Рентгенологическая диагностика плеврита при туберкулезе

plevritzПомельцов К.В.

Плевриты как острые, подострые и хронические поражения плевры, согласно объяснительной записке к классификации легочного туберкулеза, выделены в самостоятельную форму, когда их клиническое проявление преобладает в общей картине туберкулезного заболевания. Уплотнения и сращения плевры после ранее перенесенных плевритов отмечаются лишь в случаях, когда они являются причиной значительных расстройств функций и смещений внутригрудных органов. Поражение плевры при туберкулезе наблюдается от самых ранних стадий заболевания до самых поздних. Патогенетически плеврит может быть связан с поражением как легких, так и лимфатических узлов, а в некоторых случаях реакция плевры может быть отражением отдаленного туберкулезного процесса.

Непосредственной причиной плеврита может быть как перифокальное воспаление и аллергическая реакция, так и развитие бугорков на плевре. Перифокальное воспаление развивается при субплевральном расположении туберкулезного очага, когда процесс распространяется и на плевральные листки. Чаще всего при этом наблюдается сравнительно ограниченная воспалительная реакция, следствием которой является сращение висцеральной и париетальной плевры на небольшом участке. Исследование экссудата, с трудом получаемого при этом, выявляет в нем исключительно лимфоцитарную картину. Эта своеобразная клеточная реакция неправильно обобщается и считается патогномоничной для туберкулезных плевритов вообще.

Аллергическое воспаление как своеобразная сенсибилизация плевры зависит от того, что различные специфические и неспецифические агенты вызывают в ней воспалительную реакцию. При цитологическом исследовании экссудата или соскоба плевры выявляется другая картина: помимо лимфоцитов, находят моноциты, гистиоциты, нейтрофилы и особенно эозинофилы.

Туберкулез плевры является третьей формой туберкулезного плеврита. При этом на плевре встречаются то мелкие экссудативно-продуктивные очажки, то довольно крупные очаги. Этот вид поражения является гораздо более тяжелым процессом, чем два предыдущие типа плеврита, особенно при казеозном характере очагов. При них только на ранних стадиях развития процесса можно встретить чисто лимфоцитарный по составу экссудат, обычно со значительной примесью нейтрофилов. Эти различные клеточные реакции при туберкулезных плевритах следует подчеркнуть, ибо широкую известность получила только лимфоцитарная картина, что может вести к диагностическим ошибкам.

Клинические наблюдения показывают, что при выраженных туберкулезных изменениях в легких экссудативные плевриты встречаются сравнительно редко. В этих случаях плевра чаще реагирует облитерацией без экссудации. Чем длительнее протекает специфический процесс, тем обширнее развиваются изменения и сращения плевральных листков. При остро протекающих формах легочного туберкулеза отмечается скудное образование или полное отсутствие плевральных сращений. Вообще при вторичном туберкулезе плеврит играет сравнительно подчиненную роль, его развитие связано с течением основного легочного поражения и представляет чаще деталь в клинической картине заболевания.

Кроме вторичных плевритов, сопутствующих различным проявлениям легочного туберкулеза, наблюдаются и такие, которые возникают как бы первично, без какого-либо предшествующего или видимого специфического процесса в легком. В большинстве случаев такие плевриты неясной этиологии, так называемые идиопатические, оказываются также туберкулезными и, следовательно, тоже вторичными. У больных с подобными плевритами в анамнезе можно отметить контакт с больными туберкулезом или ранее перенесенное заболевание туберкулезом.

При их обследовании нередко выявляются выраженные туберкулиновые реакции, синдром туберкулезной интоксикации и в экссудате можно обнаружить туберкулезные микобактерии; при посеве экссудата по Гону положительный результат отмечается в 80 % (Г. Р. Рубинштейн). Туберкулезную этиологию плевритов подтверждает и тот факт, что в последующем у значительной части больных развивается активный туберкулез. Так, А. Е. Рабухин отмечает заболевание активным туберкулезом в первые 2 года после перенесенного экссудативного плеврита у 22,4 % больных. М. М. Закин у лиц, перенесших плеврит, наблюдал вспышку туберкулеза в первые 2 года в 32% случаев.

В клинико-рентгенологической практике принято прежде всего деление плевральных изменений по локализации. Р. Гамбург и С. Звягинцева предлагают различать тотальные и парциальные плевриты. К первым следует причислять в основном большие выпоты, выполняющие все завороты плевральной полости с одной или с обеих сторон. К парциальным плевритам относятся пристеночные (костальные), диафрагмальные, междолевые и медиастинальные плевральные изменения. Это подразделение по локализации плевритов удобно и просто в топографо-анатомическом отношении. Однако оно недостаточно без указания на этиологию плеврита и характер патоморфологических изменений в плевральной полости. Поэтому уже с XVIII века некоторыми клиницистами [Бургав (Boerhaave), Ван Свитен (van Swieten) и др.] предложено выделять две основные формы плеврита: выпотной, или экссудативный, с подразделением на серозный, серозно-фиброзный, гнойный, гнилостный, геморрагический и т. д. и сухой, или фибринозный.

Во фтизиатрии в основном различают:

  1. туберкулезный плеврит, характеризующийся выделением в полость плевры экссудата при наличии туберкулезно измененной плевры;
  2. коллатеральный плеврит [Тендело (Tendeloo), Гюбшман, М. А. Скворцов, А. И. Абрикосов] без туберкулезного поражения плевральных листков как проявление гиперергического состояния организма;
  3. туберкулез плевры, проявляющийся в образовании бугорков на плевре без экссудативного выпота. Этот вид специфических бугорковых изменений плевры не дает характерных изолированных рентгеновских теней.

Такое разделение плевральных процессов при туберкулезе следует считать в известной степени условным, так как характер воспалительных изменений плевры может меняться.

Свободный плевральный выпот

Плевриты у детей наблюдаются чаще, чем у взрослых, и обычно захватывают листки плевры на значительном протяжении, нередко с обеих сторон. В силу большего кровенаполнения легких и своеобразия строения лимфатической системы выпот у детей накапливается и рассасывается быстрее. Туберкулез у них играет значительно меньшую роль в этиологии плевритов, чем у взрослых. В частности, серозно-фибринозные плевриты у детей примерно в 30 % связаны с неспецифическими пневмониями. Рентгенологическая картина плевритов у детей более разнообразна, чем у взрослых. Это объясняется наличием многих вариантов числа и направления междолевых щелей вследствие незаконченного еще разделения легких на доли. У детей чаще наблюдаются осумкованные плевриты, что объясняется более обильным содержанием фибрина в плевральном выпоте.

Свободный выпот в плевральной полости обнаруживается рентгенологически довольно рано. Если при экссудативном плеврите между париетальным и висцеральным листками плевры нет спаек, то жидкость распределяется во всех отделах плевральной полости. Однако основная часть выпота в силу тяжести собирается в наиболее низких участках плевральной полости. В случае небольшого количества жидкости последняя при вертикальном положении тела скапливается главным образом в заднем и наружном отделах реберно-диафрагмального синуса. Поэтому именно здесь при рентгенологическом исследовании в прямой и боковой проекциях определяется интенсивная треугольная тень выпота, тогда как выше можно заметить лишь некоторое понижение прозрачности легочного поля и узкую краевую «плевральную полоску».

Очень малые количества жидкости можно обнаружить также при перемене положения тела больного по признаку ее перемещения. В таких случаях наиболее целесообразно исследовать больного сначала в вертикальном, а затем в горизонтальном положении на спине и еще лучше на больном боку. В последнем случае жидкость собирается в аксиллярном отделе плевральной полости, где сравнительно легко определяется в виде узкой продольной полосы затемнения по краю наружного легочного контура. Небольшие скопления жидкости всегда лучше обнаруживаются после сильного выдоха, когда толщина слоя выпота возрастает в связи с уменьшением объема грудной клетки; так можно обнаружить при латерографии даже небольшие количества жидкости (50 мл).

По мере дальнейшего накопления жидкости при вертикальном положении больных вырисовывается типичная рентгенологическая картина выпотного плеврита в виде треугольного однородного затемнения в нижненаружной части легочного поля с косой медиальной границей. Жидкость может скопиться вначале только над диафрагмой, симулируя высокое расположение ее купола. Рентгенологические исследования показывают, что при вертикальном положении грудной клетки больного слой жидкости в одном из горизонтальных сечений плевральной полости приблизительно одинаков для всех ее отделов. Исключение составляют участки в области медиастинальных заворотов, которые прилежат к легочной связке. Здесь слой жидкости обычно имеет меньшую величину.

В боковых отделах плевральной полости вследствие большего спадения легочной ткани экссудат располагается несколько более толстым слоем кверху количество жидкости равномерно уменьшается. По мнению некоторых авторов (Н. П. Неговский, М. Г. Виннер), первое накопление жидкости наблюдается преимущественно в базальных наддиафрагмальных отделах плевральной полости. Поэтому ими особенно рекомендуется исследование больных в горизонтальном положении и на боку. Таким образом отвесное сечение общей массы выпота в плевральной полости имеет форму клина, широкое основание которого располагается в реберно-диафрагмальном плевральном синусе.

В образовании тени выпота главную роль играет «закон осевой контрастности», по А. Е. Прозорову. Изобразив интенсивность тени выпота величиной вертикальных линий, определяющих толщину поглощающих слоев, и соединив вершины их, мы получим кривую линию, указывающую на постепенное ослабление тени выпота от края легочного поля к срединным отделам его, но при этом максимум затемнения не совпадает с краем грудной клетки, где лучи проходят через минимальную толщу экссудата. Такое распределение интенсивности тени действительно для любого горизонтального сечения грудной клетки; они будут отличаться друг от друга лишь высотой подъема кривой. В плоскостях, проведенных последовательно одна над другой, интенсивность тени будет постепенно уменьшаться по направлению кверху и увеличиваться книзу.

При графическом анализе тени выпота, полученной при боковом направлении луча, обнаруживается ослабление тени в виде кривой линии, вогнутой книзу и имеющей наибольший подъем по своим концам. Таким образом, при этой проекции рентгеновых лучей интенсивность тени костального выпота будет наибольшей в области заднего и переднего синусов. Если сравнить форму этой тени с проекцией выпота в дорсо-вентральном направлении лучей, то окажется, что наиболее затемненный участок боковой рентгенограммы не соответствует месту наибольшей интенсивности тени дорсо-вентрального снимка. Эта двойственность изображения говорит об условности рентгеновской проекции тени выпота и меняется в зависимости от величины скопившегося выпота и от преимущественной локализации его в том или другом отделе плевральной полости.

В начале возникновения экссудации в плевральной полости вследствие малой интенсивности тени жидкого содержимого можно не получить рентгенологических указаний на его наличие. Между тем данные аускультации с их характерными плевральными шумами и субъективные жалобы больного уже в тот период позволяют определять свежие воспалительные явления в плевральных листках и возможное скопление небольшого количества жидкости. Первые признаки начинающегося скопления жидкости при исследовании больного в вертикальном положении сказываются рентгенологически в незначительном диффузном помутнении области соответствующего наружного реберно-диафрагмального синуса. Вместе с этим становится заметной и притупленность плеврального синуса, который имеет острый и четкий угол в нормальном состоянии. Эта сглаженность, перемещающаяся в зависимости от фазы дыхания вверх и вниз, указывает обычно на наличие жидкости в плевральной полости.

Однако эти признаки приобретают определенное значение только тогда, когда, кроме этих небольших изменений, существуют и другие клинические явления. В плевральной полости, как в брюшной и перикардиальной, и в нормальном состоянии содержится небольшое количество жидкости. При ее увеличении, которое может наблюдаться не только при воспалительных изменениях плевры или недостаточной деятельности сердца, но и у здоровых людей, возможно также появление этих симптомов. Так, Гессен (Hessen) при массовых обследованиях у 4% здоровых установил физиологическое скопление жидкости в плевральной полости путем рентгенологического исследования в лежачем положении на боку.

Начиная с количества жидкости 100 мл, по данным Риглера (Rigler), при вертикальном положении больного удается обычно видеть и третий из начальных признаков развивающегося выпота — появление пристеночной «краевой полоски». Она доходит до уровня VI или V ребра наружного контура легочного поля и может быть прослежена выше, особенно при выдохе больного. В этот момент она становится шире и заметнее не только между реберными дугами, но и на тени последних.

Принято считать, что типичная рентгенологическая картина свободного костального выпота появляется при наличии в плевре 200—250 мл жидкого содержимого (А. Е. Прозоров). В таких случаях при дорсо-вентральной проекции в вертикальном положении больного возникает довольно ясная бесструктурная тень, охватывающая область реберно-диафрагмального синуса. Обычно она имеет треугольную форму. В боковых участках тень выпота примыкает к костному контуру грудной клетки, отделяясь от него узкой более прозрачной полоской 0,5—1 см шириной, где рентгеновы лучи проходят через меньшую толщу экссудата. Нижняя граница сливается справа с тенью печени, а слева — с неравномерно прозрачным поддиафрагмальным пространством.

Значительное скопление жидкости между диафрагмой и основанием легкого иногда проявляется рентгенологически при вертикальном положении больного кажущимся высоким стоянием куполов диафрагмы, а слева, кроме того, еще и увеличением расстояния между газовым пузырем желудка и нижним краем легкого. Если скопление выпота над диафрагмой начинается над ее задним скатом, то в ряде случаев при левосторонней локализации жидкости отсутствует увеличение расстояния между газовым пузырем желудка и основанием легкого (М. Г. Виннер).

Верхневнутренний край экссудата имеет вогнутую границу, идущую косо сверху и снаружи вниз и кнутри. Обычно она имеет размытое очертание и иногда двойной контур. Последний объясняется раздельной проекцией обоих слоев жидкости, лежащих в передней и задней половине плевральной полости. Наружный верхний край тени переходит в тонкую краевую полоску, аналогичную той, о которой говорилось выше. Протяженность полоски может быть разной, и она может тянуться на два межреберья выше общей границы тени. Верхняя косая граница при свободном плевральном выпоте образует с горизонтальной плоскостью угол 45—50°.

При боковом положении выявляются те же треугольные тени в участках переднего и заднего отделов плеврального синуса. Нижние внутренние отделы их сливаются друг с другом. Общая верхняя граница образует одну вогнутую книзу поверхность, проходящую через все легочное поле. Эти тени при свободном выпоте могут изменяться в зависимости от положения больного и фазы дыхания. Так, при рентгеноскопии больных на спине при отсутствии спаек между плевральными листками отмечаются обычно следующие изменения в рентгеновской тени через 2—4 минуты. Прежде интенсивная тень, лежавшая в области наружного синуса в нижнем легочном поле, начинает слабеть.

Зато узкая краевая полоска, которая поднималась над верхним краем тени и шла вдоль наружного контура легочного поля, становится более интенсивной и широкой. Она может достигать уровня первого и второго межреберья. Все легочное поле становится тусклым и затем охватывается диффузной тенью. В области синуса интенсивность затемнения становится такой же, как и в других отделах легочного поля. При большой величине экссудата диффузная тень может приобретать значительную интенсивность и даже поглотить тени ребер.

Если больного уложить на здоровый бок, то при свободно перемещающейся жидкости она скопится в области медиастинальных заворотов плевры и образует интенсивную гомогенную тень, лежащую почти параллельно позвоночнику. При положении больного на больной стороне жидкость расположится вдоль наружного контура соответствующего легочного поля. Меняя положение больного, удается благодаря перемещению жидкости последовательно выяснить состояние легочной ткани, диафрагмы, средостения и определить толщину наслоений на плевре; последние обычно возникают преимущественно на париетальных листках.

Тень свободного выпотного плеврита заметно меняется и в зависимости от фазы дыхания. При глубоком вдохе вследствие расширения грудной клетки и увеличения емкости плевральной полости толщина слоя жидкости становится более тонкой. Во время полного выдоха, несмотря на уменьшение емкости плевральной полости, то же количество жидкости должно разместиться в меньшем по объему пространстве. Вследствие этого толщина слоя выпота увеличивается и вместе с подъемом диафрагмы, который сопровождается общим понижением прозрачности легочных полей, видно и перемещение кверху верхней косой границы тени выпота. Она обычно смещается параллельно себе кверху на одно — два межреберья. Вместе с этим заметно возрастает интенсивность плевральной тени. Краевая теневая полоска делается также значительно шире и поднимается кверху.

Судить о количестве жидкости в плевральной полости по интенсивности тени и расположению ее верхней границы трудно, так как толщина слоя зависит не только от абсолютного количества ее, но и от состояния легкого, податливости средостения и диафрагмы. Наличие спаек плевральных листков, как и характер выпота, также играют в этом отношении немалую роль. Поэтому многие авторы [М. Д. Тушинский, А. Е. Прозоров, Фере (Fehre), В. Я. Фридкин, Д. С. и Л. Д. Линденбратен, Ю. С. Хомяков и др.] указывают на не вполне одинаковые рентгенологические картины свободных костальных выпотов при одинаковом количестве жидкости, содержащейся в плевральной полости.

Ориентировочно можно считать, что при наличии 250—300 мл жидкости ее верхняя граница располагается вдоль переднего конца VI ребра, при 500—750 мл она лежит на уровне пятого межреберья, при 1000 мл доходит до V ребра. По данным М. Д. Тушинского, при более высоком расположении верхней границы плеврального выпота количество жидкости следует увеличивать на 500 мл на каждое вышерасположенное ребро. Общее количество жидкости в плевральной полости может достигать у взрослых 3—4 л.

По мере увеличения размеров выпота верхняя граница тени перемещается кверху. Вначале она сохраняет прежний наклон 45-50° и только при больших скоплениях плевральной жидкости, начиная с уровня второго межреберья, подъем внутренней границы тени выпота задерживается. При дальнейшем увеличении жидкости может наступить полное затемнение всего легочного поля. В части случаев на фоне такого затемнения в подключичной внутренней зоне легочного поля сохраняется относительно длительное время овальной формы участок просветления. Он располагается вертикально, прилежит к тени средостения и имеет довольно резко очерченные контуры.

Эти «плевральные окошки», по терминологии А. Е. Прозорова, соответствуют более тонкому слою выпота, через который просвечивает воздухсодержащая ткань легкого. Иногда они принимаются за полости распада различной этиологии. Для правильной их оценки следует при просвечивании заставить больного сделать глубокий выдох. При наличии «плеврального окошка» ясно заметно понижение прозрачности этого светлого участка или полное исчезновение его.

При плевральном выпоте средних размеров на рентгенограммах обнаруживается заметное усиление корневого и легочного рисунка на больной стороне. При большом выпоте и смещении срединной тени он усилен на противоположной стороне. На вскрытии лимфатические узлы корня легкого при выпотном плеврите часто увеличены в различной степени в зависимости от этиологии и длительности заболевания. Иногда это определяется и при рентгенологическом исследовании, главным образом у детей. При больших скоплениях экссудативной жидкости в гомогенной и интенсивной тени, обычно сливающейся с тенью средостения, отсутствует какая-либо структура. Только в области наружного синуса и в краевых участках легочного поля слабо намечаются тени реберных дуг вследствие менее интенсивного затемнения в этих отделах из-за менее значительной толщины слоя, через который проходят тангенциальные лучи.

Смещение сердца начинает наблюдаться обычно тогда, когда жидкость доходит до V ребра и медиальная граница выпота проецируется в область сердечно-диафрагмального угла. Степень смещения средостения в противоположную сторону колеблется и зависит от индивидуальных особенностей больного. Оттеснение особенно заметно во время полного выдоха и является важным рентгенодиагностическим признаком выпотного плеврита. Не следует забывать, что оно нередко наблюдается при одновременной пневмонии нижних долей легкого (Н. Ф. Филатов). Тень уплотнения легочной ткани может маскировать рентгенологическое изображение жидкости, скопившейся в плевральной полости. Тогда смещение тени сердца в противоположную сторону, особенно увеличивающееся в момент глубокого выдоха, указывает, что, кроме пневмонии, имеется также скопление плеврального выпота.

При небольшой величине выпота тень сердца может в момент глубокого вдоха вернуться в свое исходное нормальное положение. Оттеснение сердца нарастает вместе с увеличением массы выпота; в тех случаях, когда рентгенологически наблюдается полное затемнение легочного поля, оно более стойко смещено в противоположную сторону. Последнее почти безошибочно указывает на наличие жидкости в плевральной полости. Это позволяет отличить случаи выпотного плеврита от фиброторакса, от опухолей легочной ткани и ателектатических процессов, нередко дающих почти такую же гомогенную тень, если только они сами не осложнены выпотным плевритом.

При правостороннем экссудативном плеврите сердце смещается влево, не совершая поворота вокруг своей вертикальной оси. Однако при этом может иметь место перегиб нижней полой вены, что представляет опасность для жизни больного. При левостороннем плеврите происходит не только оттеснение сердца, но и поворот его слева сзади вправо вперед. Проекция тени сердца при переднем осмотре становится уменьшенной. Крупные артериальные стволы могут при этом несколько сдавливаться, что, однако, при упругости их стенок не столь опасно, как сдавление и перегиб вен.

При большом количестве жидкости смещается также верхний отдел средостения вместе с трахеей и пищеводом. Начиная с уровня I—II грудного позвонка светлая полоса трахеи постепенно отходит от линии остистых отростков, достигая линии поперечных отростков позвонков. При контрастировании пищевода бариевой массой отмечается равномерное дугообразное перемещение его тени в здоровую сторону. Указаний на сдавление его просвета обычно не имеется. У больных с экссудативным плевритом нарушается механизм легочной вентиляции: резко ослабляется подвижность диафрагмы на стороне плеврита и, как правило, несколько уменьшаются дыхательные размахи ребер.

Несмотря на наличие выпота, необходимо стремиться исследовать состояние обоих легких. Если положить больного на здоровый бок, то основная масса выпота расположится вдоль средостения и значительная часть легочного поля окажется свободной и доступной для рентгенологического исследования. Купол диафрагмы обычно становится видимым при положении больного на спине (А. Я. Кацман). Замещая жидкость воздухом, можно создать, кроме того, благоприятные условия для исследования легкого на стороне выпота.

Сама тень выпота и степень плотности ее не дают нам указаний на его качество. Однако все же наружно-внутренняя граница тени с известной вероятностью может указать на характер жидкого содержимого в плевральной полости. В тех случаях, когда в плевральной полости собирается жидкость типа транссудата с пониженным удельным весом и вязкостью, вогнутая линия верхней границы тени располагается более горизонтально или под небольшим углом. Границы тени жидкости повышенного удельного веса, особенно гнойных выпотов, идут чаще под углом 60—65° к горизонтали и имеют более резкие очертания.

Плащевидный плеврит

Плащевидный плеврит представляет собой своеобразную форму плеврита, наблюдающуюся преимущественно в детском возрасте. Его особенностью является значительная насыщенность выпота фибрином. Он чаще встречается у грудных детей и при неспецифических воспалениях легких, преимущественно тяжело протекающих очаговых и сливных пневмониях. У детей более старшего возраста плащевидный плеврит чаще наблюдается при туберкулезе.

Соотношение между неспецифическими пневмониями и туберкулезом в этиологии плащевидного плеврита составляет 3:2 (С. А. Рейнберг и Д. С. Линденбратен). При пункции либо совсем не получают жидкости, либо удается извлечь небольшое ее количество, до 5—10 мл. Жидкость в плевральной полости располагается между пластами фибрина и может быть серозной, серозно-фибринозной или гнойной. Плащевидной формы плевриты возникают также после прекращения искусственного пневмоторакса, осложненного выпотом.

При рентгенологическом исследовании определяется лентовидная полоса различной ширины, которая тянется вдоль внутренней поверхности ребер от верхушки до диафрагмы. В области реберно-диафрагмального синуса она обычно шире, по направлению к верхушке легкого постепенно суживается. Плащевидный плеврит окружает все легочное поле, заходит обычно в междолевую щель, покрывает верхушку и медиастинальный край легкого. Примерно в трети случаев плеврит бывает парциальным. Внутренний контур плевральной полости всегда ровный. Эти полоски наблюдаются также при сухом и адгезивном плеврите. Однако в этих случаях они не достигают большой ширины и протяженности.

Понижение прозрачности легочного поля при плащевидном плеврите обусловлено не только фибринозными массами, но и уменшением объема легкого и уплотнением его паренхимы в связи с наличием воспалительного процесса. При этих плевритах изменения нередко переходят с медиастинальной плевры на перикард, в результате чего развивается сухой или выпотной, в основном фибринозный перикардит. При благоприятном течении фибринозные массы полностью рассасываются, и прозрачность легочного поля восстанавливается.

Осумкованный костальный плеврит

В результате сращений между листками плевры выпот может оказаться осумкованным у внутренней поверхности ребер в любом отделе плевральной полости. Рентгенологическая картина осумковывающегося выпота вначале часто повторяет картину свободного костального экссудативного плеврита. Разницей является направление верхней его границы, которая принимает более отвесное направление. Контуры этой границы делаются значительно более четкими.

Боковая проекция указывает, что жидкость большей частью собирается в задних или заднебоковых участках грудной клетки. На рентгенограммах в этих положениях больных видно, что передняя граница тени теряет вогнутое очертание и приобретает почти прямую линию. Кроме того, для дифференцирования осумкованного костального выпота следует исходить из трех следующих типичных видов плевритов, которые характерны для свободного скопления жидкости в плевральной полости:

  1. При наличии жидкости до уровня VI ребра, считая по реберным дугам наружного контура грудной клетки, наружно-внутренняя граница выпота подходит к середине тени купола диафрагмы.
  2. Если наружная, наиболее высоко стоящая, граница экссудата начинается с уровня IV ребра, то внутренняя достигает области сердечно-диафрагмального угла.
  3. Если выпот покрывает небольшим слоем верхушку, то верхняя наружно-внутренняя граница тени жидкости подходит к средостению у места прикрепления конца III—IV ребра к грудине.

Отклонения от этих основных трех направлений и положений верхневнутренней границы экссудата следует рассматривать как выражение вероятного осумкования выпота из-за развившихся сращений листков париетальной и висцеральной плевры.

Поскольку осумкованный костальный выпот занимает пристеночное положение, при поворотах больного всегда можно убедиться в том, что наибольший вертикальный размер его тени расположен вдоль внутренней поверхности ребер. Верхний и нижний концы таких теней в большинстве случаев вытянуты и заострены. Внутренний контур чаще всего образует пологую дугу, выпуклую в сторону легочного поля. При косто-диафрагмальном осумковании жидкости форма теней остается в виде клина, основание которого лежит на диафрагме.

При выдохе больного пристеночная линзообразная тень костального осумкованного выпота делается шире и интенсивнее. Увеличивается также изгиб ее внутренней границы, которая становится более выпуклой. При косто-диафрагмальном осумкованном плеврите внутренняя граница тени приобретает в момент выдоха более резкие очертания и превращается в тень, выбухающую в медиальную сторону легкого. Тень также становится шире и интенсивнее. Однако ясного подъема ее кверху относительно реберных дуг, как это наблюдается при свободных экссудатах, отметить не удается.

При наличии большего осумкованного костального или костодиафрагмального выпота может отмечаться оттеснение средостения в противоположную сторону. Но оно бывает выражено обычно в меньшей степени, чем в случаях свободного скопления жидкости в плевральной полости. Дыхательные экскурсии ребер и диафрагмы при осумкованном плеврите в большинстве случаев бывают ограничены на стороне поражения.

При перемене положения тела больного, как правило, не наблюдается перемещения осумкованного выпота в другие отделы плевральной полости. При рассасывании осумкованных костальных плевритов внутренний контур из выпуклого превращается в прямолинейный и вогнутый с неровной и малочеткой границей. Уменьшение интенсивности тени выпота происходит по направлению к реберной поверхности легкого, где длительное время могут оставаться стойкие пристеночные плевральные наслоения.

Плевральные наслоения и спайки

Плевральные наслоения и спайки образуются чрезвычайно быстро главным образом при фибринозных и гнойных плевритах. Распространенные утолщения листков плевры приводят к неравномерному понижению прозрачности легочного поля и дают чаще неравномерные диффузные затемнения, более интенсивные в боковых отделах. При наслоениях во время дыхания не наблюдается описанных выше изменений в характере и положении тени. Форма тени на полном выдохе имеет в общем то же очертание и ту же высоту расположения по отношению к реберной сетке, что и на высоте глубокого вдоха. Не изменится также ее интенсивность.

Косвенным указанием на рубцовое сморщивание плевральных листков служит понижение высоты стояния тени ребер, уменьшение межреберных промежутков и перетяжка органов средостения в больную сторону. Однако эти признаки имеют значение лишь при правильном положении больного в момент снимка и при отсутствии сколиоза грудного отдела позвоночника. В случаях небольших плеврокостальных наслоений, когда затемнение легочного поля малоинтенсивно, на снимках отмечается прежде всего усиление сосудисто-соединительнотканного рисунка. Это явление, кажущееся на первый взгляд парадоксальным, зависит от влияния добавочного поглощающего рентгеновы лучи слоя плеврокостальных наслоений и интерстициальных изменений в междольковых перегородках.

О наличии наслоений говорят и линейные плевральные полоски по краю легочного поля, лучше видные в промежутках между ребрами. Отдаленность расположения их от внутреннего края реберных дуг наружного контура грудной клетки дает представление о толщине плевральных наслоений. Диагностика их легка. Но ни степень общего понижения прозрачности, ни эти боковые полоски Флейшнера не указывают на степень плотности сращений. Это важно учитывать при наложении пневмоторакса. В этом приходится неоднократно убеждаться, когда при наличии ясных теней плевральных наслоений первое же вдувание воздуха сопровождается значительной отслойкой легочной ткани. Напротив, в случаях, где рентгенологически не бывает указаний на возможность спаек, плевральные листки оказываются нередко сращенными.

Легче распознаются плевродиафрагмальные сращения. О наличии их свидетельствуют изменения нормального контура тени диафрагмы или ослабление ее дыхательной подвижности. Тени самих спаек обычно не видны, так как они поглощаются тенью диафрагмы. Но в этих случаях вместо ровного, хорошо очерченного верхнего контура диафрагмы наблюдается нерезкость очертания того или другого ее участка. В этих местах появляются небольшие зубчатые выступы, обращенные острием кверху. В отличие от указанных выше теней сухожильных пучков диафрагмы, прикрепляющихся к ребрам, эти выступы не имеют правильного расположения. На наличие сращений листков базальной плевры указывает также бугристый подъем отдельного участка диафрагмы или ее частичное уплощение. Это встречается чаще в области переднего синуса и обнаруживается лучше в боковой проекции.

Определение плевральных сращений значительно облегчается при наличии воздуха в плевральной полости. На фоне газа, например при искусственном пневмотораксе, отчетливее видны утолщения листков плевры в местах фибринозных наложений, а также плевральные тяжи, идущие от легкого к грудной стенке. Многоосевое исследование и послойные снимки дают возможность установить лучше количество и характер спаек, чем дополнительный снимок в момент выдоха. Если тень спайки в различных проекциях имеет примерно одинаковую ширину, то это указывает на круглую спайку. Если же интенсивность и размеры ее тени при вращении больного меняются, то спайка является лентовидной или плоской; последние чаще встречаются в области верхушки легкого, где они бывают и более массивными. Очень тонкие плоскостные сращения, однако, могут не распознаваться даже на снимках.

Кальцинация плевры при туберкулезе наблюдается редко, но особенно редко — в детском возрасте. Ввиду того что соли кальция откладываются преимущественно на висцеральном листке плевры, между тенью таких наслоений и внутренним контуром стенки грудной клетки определяется обычно узкая светлая полоска, обусловленная утолщением париетальной плевры. Соли кальция дают интенсивные тени в виде очаговых скоплений различной формы и величины; поэтому участок затемнения на рентгенограммах всегда имеет ноздреватый характер. В отдельных случаях это может симулировать полости распада в легочной ткани. Легкое, покрытое на большом участке кальцинированными бляшками, носит название «панцирного».

Междолевые плевриты

Обязательным условием скопления жидкости в междолевых пространствах является предварительная их изоляция спайками от костального и диафрагмального плевральных пространств. Лишь при этих условиях здесь задержится жидкость и не стечет в другие завороты плевральной полости. Так как спайки возникают преимущественно у места стыка междолевой и костальной щели, то в громадном большинстве случаев явления выпотного плеврита развиваются в главном междолевом пространстве, особенно в его нижней трети. Только при облитерации этой щели или части ее могут образоваться изолированные скопления жидкости в верхних отделах главного междолевого пространства или в средней щели. Однако такие случаи встречаются значительно реже, как и диафрагмально-междолевые плевриты.

Возможность получения рентгенологического отображения плевральных изменений в средней щели значительно проще, чем в главном междолевом пространстве. Это объясняется тем, что междолевые листки горизонтальной щели уже при прямом положении больных находятся в плоскости центрального пучка рентгеновых лучей и дают хорошо заметные тени даже при начальных фибринозных наслоениях и небольших скоплениях плевральной жидкости.

Другие условия образования тени имеются при локализации изменений в главном междолевом пространстве. Его косое расположение относительно центрального пучка лучей обусловливает недостаточное их поглощение. От этого при обычном расположении больного и рентгеновской трубки в части случаев выпотных плевритов и почти всегда при фибринозных наслоениях нельзя получить характерных теней для патологических изменений в главных междолевых пространствах. Поэтому для исследования этих пространств необходимы специальные методики.

Дитлен (Dietlen) для отображения небольших изменений в главном междолевом пространстве предложил располагать рентгеновскую трубку значительно выше середины флуоресцирующего экрