изменений и переплетаются с ранее существовавшими. Последнее может привести к малотипичной картине, а также маскировать наличие диссеминации.

Учитывая хорошо известную трудность выявления скрытых туберкулезных изменений при гематогенно-диссеминированных процессах, нельзя ограничиваться только обычными методиками рентгенологического исследования (просвечивание и обзорные рентгенограммы). При них следует чаще производить дополнительные послойные снимки. Это нужно делать и при «чистых» формах генерализации, особенно у детей, у которых почти как правило обнаруживаются элементы первичного комплекса в активном состоянии.

Рентгенологически при свежих формах гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких отмечаются чрезвычайно многочисленные очаговые высыпания. Их тени расположены во всех отделах легких, отчего заметна ясная симметричность изменений с обеих сторон. При недавно возникшей генерализации, помимо этого, отмечается зеркальная однотипность очаговых теней в правом и левом легком. Наблюдаемую иногда на рентгенограммах некоторую асимметричность высыпаний в виде менее густой диссеминации слева следует объяснять менее четким отображением их вследствие пульсаторных сердечных сокращений на снимках с недостаточно короткой экспозицией.

Тени от отдельных очагов при свежих гематогенных диссеминациях не имеют определенных характерных рентгенологических признаков. Представляя собой суммарное теневое образование из туберкула, измененной межуточной ткани и прилежащего сосуда, его картина почти идентична сосудистым разветвлениям в их осевой проекции. Однако от последних они отличаются своей множественностью, однотипностью, наличием их в периферических краевых отделах легочной ткани, где сосудистые разветвления уже не выявляются, и цепочкообразным расположением (А. Е. Прозоров). В громадном большинстве случаев очаговые тени имеют небольшую величину, 1—2 мм в диаметре.

Значительно реже можно наблюдать высыпания, при которых размеры очагов еще меньше и напоминают вид укола иголкой. Естественно, при столь незначительных размерах очаговых теней их отображение на рентгенограммах возможно лишь из тех участков легкого, которые находятся в непосредственной близости от пленки.

Рентгенологически для свежих генерализаций очень типична густота расположения очаговых теней по отдельным легочным полям того и другого легкого. Обычно наиболее густо они располагаются в средних и нижних участках полей легких и центрально вблизи тени средостения. В верхних полях и особенно в надключичных пространствах количество очагов значительно меньше. Такое неравномерное распределение очаговых изменений объясняется многими рентгенологами большей толщей легочной ткани в нижних отделах, вследствие чего суммация очаговых теней будет больше выражена внизу.

Мы придерживаемся другого объяснения. Поскольку всего количества мелких очагов при этих процессах видеть невозможно и рентгенографически получают свое отображение только близко расположенные к пленке, явления суммации не могут иметь существенного значения. Однако при этом больше следует учитывать другое обстоятельство, а именно то, что в средних и нижних легочных отделах грудная клетка больного плотнее прилежит к кассете, чем более далеко отстоящая ее верхняя часть и наружные боковые участки. Поэтому разные условия проекции и рассеивания в отдельных местах влияют в большей степени, чем явления суммации, на своеобразность этой рентгенологической картины.

Мелкие очаговые тени при свежих гематогенных диссеминированных процессах имеют округлые очертания с довольно отчетливыми контурами. Они однотипны и не обнаруживают склонности к слиянию. На рентгенограммах мелкие очаги легко дифференцируются как отдельно лежащие тени или в виде цепочек по ходу продольной проекции сосудистых разветвлений и перегородок сетки между ними. Их интенсивность немногим превосходит тени сосудистых разветвлений, на полутени которых они могут проецироваться. Эти детали заметны на рентгенограммах грудной клетки не только в области межреберий, но иногда лучше и на тени ребер.

Естественно, что при просвечивании не удается различать отдельные тени от мелких очажков. Легочные поля кажутся чаще слегка диффузно затемненными. При поворотах больных во время рентгеноскопии иногда может быть замечена некоторая рябь. Однако этот признак, описанный А. Е. Прозоровым, отмечается не в случаях мелкоочаговой генерализации, а при наличии уже средней или крупной величины очаговых образований.

В противоположность обычным указаниям на то, что при мелкоочаговых диссеминациях не отмечается отклонений в видимости и структуре нормального сосудистого рисунка, надо указать обратное, т. е. очень плохое отображение разветвлений сосудов при этих формах. Не только на снимках, но и при просвечивании ясно бросается в глаза отсутствие хорошо известных теневых проекций средней величины и мелких сосудистых разветвлений в легочных полях.

Громадное количество мелких очагов на фоне уплотненной межуточной ткани при выраженных обсеменениях позволяет видеть только отдельные крупные стволы кровеносных сосудов и то лишь вблизи корня. Поэтому при просвечивании всегда приходится подозревать мелкоочаговую диссеминацию там, где плохо выражен сосудистый рисунок легкого. На структурных рентгенограммах между отдельными, частично сохранившимися сосудистыми веточками, заметны сетчатые изменения в виде мелких, обрывчатых и нерезко очерченных полосок различной интенсивности. Они замыкают округлые, овальные и неправильной формы светлые участки неодинаковой, но очень небольшой величины (до 1—2 мм в диаметре).

В верхних и средних отделах легочных полей эти изменения отчетливее представлены из-за большей неподвижности ткани легкого в момент снимка сравнительно с нижними ее отделами. В последних они приобретают более суммарное с очагами отображение, что имеет место и в наружных зонах легочных полей. Их следует связывать с воспалительным уплотнением не столько межальвеолярных и внутридольковых перегородок, которые не могут давать своего дифференцированного изображения на снимках, сколько с изменениями в междольковой межуточной ткани. В местах соприкосновения отдельных «ячеек» могут определяться более крупные очаговообразные тени.

Согласно исследованиям Сержана (Sergent) они являются тангенциальными тенями мест стыка уплотненных соединительнотканных междольковых перегородок. От них отходят обычно те короткие нити сетки, по ходу которых преимущественно и лучше видны цепочечно расположенные мельчайшие очажки (трамиты по терминологии Сержана).

При свежих гематогенно-диссеминированных процессах наблюдаются характерные изменения в области корней легких. В ранней фазе генерализации при существовании активного первичного комплекса с увеличением лимфатических узлов тень корня увеличена. Однако и в этих случаях она отображается менее отчетливо, чем при отсутствии диссеминации. То же, но в еще большей степени, наблюдается тогда, когда нет явных явлений бронхоаденита.

Потеря нормальной прозрачности легкого вследствие диффузного очагового и сетчатого уплотнения легочной ткани приводит к понижению контрастности тени корня. Поэтому она становится менее интенсивной, хуже очерченной и значительно суженной из-за бесструктурное и плохой видимости сосудисто-бронхиальных элементов в нем и прикорневой области. Эти характерные черты корней легкого при свежих туберкулезных генерализациях являются важными дифференциально-диагностическими признаками при сравнении с многими рассеянными нетуберкулезными интерстициальными легочными процессами.

Рентгенологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы обычно не наблюдается при свежих гематогенно-диссеминированных процессах. Увеличение размеров, нарушение конфигурации и тонуса сердца отмечаются только в случаях с тяжелыми или длительными септическими явлениями. То же приходится сказать в отношении диафрагмы, функция которой несколько понижается при этих состояниях. Более низкое ее расположение встречается преимущественно при генерализациях, которые сопровождаются вздутием легких.

Хронические гематогенно-диссеминированные процессы

При хронических формах часто с длительным многолетним течением наблюдаются весьма разнотипные изменения в легких. С одной стороны, образуются группы сливающихся бугорков с менее правильными округлыми очертаниями, с другой — отмечаются репаративные изменения, сопровождающиеся рассасыванием, инкапсуляцией и уплотнением очагов. Одновременно с этим ткань легкого претерпевает резкие изменения в своей структуре из-за развития сетчатого склероза. Прежде полагали, что хронический ретикулярный и нодозный лимфангоит является начальным проявлением, вслед за которым вторично развиваются туберкулезные изменения [Ганземанн (Hansemann)].

Однако позднее Шюрман (Schurmann), Г. Е. Земан, Б. Н. Угрюмов, В. Г. Штефко, А. И. Струков и др. установили, что диффузный сетчатый склероз является почти обязательной фазой генерализованного туберкулеза легких. Он является следствием не только рубцового превращения милиарных и других более крупных очагов, но и исходом интерстициальной продуктивновоспалительной реакции легочной ткани на туберкулезную бациллемию (А. И. Струков).

Все эти изменения находят более выраженными в верхних отделах легкого с преимущественной локализацией в кортико-плевральных участках. Как результат этого системного склероза преимущественно в межальвеолярных перегородках развивается эмфизема с дистрофическими изменениями в ткани легкого.

Рентгенологические изменения при хроническом течении гематогенно-диссеминированных процессов разнообразнее, с их очень закономерным распределением по отдельным участкам легкого. Так же, как и при свежих формах, при хронических процессах обычно наблюдается ясная двусторонность поражений. Однако при последних необязательна одинаковая генерализация изменений по всем полям с обеих сторон. Распространенность процесса может ограничиваться сравнительно небольшими участками легочной ткани в верхних отделах той и другой стороны из-за рассасывания изменений в нижних частях легких. При этой двусторонней локализации полной симметричности и зеркальности поражений может также не наблюдаться.

При наблюдаемом сравнительно часто неравномерном рассасывании тотальных обсеменений процесс заживления на одной стороне может отстать и обусловить здесь несколько большую его протяженность. Кроме того, неполная симметричность поражений при этих формах может возникнуть вследствие вспышек при их длительном и особенно негладком течении. Эти различия в качестве процесса при осложненных хронических формах с появлением на одной стороне большей густоты высыпаний, инфильтративных явлений или распада скрадывает этот важный для хронических гематогенных генерализаций признак двусторонней и одинаковой локализации.

Разнотипные очаговые изменения при хронических диссеминациях располагаются довольно закономерно по отдельным легочным полям с обеих сторон. В надключичных пространствах и под ключицей тени очагов бывают более крупными. Здесь они состоят не только из раздельно расположенных, но и из групп очагов или конгломератов. В этих местах они имеют преимущественно неправильную форму и более интенсивную тень. В средних отделах легочных полей размеры очаговых образований становятся меньше, имея чаще всего среднюю величину и округлую или овальную форму.

Интенсивность этих теней тоже меньше, чем вышерасположенных. Она приближается к теням осевой проекции сосудов, превосходя продольную их проекцию. В нижних отделах легких отмечаются еще более мелкие очаговые образования. Многие из них имеют уже ясно вытянутую форму и небольшую интенсивность из-за своей малой величины. Здесь вообще могут отсутствовать какие бы то ни было очаговые образования вследствие развития эмфиземы, которая затрудняет их выявление из-за рассеянного излучения.

Для этих процессов характерна большая густота высыпаний преимущественно в верхних кортикальных участках. Наряду с тесным расположением отдельных очагов встречаются скопления из больших групп или в виде гирлянд. Последние чаще тянутся параллельно наружному контуру легочного поля в подключичном пространстве и объединены сетчатыми изменениями. Они обусловлены более выраженными изменениями вдоль границы двух слоев долек в кортикальной части паренхимы легкого.

Местами эти скопления очагов объединены небольшой полутенью, как бы инфильтративного характера. Однако она зависит в большинстве случаев от явлений частичного апневматоза и ателектатических изменений из-за нарушения проходимости мелких бронхов. От инфильтративно-пневмонических уплотнений они отличаются тем, что не располагаются в типичных для инфильтратов местах, т. е. в краевых отделах легкого, у междолевых борозд на границах сегментов, а разбросаны довольно бессистемно в верхних и средних полях.

Иногда бывает довольно трудно высказаться относительно гематогенного генеза процессов, ограниченных верхними отделами легочных полей и потерявших ясные признаки двусторонней симметричности. В таких случаях это облегчается детальным разбором расположения очаговых теней. Достаточно в каком-нибудь месте, лучше в области межреберья, установить типичную для гематогенных процессов цепочкообразную группировку очагов, чтобы высказаться в пользу вероятности гематогенного обсеменения.

При нем отдельные очажки, чаще всего в количестве пяти – шести, лежат на полутени небольшого отрезка сосуда или на нитевидном тяжике уплотненной межуточной ткани. Тени от очаговых образований по своим диаметрам близко подходят к ширине полутеней, на которых они довольно прямолинейно лежат. Этот признак, проверенный в свое время мною и А. Е. Прозоровым на выделенных В. Г. Штефко при вскрытии легких, был положительным в 75 % случаев гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких.

Наряду с разнотипными очаговыми тенями для хронических форм гематогенно-диссеминированных процессов является характерным и развитие ретикулярного фиброзного лимфангоита. Воспалительное уплотнение соединительнотканной основы легкого рентгенологически отображается в виде нежных теней, которые образуют петлистую сетку. В более остром состоянии ячейки этой сетки имеют размер 2—4 мм в диаметре, а утолщенные перегородки представлены нерезко очерченными короткими переплетающимися линиями.

При более старых изменениях или там, где теней очагового обсеменения уже почти не заметно, ячейки более крупны (до 10 мм), и сетка имеет более тонкие и резко контурированные перегородки. Этот сетчатый фиброзный лимфангоит Шюрмана ведет к запустеванию кровеносных и лимфатических сосудов и появлению признаков эмфиземы.

Сетчатые и очаговые тени, комбинируясь друг с другом, естественно, мешают ясно видеть сосудистый рисунок легких в отдельных местах. При хронических формах это больше всего выражено в средних отделах, т. е. там, где наряду с сеткой имеются небольшой величины очаги. Наоборот, в верхних участках, где имеется склонность к слиянию очагов, образованию конгломератов и развитию фиброза, легочный рисунок может быть даже подчеркнут вследствие периваскулярных и перибронхиальных уплотнений.

В нижних отделах легких мелкий легочный рисунок обычно хуже выявляется за счет эмфиземы и представлен более крупными сосудистыми разветвлениями. Их ветвления приобретают в нижнемедиальном отделе более прямолинейный характер с более отвесным направлением книзу из-за натяжения фиброзом, развивающимся в верхних полях, и смещения кверху корней (симптом падающего дождя).

Важное рентгенологическое значение при этих формах имеет положение корней легкого. Их находят почти как правило смещенными симметрично кверху и лежащими даже на уровне аортальной дуги. При этом они одновременно оттягиваются в стороны, отчего отчетливее становятся видны контуры всей корневой тени. Смещение корня является следствием не только фиброзных изменений в кортикальных участках, но и уменьшением поперечного размера сердечной тени. Этот симптом симметрично-смещенного вверх корня облегчает распознавание новой волны свежей генерализации при старых гематогенных формах.

Нормальная конфигурация и размеры сердца также часто меняются при этих формах легочного туберкулеза. Сердечная тень занимает более срединное положение, ее поперечник уменьшается из-за поворота сердца верхушкой вперед, отмечается гипертрофия правого желудочка и выбухание конуса легочной артерии. Все это обусловлено распространенным и иногда прогрессирующим пневмосклерозом, преимущественно в верхних участках легких, с последующим появлением эмфиземы, повышением давления в малом круге кровообращения и развитием «легочного сердца».

Довольно частое наличие плевральных изменений в виде наслоений или небольшого скопления жидкости в реберно-диафрагмальных или междолевых заворотах, а также утолщения отдельных листков плевры с диафрагмальными сращениями дополняют пеструю, но типичную рентгенологическую картину хронических диссеминированных процессов гематогенного происхождения.

Особенности некоторых форм гематогенных диссеминаций

Описанная рентгенологическая картина свежей гематогенной диссеминации относится к вполне сформировавшимся и типичным формам. Однако поскольку их развитие совершается не сразу, иногда возможно наблюдать отдельные этапы формирования этих процессов. Как известно, Бройнинг и Редекер выделили четыре основные фазы развития гематогенных изменений в легочной ткани. В первой фазе удается видеть только усиление легочного рисунка и тени корней легких с общим незначительным понижением прозрачности легочных полей и без наличия мелкоочаговых образований.

Во второй фазе появляются нерезко очерченные сетчатые и гирляндообразные тени вследствие воспалительного уплотнения межуточной ткани. Они наслаиваются на неясные очаговые изменения, величина которых из-за возможных экссудативных явлений может быть сравнительно большой. В третьей и четвертой фазах отмечаются признаки некоторой инволюции процесса. Сетчатые тени приобретают более резкие контуры, истончаются и частично исчезают. Размер очаговых теней становится меньше и их контуры делаются более резко очерченными.

Эта рентгенологическая схема формирования свежих гематогенных изменений не вызывает больших возражений. Следует, однако, указать, что в практике редко удается наблюдать последовательную смену этих фаз. Большинство больных выявляется уже с сформированными изменениями, которые соответствуют чаще третьей и четвертой и значительно реже второй фазам. Обнаружение первой фазы едва ли может существенно улучшить раннее распознавание этих изменений, так как усиление легочного рисунка почти постоянно встречается при всех инфекционных заболеваниях, особенно в детском возрасте.

Однако ее переход во вторую фазу, когда начинает определяться не только усиление и расширение обычно видимых сосудистых ветвей, но и добавление к ним изображения новых мелких разветвлений с возникновением в них неравномерных утолщений, имеет большое диагностическое значение. Но короткий срок существования этих изменений (7—10 дней) не дает возможности их часто констатировать. Обычно к 2—3 неделям развиваются те типичные рентгенологические картины свежих генерализаций, которые были описаны вначале и чаще встречаются у подростков и взрослых.

В детском возрасте свежие гематогенно-диссеминированные процессы реже укладываются в классические виды. Прежде всего необходимо выделять наиболее острую форму генерализации у грудных детей и раннего дошкольного возраста, которая раньше имела очень быстрое течение. Патологоанатомически в этих случаях развиваются диссеминированные очаги некроза без или с очень незначительными пролиферативными явлениями, с экссудативной реакцией и геморрагическими зонами. В начальной стадии заболевания при них не удается видеть очаговых теней.

Рентгенологически отмечаются изменения, которые сходны с острыми застойными явлениями в легких и характеризуются диффузным понижением прозрачности легочных полей с богатым, широким и размытым сосудистым рисунком. Вслед за этим очень быстро происходит образование многочисленных очаговых теней.

Рентгенологическая картина становится очень похожей на изменения при ацинозной и лобулярной бронхопневмонии. Возникают средней и крупной величины тени очагового характера, которые в первое время довольно симметрично распределены по обоим полям легкого. Они близко примыкают друг к другу, особенно в средних полях, и имеют до некоторой степени однотипный характер, т. е. одинаковую плотность и форму очертания.

Контуры этих очаговых теней обычно размыты. Интенсивность теней превосходит тени продольных проекций сосудов и почти равна осевому их сечению. При дальнейшем слиянии очагов в крупные конгломераты и массивные фокусы изменения становятся асимметричными, вследствие чего они теряют типичный признак симметричности гематогенных форм.

Конечно, не всегда свежие и даже острые гематогенные процессы у детей сопровождаются таким средне- и крупноочаговым обсеменением. Встречаются рентгенологические картины, соответствующие мелкоочаговым формам взрослых. К таким проявлениям приходится относить генерализации настоящего милиарного типа у детей, больных менингитом. По нашим наблюдениям, у них почти одновременно с появлением менингеальных симптомов обнаруживаются вполне сформировавшиеся изменения в легочной ткани в виде мельчайших продуктивных диссеминаций. Однако все же чаще приходится отмечать у детей несколько больших размеров очаги обсеменения, которые быстрее теряют свою однотипность.

В этом разделе следует кратко остановиться на тех острых и хронических формах равноочаговой и мелкой диссеминации, которые расположены в отдельных участках какого-нибудь одного легкого. Действительно, вполне допустимо, что гематогенные высевания могут возникнуть в одном ограниченном участке легочного поля, как это наблюдается, например, при туберкулезном поражении одного сустава, одной почки и т. д. Характер изменений при таких высыпаниях также чрезвычайно сходен с описанными выше мелкоочаговыми гематогенными диссеминациями.

Однако следует больше присоединяться к мнению Лешке (Loschke), который категорически возражает против гематогенного генеза подобных процессов. Практически их легче связать с лимфогенным распространением процесса из активного лимфогландулярного компонента первичного комплекса, из активизировавшихся плевропульмональных очагов отсева первичного периода, из рентгенологически не определяемой щелевидной каверны, а также объяснить туберкулезом бронхов. Поскольку патогенез такого рода ограниченных очаговых процессов затруднителен, их трудно относить к гематогенно-диссеминированным формам, а правильнее характеризовать как очаговый туберкулез легких.

Относительно тех случаев частичных туберкулезных диссеминаций, при которых процесс локализуется симметрично в обеих верхушках по типу tuberculosis miliaris discreta (Неймана) или la granulie discrete (Пьери), предположение о гематогенном возникновении изменений более вероятно. Однако поскольку в этих случаях рентгенологическая картина бывает редко представлена равноочаговым и однотипным обсеменением, едва ли правильно думать о наличии недавно возникшей свежей ограниченной диссеминации.

Эти формы скорее можно отнести к хроническим гематогенным формам, чаще к остаткам тех генерализаций, которые менее полно рассосались в верхних отделах по сравнению со средними и нижними участками легочных полей. При вспышке или рецидиве они дают выраженную картину ретикулярного лимфангоита, на фоне которого обычно видны более разнотипные, но менее многочисленные очаги. Томография в этих случаях вскрывает, правда, значительно большее число очаговых образований, часть из которых имеет уплотненный и даже петрифицированный характер.

Течение гематогенно диссеминированного туберкулеза

Частота гематогенно-диссеминированных процессов среди всех больных туберкулезом легких исчисляется различно, в зависимости от клинического состава больных в диспансерах и больничных учреждениях, а также в связи с неодинаковой оценкой патогенеза и особенностей клинико-рентгенологической картины заболевания. В то время как одни относят в данную группу все формы с выраженной диссеминацией гематогенного, лимфогематогенного и бронхогенного очагового туберкулеза, другие ограничивают ее только процессами в легких с характерным гематогенным генезом, клиническим проявлением и течением.

Вот почему, по данным Грау, Шюрмана, Пагеля, В. Т. Швайцара и др., гематогенные процессы встречаются в 30—40 % и даже в 50 %. Между тем, А. И. Струков, В. Г. Штефко, Б. М. Хмельницкий и А. Е. Рабухин отмечают их в 10—20 % случаев. Несомненно, последний показатель скорее соответствует результатам клинико-диспансерных наблюдений.

Приводимая А. И. Лапиной структура клинических форм среди больных активным туберкулезом органов дыхания, которые состояли на учете в городских лечебно-профилактических учреждениях в 1955—1958 гг., показывает, что острые, подострые и хронические диссеминированные процессы составляют еще около 30 % по отношению ко всем больным туберкулезом легких для всех возрастов.

При этом острые милиарные формы дают минимальный процент (меньше 0,1) во всех возрастных группах, а подострые и хронические диссеминированные процессы составляют у взрослых 18,3—18,5%, у подростков — 8,3—8% и у детей — 1,1—0,9%. Вероятно, и в этих сводных статистических данных, указывающих на нарастание с возрастом числа больных с хроническими диссеминированными формами, сказывается также несколько неидентичная оценка этих процессов и трудная их дифференцировка от распространенного очагового туберкулеза.

Инволюция гематогенно-диссеминированного туберкулеза у больных показывает, что в настоящее время под влиянием антибактериальной терапии его течение и исходы явно изменились. Это относится к формам, наблюдаемым не только у детей, но и у взрослых. Наблюдения М. П. Похитоновой, К. В. Помельцова и Т. И. Виноградовой над излечением больных гематогенно-диссеминированным туберкулезом устанавливают прямую зависимость заживления от давности, характера течения и лечения этих больных. При свежих и острых формах, возникших в первичный период, обычно отмечается полное рассасывание при раннем выявлении и своевременно начатом лечении.

Рентгенологические сдвиги в картине диссеминаций у этой группы больных обычно определяются к концу 2-го месяца, но полная нормализация легочного рисунка наступает к 7—9-му месяцу лечения. В дальнейшем у этой группы больных не выявляется никаких остаточных изменений, в том числе и сетчатого склероза и эмфиземы, после лечения как стрептомицином, так и фтивазидом. Обычно свежая мелкоочаговая диссеминация рассасывается равномерно, хотя более длительно и яснее определяется в верхних третях легочных полей.

Репаративные явления при подострых и хронических гематогенно-диссеминированных процессах того же периода у детей резко отличаются от таковых при свежих формах. После них во всех случаях остаются раздельно или группами расположенные плотные очаги на фоне сетчато-фиброзных изменений и некоторой повышенной прозрачности ткани легкого. При этом, как и в прежнее время, большее число очаговых изменений обычно расположено в верхних отделах, где заметнее выражены фиброзные явления и плевральные изменения.

Однако эти постоянные и множественные остаточные изменения в настоящее время не имеют того типичного вида, который наблюдался до периода применения антибиотиков и химиотерапевтических средств. Сейчас длительность течения и выраженность этих процессов значительно уменьшились. Они реже заканчиваются большим сморщиванием и деформацией легочной ткани.

В настоящее время чаще встречают более абортивное течение высыпаний, наблюдают ускоренный период заживления и превращение бугорковоочаговых образований в мелкие рубчики или даже полное рассасывание их. Это находит свое объяснение в отсутствии развития коллагеновых и аргирофильных волокон (В. И. Пузик), что тем самым сказывается на исходах этих форм без массивного и диффузного склероза межуточной ткани легкого. Вследствие этого также реже отмечаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и функции дыхания при излечении больных гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких.

Однако при позднем выявлении и неудовлетворительной антибактериальной терапии больных с гематогенными диссеминациями еще нередко возможно наблюдать переход их в хронические процессы прежнего вида. Рентгенологические наблюдения над эволюцией таких случаев показывают, что и сейчас при них частичное рассасывание начинается с нижних участков легких. На это впервые обратил внимание Тенделоо (Tendeloo) при переходе свежих гематогенных диссеминаций в хронические процессы.

С этими патологоанатомическими указаниями можно полностью согласиться, поскольку клинико-рентгенологические данные подтверждают, что рассасывание туберкулезных изменений скорее и полнее происходит в лучше вентилируемых участках. К ним относятся нижние и вентральные отделы легких, где интенсивнее выражено также лимфо- и кровообращение.

В верхних и дорсальных легочных участках, где влияние этих функционально-физиологических факторов снижено, обычно медленнее происходят явления репарации. Поэтому не «особой предрасположенностью верхушек» к преимущественной локализации в них туберкулезных изменений, а замедленной и часто менее полной их инволюцией следует объяснять наиболее частое нахождение и накопление здесь специфических изменений.

Это необходимо подчеркнуть не только в отношении перехода равнобугорковых свежих гематогенных форм в полиморфные хронические гематогенные процессы с преимущественным расположением изменений в верхних полях, но и для остальных туберкулезных формирований очагового и инфильтративного характера. Те же функционально-физиологические причины при прогрессирующем течении острых гематогенно-генерализованных процессов могут вести к укрупнению и слиянию очагов с развитием инфильтративных явлений в средних и нижних отделах легких.

Гематогенные высыпания в легких могут выявляться рентгенологически в период формирования и течения легочного первичного туберкулеза. Подобного рода ранние гематогенные диссеминации, имея вначале вид свежих диссеминаций, не всегда сопровождаются выраженной или острой клинической картиной. Поэтому они часто рассматриваются клиницистами не как определенная гематогенная форма, а только как фаза в течении первичного комплекса или бронхоаденита.

Без рентгенологических данных эти диссеминации своевременно не диагностируются и случайно обнаруживаются уже в стадии петрификации при дальнейших рентгенологических исследованиях. В таких случаях неполной резорбции очагов гематогенного обсеменения преимущественно в надключичных зонах с обеих сторон находят единичные, резко очерченные и неравномерно петрифицированные очаги. Они известны под названием очагов Симона, которые имеют очень близкую гистологическую структуру с первичными очагами Гона. Иногда их находят и в других неизмененных отделах легких в виде единичных кальцинатов при абортивном течении таких скрытых диссеминаций.

Очаги Симона могут играть известную роль в патогенезе легочных туберкулезных процессов более позднего периода, поскольку томографические данные настоящего времени указывают на их относительно частое наличие при развитии очагового и инфильтративного туберкулеза у подростков и взрослых.

Исходы явных и массивных в своих клинических проявлениях диссеминаций дают более разнообразную рентгенологическую картину. Она зависит во многом от периода развития туберкулезного заболевания, иммунобиологического состояния организма, распространенности генерализации, величины очагов, своевременности выявления и лечения. Прежде наиболее неблагоприятное течение обычно наблюдалось при острых и подострых формах с очень густым тотальным обсеменением в виде мельчайших очажков с просяное зерно (milium). Они наиболее часто осложнялись менингитом из-за повышенной гиперергической реакции тканей, в основном сосудистой системы, и пониженного иммунитета.

То же приходилось видеть при крупноочаговых формах генерализаций, склонных к быстрому слиянию, развитию экссудативно-пневмонических фокусов и распада. Эти наиболее тяжелые формы сопровождались особенно часто внелегочными туберкулезными локализациями в отдельных органах — костно-суставной системе, периферических лимфатических узлах, коже, гортани, почках, серозных оболочках и др., которые раньше наблюдались больше чем в половине случаев.

В настоящее время резко изменился прогноз не только этих процессов, но вообще всех диссеминированных форм. Сейчас нет летальных исходов при острых и подострых гематогенных генерализациях и не возникает туберкулезный менингит при современной антибактериальной терапии у детей (М. П. Похитонова), только в единичных случаях наблюдается прогрессирование этих процессов у подростков (В. Д. Маркузон) и отмечается неуклонное уменьшение удельного веса гематогенно-диссеминированных форм в общей структуре заболеваемости туберкулезом и у взрослых (А. Е. Рабухин).

Рентгенологически при затихании свежих острых форм под влиянием своевременного антибактериального лечения в течение 1—2 месяцев быстро уменьшается воспалительный отек соединительнотканной основы легкого и становятся более четкими контуры очажков. Постепенно они рассасываются сначала в нижних, а затем и в верхних отделах легких. Одновременно с этим начинает восстанавливаться в той же последовательности легочный рисунок и появляется нерезко выраженный диффузный сетчатый фиброз и эмфизема. Последние могут совершенно не наблюдаться при раннем своевременном выявлении этих форм и длительной рациональной, комбинированной терапии. Это отмечается преимущественно после свежих гематогенно-диссеминированных процессов в детском возрасте.

У взрослых, а также после подострых и хронических диссеминаций во всех возрастных группах излечение заканчивается в большинстве случаев развитием интерстициального склероза, формированием плотных очагов и появлением эмфиземы. При формах, примыкающих близко по времени к периоду первичного туберкулеза, обнаруживается выраженная тенденция к кальцинации в остаточных очаговых образованиях. Как и прежде, это наблюдается главным образом в детском возрасте и в меньшей степени у подростков.

Поздние генерализации, особенно у взрослых, редко заканчиваются образованием петрифицированных очагов. Если они иногда и возникают, то их величина редко бывает одинаковой и форма округлой. Это более характерно для гематогенно-диссеминированных форм ранней генерализации с гладко протекающей инволюцией гематогенных высыпаний без конгломерации очагов. Они сопровождаются в значительно меньшей степени развитием склероза и эмфиземой.

Излечение при длительных хронических диссеминациях, особенно с периодическими вспышками или добавочными волнами обсеменения, может закончиться крайней степенью фиброза — циррозом легких. Рентгенологически это выражается резкой подчеркнутостью сосудистых и бронхиальных разветвлений из-за больших фиброзных изменений вокруг них, плевропульмональными рубцами, тяжистыми или лучистыми индуративными участками уплотнения, которые перемежаются с буллезными эмфизематозными просветлениями и плотными очагами, раздельно или группами расположенными. Массивное сморщивание верхних отделов легких при этих формах компенсируется вздутием, эмфиземой и дистрофией легочной ткани в нижних полях с уплощением и ограничением подвижности диафрагмы.

Одновременно определяется склеротическое подтягивание кверху корней легких с более вертикальным расположением и выпрямлением сосудисто-бронхиальных разветвлений в нижних частях легких (симптом «падающего дождя»). Эти изменения дополняются срединным вертикальным положением сердца с поворотом вокруг вертикальной оси и уменьшением поперечного его размера вместе с сужением сосудистого пучка. Обострения и прогрессирование гематогенно-диссеминированных форм туберкулеза легких — и сейчас довольно частые явления.

В доантибактериальный период прогноз при свежих острых диссеминированных процессах был почти всегда плохой. Условно выделяемые острые клинические формы милиарного туберкулеза (тифоидная, легочная, менингеальная и септическая) обычно тянулись в течение 3—6 недель. Естественно, что при столь быстром неблагоприятном течении период был слишком коротким для развития последующих изменений в легочной ткани и их рентгенологического выявления. Особенно это касалось менингеальной формы, смертельный исход которой наступал на 19—21-й день заболевания.

Как и раньше, в настоящее время не удается установить прямой закономерной зависимости между тяжестью клинических проявлений и рентгенологическим характером высыпаний при этих формах. Однако благодаря большим успехам современной химиотерапии сейчас имеется полная возможность следить за наступающими клинико-рентгенологическими сдвигами даже в осложненных менингитом случаях. Как указывалось, рентгенологическая динамика при большинстве из них настолько благоприятна, что возможно полное бесследное исчезновение всех легочных изменений.

Это наблюдается преимущественно в детском возрасте и тогда, когда свежая диссеминация не является осложнением существовавшего легочного процесса. В таких случаях после стихания острых, иногда довольно кратковременных, общих проявлений заболевания наступает длительный период, почти совершенно лишенный клинической симптоматики. Он характеризуется только наличием «холодной» диссеминации (granulie froide), описанной впервые в 1924 г. Бюрнаном (Bumand).

Раньше вопрос о возможности существования так называемых холодных милиарных высыпаний являлся недостаточно четким в клиническом и генетическом отношении. В настоящее время едва ли приходится сомневаться в том, что эти формы являются длительным интервалом затихания обычных гематогенных диссеминаций. Прогрессирование свежих гематогенных диссеминаций отмечается чаще и быстрее при затянувшемся остром течении заболевания, чем при холодных диссеминациях. Наблюдаемые при этом рентгенологические признаки заметны обычно только после появления типичных для свежих высыпаний очаговых образований.

До их формирования, которое наблюдается не раньше 7—14 дней от начала заболевания, очень трудно базировать заключение о наличии высыпаний даже при использовании описанных Редекером и Бройнингом ранних признаков и других начальных рентгенологических изменений в виде диффузного «помутнения» легочных полей, развития сетчатости, плохой видимости сосудистых разветвлений, редукции теней корней, эмфиземы. Таким образом, если исходить из того, что единственным достоверным рентгенологическим критерием диссеминации является наличие очагов, то в ряде случаев рентгенологический диагноз при них следует признать запоздалым.

Однако, несмотря на этот недостаток метода, практически на рентгенограммах очень часто выявляют гематогенную диссеминацию уже тогда, когда еще отсутствуют определенные клинические доказательства. При этом нередко рентгенологическая картина может указывать на некоторую давность процесса с явлениями прогрессирования. В таких случаях это выражается прежде всего в том, что исчезает прежнее характерное распределение очагов по легочным полям, хотя обсеменение сохраняет явную симметричность с обеих сторон; более густое их расположение начинает отмечаться в средних и особенно кортикальных отделах легких.

В этих участках в большей степени, чем в верхних и нижних полях, нарушается также однотипность очагового высыпания. Здесь находят меньше раздельно расположенных очагов, чем конгломератов из них. Вокруг некоторых групп из слившихся очагов отмечаются ясные перифокальные воспалительные явления, преимущественно в периферических зонах.

Сосудистый рисунок на фоне множественных средней и крупной величины очагов, которые везде имеют нерезкие контуры, совершенно исчезает, за исключением наиболее крупных начальных разветвлений у корня. Также ясно не видно и сетчатых теней от воспалительно уплотненной межуточной ткани легких. Тени корней приобретают однородный характер. В нижних отделах легких замечаются вздутия легочной ткани с уплощением и ограничением подвижности диафрагмы.

Подобные рентгенологические изменения в начальном периоде прогрессирования наблюдаются преимущественно при обсеменении более крупными очагами с сохранением экссудативного типа тканевой реакции. Эти картины встречаются чаще у детей, особенно в раннем возрасте, и у пожилых людей. Дальнейшее прогрессирование этих процессов приводит к рентгенологическим изменениям, характерным для лобулярной формы казеозной пневмонии.

При сохранившихся признаках гематогенного пути распространения они характеризуются важным симптомом одномоментности генерализации — двусторонней и относительно симметричной локализацией. И в этих случаях изменения более выражены в средних и нижних участках легочных полей. В верхушках и под ключицами они менее интенсивны и многочисленны. В местах наиболее густого расположения они перекрывают более мелкие раздельные очаги и небольшие их конгломераты. Вследствие этого возникает довольно разнотипный по величине и форме характер обсеменения.

Подавляющее большинство крупных очагов теряет при этом округлую форму, становится неправильно очерченным и плохо контурированным. Указанные особенности зависят от наличия перифокального воспаления, чем объясняется и общее понижение прозрачности легочных полей. При этих прогрессирующих острых формах легочный рисунок резко нарушен. Почти нигде не видно обычных сосудистых разветвлений. Местами удается определить неясные тени ячеисто-сетчатого характера с утолщенными и плохо очерченными перегородками межуточной ткани. Бесструктурные тени корней легких плохо выделяются на фоне легочных изменений. В некоторых, чаще базальных отделах, а также в верхушках легких заметны иногда более прозрачные вздутые участки легочной ткани.

В части случаев при дальнейшем нарастании экссудативно-казеозных изменений происходит укрупнение бронхолобулярных очагов и образование массивных пневмонических фокусов или лобарных процессов. В этот период заболевания, когда теряются типичные рентгенологические признаки для гематогенно-диссеминированных форм, очень трудно правильно высказаться относительно их генеза. Как правило, такие процессы хотя и остаются двусторонними, но становятся явно асимметричными.

Причинами этого является частое преобладание более далеко зашедших пневмонических изменений на одной стороне, развитие и прогрессирование распада в одной доле, появление бронхогенных очаговых метастазов и неодинаково выраженные процессы репарации, всегда наблюдаемые даже при остром прогрессировании. Поэтому в практической работе правильнее их не относить к свежим прогрессирующим гематогенно-диссеминированным формам, а характеризовать как казеозные лобулярные пневмонии.

Прогрессирование при хронических гематогенно-диссеминированных формах легче заметить рентгенологически при ограниченных процессах. При наличии распространенных процессов трудно обнаружить начальные признаки вспышки на фоне выраженных изменений в прилежащей легочной ткани, которые, как правило, перекрывают первые проявления обострения в виде лимфангоитических интерстициальных изменений. В таких случаях удается выявлять лишь более поздний период прогрессирования с образованием пневмонических фокусов.

Рентгенологически при них возникают диффузные уплотнения легочной ткани, преимущественно в краевых отделах долей, главным образом в верхних долях или верхних половинах легочных полей. Они представляют собой тени значительной протяженности, которые ясно выделяются на фоне окружающего густого высыпания. Их плотность настолько значительна, что они закрывают основные элементы диссеминации, представленные сетчатыми и очаговыми изменениями. Очертания границ таких инфильтративно-пневмонических фокусов, нередко сливающихся между собой, бывают резко размытыми.

В это время нарушается симметричность изменений из-за превалирования процесса на одной из сторон легкого и исчезновения равномерности обсеменения. Между группами и конгломератами очагов ясно заметна тонкая трабекулярная сетка. Ее ячейки имеют неодинаковую величину и форму. Перегородки между этими мелкими округлыми или полигональными просветлениями также различны по толщине и характеру очертания. На фоне более крупных светлых эмфизематозных участков почти полностью могут исчезать сетчатоочаговые изменения. Сосудистый легочный рисунок и тени корней легких обычно очень плохо дифференцируются при обострении таких распространенных форм гематогенно-диссеминированных процессов.

При обострении и прогрессировании более старых, в основном верхушечных остаточных, процессов после бывших гематогенных диссеминаций возникает несколько иная рентгенологическая картина. Она характеризуется не только нарастанием массивности изменений в области верхушек, но и распространением процесса книзу с последовательной сменой отдельных рентгенологических признаков. В пределах надключичного пространства и здесь не удается отчетливо видеть начальную фазу обострения с прогрессированием процесса по лимфатическим щелям интерстициальных прослоек.

Этому мешают обычно в различной степени остающиеся в верхушках фиброзные, очаговые и плевральные изменения. Они позволяют выявить только более поздний период вспышки — появление вокруг очагов инфильтративных явлений, которые объединяют нежной тенью отдельные их группы и тяжистые изменения. Однако одновременно с формированием таких более крупных очагов или фокусов вверху в нижерасположенных участках подключичного пространства начинают все интенсивнее выступать гирляндообразные или сетчатые тени.

В свое время В. Г. Штефко и А. Е. Прозоров связывали их с явлениями ограниченного лимфангоита (lymphangoitis circumscripta) при обострении старых очагов в надключичной области. Этим названием старались подчеркнуть начало распространения воспалительных изменений по ходу лимфатических щелей и сосудов в межуточной ткани, преимущественно вдоль границы наружного и внутреннего слоев долек в кортикальных отделах легочной ткани.

Следствием этого является образование неравномерной петлистой сетки, которая в виде нерезко очерченных гирляндообразных изогнутых полосок спускается из-под ключицы по направлению к наружным участкам этого отдела легочного поля. Наряду с этими воспалительными интерстициальными изменениями развиваются и явления отточного лимфангоита с уплотнением межуточной ткани вдоль сосудов и бронхов. Вследствие этого по всей межключично-корневой области резко обогащается легочный рисунок, к которому местами примешиваются тени отдельных и группами расположенных свежесформированных очагов.

Дальнейшее прогрессирование таких процессов сказывается чаще в нарастании изменений в апико-каудальном направлении. При этом в над- и подключичном пространствах замечается укрупнение очагов с конгломерацией их в более однородные участки уплотнения. При распаде в них начинают отмечаться преимущественно подключичные, вначале небольшие мало отчетливые участки просветления, которые в последующем приобретают вид обычных каверн. В кортикальных отделах верхних, а затем и средних отделов легкого развиваются диффузные тени от появляющихся здесь инфильтративно-пневмонических явлений.

В дальнейшем они начинают местами перекрывать тени все ниже формирующихся новых очагов и охватывать массивным уплотнением краевые отделы легочных полей. От этих слившихся лобулярных пневмонических участков в направлении к корню становятся видными тяжистые тени и светлые проекции небольших отрезков крупных бронхов на фоне прогрессирующего обсеменения.

Кроме возможного неуклонного прогрессирования свежих и хронических гематогенно-диссеминированных процессов, которое рентгенологически выражается в основном в изменении распределения и характера очагов обсеменения по отдельным легочным полям с развитием инфильтративно-пневмонических фокусов, возможно появление каверн, плеврита и новых волн генерализации.

Штампованные каверны считаются до последнего времени характерным признаком для гематогенно-диссеминированных форм. Они могут встречаться во множественном числе, не имеют строго определенной локализации и связаны преимущественно с местами образования инфильтратов. Полости каверн при гематогенных формах быстро очищаются от казеозно-некротического содержимого, их стенки становятся гладкими и очень тонкими. Они приобретают правильно округлую форму и легко теряются на фоне густого обсеменения. Такой вид каверн наблюдается чаще всего при свежих и реже — при подострых формах.

При хронических гематогенных процессах, хотя они и остаются в течение длительного времени тонкостенными, каверны приобретают в большинстве случаев неправильные очертания из-за развивающихся в легком фиброзных изменений и плевропульмональных рубцов. Их иногда довольно трудное рентгенологическое выявление во многом облегчается томографическим способом исследования. Рентгенологические фазы заживления каверн при гематогенных формах в основном не отличаются от фаз инволюции полостей распада при излечении других форм легочного туберкулеза.

Следует лишь подчеркнуть, что при образовании штампованных каверн бронхогенное обсеменение встречается не столь часто, как, например, бывает у больных с инфильтративными формами. Это зависит от ряда причин и, в частности, от более благоприятного излечения каверн не только в условиях естественного течения, но особенно при правильно проводимой антибактериальной терапии. Некоторое значение имеет и трудность выделения теней бронхогенного отсева из общей массы очагового гематогенного обсеменения или при развитии сетчатого склероза с эмфиземой.

Экссудативные плевриты являются не только частым спутником гематогенно-диссеминированного туберкулеза, но нередко предшествуют ему. Поэтому длительно не рассасывающиеся плевриты при высокой температуре в течение нескольких недель требуют тщательного и повторного рентгенографического исследования грудной клетки. Это особенно относится к больным детям и подросткам, у которых при этом устанавливаются чаще всего свежие гематогенные процессы.

При хронических гематогенных диссеминациях сухие и выпотные плевриты, перикардиты, перитониты и менингиты развиваются обычно в последующие фазы вспышек процессов в легких. В этом отношении интересные данные приводит И. Э. Соркин о туберкулезном менингите. Основываясь на положениях, что туберкулезный менингит — заболевание вторичное, автор справедливо рекомендует строить диагностику этого заболевания, исходя из таких представлений о его патогенезе.

Он указывает, что если у больного с менингеальным синдромом имеется активный туберкулезный процесс, легочный или внелегочный, врач обязан предположить туберкулезный менингит и приступить к соответствующему лечению. Это обосновывается тем, что туберкулезный менингит у взрослых в 90 % сопровождает активный туберкулезный процесс в других органах. Из них в 80 % имеет место легочный туберкулез: милиарный и гематогенно-диссеминированный — в 40—50 %, фиброзно-кавернозный — в 20—25 %.

Поэтому рациональна и рекомендация автора в отношении таких больных, независимо от тяжести состояния, об обязательной рентгенографии легких, поскольку рентгеноскопия часто невозможна из-за тяжелого состояния больных, и ее данные при свежих диссеминациях малоубедительны. Подчеркивая значение рентгенологического исследования органов грудной клетки для диагностики туберкулезного менингита, не следует забывать о нем и при заболеваниях остальных серозных оболочек, а также при экстраторакальных метастатических туберкулезных очагах, туберкулезе верхних дыхательных путей, глаз и др.

Новые волны гематогенных диссеминаций в рентгенологическом отношении характеризуются обычно почти всеми типичными признаками, свойственными свежей генерализации. Однако при отсутствии выраженных явлений перехода острой диссеминации в хроническую форму чрезвычайно трудно на основании только статических рентгенологических данных установить наличие повторных обсеменений.

Это совершенно не удается сделать ни при появлении новой волны обсеменения милиарного типа, ни даже высыпаний очагов более крупного калибра. Только в случаях длительно рентгенографически прослеженных, с явно наметившейся тенденцией к рассасыванию очагов в нижних и средних легочных полях, повторное более густое обсеменение в этих участках может указывать на вновь возникшую волну диссеминации.

При хронических, особенно старых гематогенно-диссеминированных, процессах рентгенодиагностика новых, свежих высыпаний более проста. Опорным симптомом для такого заключения является наличие симметрично смещенных кверху корней легких при рентгенологической картине, типичной для свежей генерализации. Другие признаки для хронических форм, как более густое обсеменение в верхних отделах легких наряду со старыми очагами, также менее надежны, так как они часто совершенно исчезают на фоне повторного свежего высыпания. Путем послойной методики рентгенологического исследования они могут быть значительно полнее и лучше выявлены, чем при обзорной рентгенографии.

Дифференциальная диагностика гематогенно-диссеминированных форм

Кажущаяся типичность рентгенологической картины гематогенно-диссеминированных форм туберкулеза легких при свежих, подострых и хронических изменениях не исключает возможности ошибок в их дифференциальной диагностике с другими легочными заболеваниями. Последние могут протекать со сходными клиническими проявлениями и характеризоваться очень похожими рентгенологическими признаками. Поэтому при дифференциальной диагностике диссеминированных процессов в легких необходимо особенно полное и всестороннее клиническое исследование больных.

При этом для правильной трактовки рентгенологических изменений большое, а иногда решающее значение имеют следующие клинические данные: подробный анамнез, результаты биологических проб, исследование мокроты, картина белой крови и РОЭ. В отношении стетоакустических данных не следует забывать, что чем меньше их обнаруживается при выраженных рентгенологических изменениях, тем более вероятна туберкулезная природа легочного процесса.

Помимо этого, определенное значение имеют возраст больных, перенесенные заболевания, возможные профессиональные вредности, а также течение, особенно при полноценном лечении современными противотуберкулезными препаратами. Учет последних моментов часто сужает круг дифференциально-диагностических трудностей и способствует более быстрому распознаванию сходных в рентгенологическом отношении легочных диссеминированных процессов.

В детском возрасте реже, чем у взрослых, встречаются заболевания, которые могут симулировать гематогенно-диссеминированный туберкулез легких. У них в основном приходится дифференцировать очаговые пневмонии самой разнообразной этиологии от прогрессирующих форм гематогенного туберкулеза.

У взрослых к этому присоединяются чрезвычайно многочисленные неспецифические легочные заболевания, для которых характерны рассеянные изменения в легочной ткани, похожие больше на холодные и хронические процессы или исходы гематогенно-диссеминированного туберкулеза с остаточными пневмосклеротическими изменениями. Поэтому при распознавании разнообразных генерализованных легочных процессов необходимо учитывать прежде всего рентгенологические особенности, характерные для острых очаговых пневмоний и хронических неспецифических воспалительных поражений легочной ткани.

Острые очаговые пневмонии паренхиматозного характера довольно легко удается отдифференцировать от свежих гематогенных форм. Однако в начальном очень кратковременном периоде их развития (до 3—5 дней) в фазе воспалительной гиперемии сосудов и отека межуточной ткани рентгенологическая картина неспецифических пневмоний может напоминать раннюю предочаговую стадию свежих туберкулезных диссеминаций. Согласно наблюдениям Н. В. Родионова (1960), изменения в это время также складываются из усиления легочного рисунка с обогащением его новыми мелкими разветвлениями при расширении отдельных сосудистых ветвей со смазанностью их очертаний.

Все же эти нарушения в легочном рисунке, значительно более грубые при неспецифических пневмониях, быстро дополняются формированием очаговых изменений. Последние с самого начала своего возникновения в подавляющем большинстве случаев дают разные по величине, форме, интенсивности и характеру очертания теневые образования.

Этот полиморфизм очаговых теней при рассеянных острых неспецифических пневмониях, естественно, исключает возможность отнесения их к недавно возникшим, т. е. свежим гематогенным процессам с характерными однотипными обсеменениями. Поэтому их можно принять только за подострые или прогрессирующие диссеминированные формы туберкулеза, с которыми в основном и приходится дифференцировать большинство рассеянных неспецифических острых очаговых пневмоний различной этиологии.

В таких случаях при дифференциальной диагностике между туберкулезными и нетуберкулезными очаговыми заболеваниями следует использовать не только основные критерии, характерные для подострых и прогрессирующих форм гематогенных туберкулезных процессов, но обратить внимание не столько на двусторонность локализации или симметричность изменений, сколько на распределение, характер и густоту высыпаний.

При неспецифических пневмониях общее число отдельных бронхоацинарных и бронхолобулярных очагов значительно меньше. Более тесное их расположение наблюдается чаще в паравертебральных и прикорневых участках, где они образуют и более крупные конгломераты. Границы пневмонических очагов характеризуются также значительно более размытыми очертаниями. При подавляющем большинстве острых пневмоний, если только они не развиваются на фоне бывших фиброзных интерстициальных изменений, нельзя заметить сетчато-тяжистых теней, как и мелких хорошо контурированных очагов.

Большое значение для рентгенологического заключения имеет состояние области корня. При острых пневмониях с очаговыми высыпаниями, которые возникают в подавляющем большинстве инфекционных и других легочных заболеваний, отмечаются в той или иной степени ясно выраженные двусторонние изменения в корнях легких в виде расширения и уплотнения их теней. При этом интенсивность реактивных явлений в области корней зависит от остроты клинических проявлений, в особенности от объема развивающегося поражения легочной ткани.

При острых пневмониях уже с первых дней болезни замечается увеличение тени корней, которое наблюдается не только на стороне поражения, но и на противоположной. Этого важного рентгенологического признака — двустороннего усиления и увеличения тени корней легких — не удается отмечать при туберкулезных гематогенно-диссеминированных процессах. При них тени корней легких, как правило, редуцированы, т. е. сужены, менее интенсивны и бесструктурны.

Таким образом, рентгенологическая картина острых очаговых неспецифических пневмоний, хотя и характеризуется иногда выраженной двусторонней локализацией, однако отличается рядом существенных признаков. Они встречаются не только при острых очаговых пневмониях, но и при рассеянных пневмониях, осложняющих течение многих инфекций, например при коклюше, кори, гриппе, дизентерии, сепсисе, брюшном тифе и некоторых других заболеваниях.

Хронические неспецифические пневмонии составляют большую группу заболеваний и характеризуются развитием в легких очагов хронического воспаления с разрастанием соединительной ткани. Они склонны к рецидивирующему течению и нарастанию легочных изменений, которые могут приводить к нарушениям функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. В подавляющем большинстве случаев у детей эти процессы возникают на почве вяло протекающих и плохо разрешившихся острых пневмоний в раннем и дошкольном возрасте. У взрослых интерстициальные легочные изменения имеют значительно более разнообразную этиологию и реже зависят от инфекционной природы заболевания.

Ведущим рентгенологическим признаком при хронических пневмониях с изменениями в межуточной ткани легкого является изменение легочного рисунка. В основном он утрачивает свою нормальную структуру. Это выражается прежде всего в усилении сосудистых и бронхиальных разветвлений от периваскулярных и перибронхиальных воспалительных и фиброзных интерстициальных изменений. Линейные элементы легочного рисунка становятся от этого более широкими и плотными.

Сосудистые разветвления представлены не только подчеркнутыми тяжистыми тенями, но прерывистыми и изломанными линиями с многочисленными округлыми образованиями ортоградно отображенных кровеносных сосудов. Рядом с сосудистыми тенями видны отрезки подчеркнутых просветов бронхов с утолщенными стенками при продольной проекции и мелкие круглые просветления при их осевом сечении. В наружных отделах сетчатые изменения нередко комбинируются с плевропульмональными тяжами и плевральными утолщениями листков костальной и междолевой плевры.

Вместе с видоизменением легочного рисунка определяются изолированные или группами расположенные очаговые теневые образования. Их анатомический субстрат весьма различен. Часть из них представляет отображение очагов воспаления в паренхиме легкого, другие – заполненные мелкие бронхоэктазии, третьи – небольшие ателектазы или участки индурации. При обострении появляются новые очаги пневмонии или наблюдается увеличение старых.

Обязательным компонентом хронических пневмоний является эмфизема легких, а также местные вздутия легочной ткани буллезного и бронхиолярного характера, особенно в моменты обострений. В интервалах между вспышками очаговые изменения уменьшаются в размерах или исчезают, и в рентгенологической картине вновь начинают превалировать изменения межуточной ткани.

При хронических пневмониях постоянно отмечаются значительные изменения в клетчатке корней легкого и средостения. Они обычно являются непосредственным продолжением процессов в интерстициальной легочной ткани. Поэтому тени корней находят симметрично расширенными и уплотненными, что не позволяет определять очертаний часто значительно гиперплазированных лимфатических узлов.

Таким образом, при неспецифических длительных легочных процессах рентгенологическая картина имеет очень много общего с хроническими формами гематогенно-диссеминированного туберкулеза. Но одновременно она резко отличается от них двумя основными особенностями: отсутствием более выраженных и старых очаговых образований в верхушках и наличием симметричного увеличения тени корней легких. Это может облегчать дифференцирование от туберкулеза довольно большой группы неспецифических процессов, к которым относится саркоидоз Бека, лимфогранулематоз, лейкемия, туляремия, пневмомикозы, пневмокониозы, а также карциноз, канкрозный и саркоматозный лимфангиит и др.

Группа коллагеновых заболеваний — системная красная волчанка, узелковый периартериит, геморрагический васкулит или диффузный легочный васкулит, по Е. М. Тарееву, ревматизм, склеродермия и др. — обнаруживают большое сходство с гематогенно-диссеминированным туберкулезом. Представляя собой также интерстициальные пневмонии, эти заболевания характеризуются преимущественным развитием склероза вокруг альвеол, которое патогенетически связано с васкулярными изменениями. Однако в отличие от туберкулезных интерстициальных изменений диффузная сетчатость при них значительно более тонкая. Она представлена очень короткими и тонкими перегородками мелких ячеек. На них также определяются и очаговоподобные тени, но очень маленького диаметра, которые местами подчеркивают просветы мельчайших бронхов.

При отсутствии острого течения рентгенологическая картина коллагеновых заболеваний больше всего напоминает холодные милиарные формы гематогенно-диссеминированного туберкулеза в фазе рассасывания с развитием сетчатого склероза. Однако, помимо отмеченной главной и характерной своеобразности легочного рисунка, они отличаются и некоторыми другими признаками. Так, общей чертой для них является отсутствие формирования в над- и подключичных пространствах чрезвычайно типичных для туберкулеза очаговых образований.

Точно так же при коллагенозах, особенно при системной красной волчанке, узелковом периартериите, синдроме Хамман—Рича и др., отмечаются постоянные и ясные изменения в области корней легких. Они бывают не только значительно увеличенными и диффузно уплотненными, но могут пульсировать при наличии гипертонии в малом круге кровообращения. Последнее может проявляться также расширением стволов легочных артерий и соответствующими изменениями в конфигурации и размерах сердечной тени.

При склеродермии, нередко дополнительно к склерозу, возникают очень характерные легочные изменения в виде «медовых сот» в наддиафрагмальных участках. Тонус мышцы диафрагмы при отдельных коллагеновых заболеваниях, например при красной волчанке, также бывает резко понижен. В острых периодах диффузные легочные васкулиты могут сопровождаться быстрым образованием и исчезновением средней и крупной величины плохо очерченных очагов на фоне грубых теней от периваскулярного отека интерстициальной ткани.

Для дифференциального диагноза с туберкулезом в таких случаях характерно и то, что специфические антибактериальные препараты не оказывают эффекта и больные их плохо переносят. Препаратами выбора при них в холодный период является АКТГ, а в острый — кортизон.

Ксантоматоз, или липоидный ретикулоэндотелиоз, в детском возрасте легко может симулировать милиарный туберкулез. При нем постепенно прогрессирующий фиброз межуточной ткани сменяет также рентгенологическую картину мельчайших высыпаний на сетчатотяжистые изменения. В дифференциально-диагностическом отношении помогает, помимо наличия увеличенного корня и отсутствия плотных очагов, характерная триада признаков: несахарный диабет, пучеглазие и особенно поражение плоских костей свода черепа с их дефектами.

Острый бронхиолит у детей также дает похожую на милиарный туберкулез рентгенологическую картину. При этом симметрично в обоих легких отмечаются множественные, преимущественно мелкие очаговые, тени, более густо расположенные в средних и нижних полях. В противоположность милиарным высыпаниям здесь заметны ясные перибронхиальные муфточки. При бронхиолитах в остром периоде постоянно замечаются явления бронхиолярного вздутия и эмфиземы легких, сравнительно редко отмечаемые при свежих туберкулезных высыпаниях. Очень важный диагностический признак — выраженное двустороннее симметричное увеличение и уплотнение тени корней.

При длительных токсических воздействиях химических веществ у взрослых возникают подобные бронхиолиту рентгенологические изменения. При остром отравлении на первое место выступает спастическое состояние бронхов с картиной эмфиземы и нарушение проницаемости капилляров с перибронхиальным и периваскулярным отеком и очаговыми кровоизлияниями. Рентгенологически это выражается в расширении и деформации легочного рисунка с появлением очаговых или сливных участков затемнений. В стадии разрешения они переходят обычно в хронические формы интерстициальных пневмоний с развитием пневмосклероза и мало имеют общего с рентгенологической картиной гематогенно-диссеминированного процесса.

При воздействии проникающего излучения, применяемого для лечения злокачественных опухолей органов или стенок грудной клетки, также возможно появление мелкоочаговых и сливных пневмоний. Диагностика основывается не столько на своеобразии рентгенологической картины, сколько на анамнестических и клинических данных, а также затяжном течении этих межуточных хронических пневмоний с исходом в склероз.

Изменения и нарушения крово- и лимфообращения в легких нередко являются причинами ошибочной диагностики гематогенно-диссеминированных форм туберкулеза. Количество крови в легких уже в физиологических условиях сильно варьирует от состояния организма, функции сердечно-сосудистой системы, ритма и глубины дыхания. Эти моменты никогда не должны быть упущены при анализе диффузных легочных изменений, правильная интерпретация которых возможна только при хорошем расправлении легочной ткани в момент вдоха.

В патологических условиях гемодинамические изменения в малом круге кровообращения более многообразны. Они могут быть обусловлены увеличением или уменьшением количества крови, притекающей к легким, т. е. артериальным полнокровием или малокровием легких, затруднением оттока крови или лимфы из легких, — венозным полнокровием, лимфостазом и расстройством циркуляции в самих легких, т. е. местной гиперемией или ишемией.

Для дифференциальной диагностики имеют значение в основном те пороки сердца, которые сопровождаются усилением легочного рисунка. К ним относятся: незаращения артериального протока, дефект межпредсердной перегородки, комплекс Эйзенменгера. При этих врожденных сердечных заболеваниях изменения в легких характеризуются прежде всего наличием расширенных и более интенсивных теней корней легкого с крупными осевыми проекциями сосудистых стволов. Отходящие от корня легкого тени крупных сосудистых ветвей определяются в сильной степени расширенными. То же наблюдается и в более мелких разветвлениях, идущих к периферии легочных полей. В кортикальных участках легкого ясно заметен сетчатый рисунок из-за расширения сосудистых веточек в междольковых перегородках.

Рентгенологическая картина легочного рисунка при таком избыточном артериальном полнокровии отличается также тем, что сетчатые тени редко распространяются на верхушечную область, что ячейки сетки имеют большие размеры с более резко очерченными и широкими перегородками и что, несмотря на нарастание сетчатоочаговых изменений по направлению к корням легкого, на этом фоне хорошо определяется радиарный легочный рисунок в виде быстро сужающихся к периферии сосудистых теней. Помимо этого, при просвечивании ясно заметна выраженная пульсация не только в области корней, но и по ходу широких артериальных разветвлений. В противоположность артериям легочные вены при этих пороках не расширяются, что может быть установлено при томографическом исследовании.

Венозное, застойное полнокровие возникает при затруднении оттока крови по легочным венам вследствие недостаточности левого сердца. Кроме характерных клинических признаков — одышки, цианоза, кашля с выделением мокроты при нормальной температуре, сухих и влажных хрипов и др. — имеются довольно типичные рентгенологические изменения.

В противоположность артериальной гиперемии при венозном застое не наблюдается усиленной пульсации в сосудах легкого и области корней. Тени расширенных и усиленных корней имеют менее четкие очертания, как и отдельные сосудистые элементы в нем и в легочных полях. Прозрачность последних понижена в большой степени, и весь легочный рисунок имеет более размытый и грубопетлистый характер. Все эти изменения, связанные с отеком клетчатки, сильнее выражены в хуже вентилируемых участках легких, а именно в прикорневых и паравертебральных отделах.

Крупные артериальные стволы, расходящиеся из области корней легких, резко не изменены. Наоборот, тени венозных сосудов явно расширены и отчетливо определяются в нижних полях как поперечно расположенные полосы с нерезкими контурами. В пользу застойных явлений также говорят частое накопление транссудата в полостях плевры и перикарда, горизонтальные линии Керли вследствие интерстициального отека междольковых перегородок, участки гипостаза в нижних долях и ограничение подвижности диафрагмы.

Рентгенологическая картина застойных явлений в легком наблюдается преимущественно у страдающих митральным пороком, особенно с преобладанием стеноза левого венозного отверстия, при миокардите и вообще при ослаблении сердечной деятельности. При повторных исследованиях удается видеть сравнительно быструю смену рентгенологических изменений в легких при эффективной сердечной терапии. При повторении или длительном существовании венозного полнокровия развиваются распространенные фиброзные интерстициальные изменения, которые в некоторых случаях комбинируются с мелкими очаговыми уплотнениями, содержащими «клетки сердечных пороков».

Расстройства лимфообращения возможны только в результате значительного затруднения оттока лимфы при поражении крупных лимфатических коллекторов. Однако возникающие при этом рентгенологические изменения в виде множества тонких извитых переплетающихся полосок, создающих нежную сетку, невозможно отделить от обычно развивающихся воспалительных явлений в межуточной ткани легкого, исходящих из области блокады.

Явления отека легочной ткани легче удается дифференцировать. Рентгенологические картины различных форм отека легких (общий острый отек, застойный, токсический, уремический и др.) характеризуются общим понижением прозрачности легочных полей и наличием множественных, плохо дифференцируемых, чаще крупноочаговых теней. Последние имеют тесное и сливное двустороннее расположение, главным образом во внутренних отделах легких без предпочтения нижних долей. При отеке характерно также длительное сохранение воздушности легочной ткани у наружных границ легочных полей, наличие светлых полосок бронхов в участках уплотнения и быстрая смена рентгенологических изменений.

В отдельных случаях старые гематогенно-диссеминированные туберкулезные процессы с остаточными явлениями в виде выраженной кальцинации требуют дифференцирования с микролитиазом, гемосидерозом, цистицеркозом, петрифицированными легочными метастазами альвеолярного эхинококка и с ртутным отравлением.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва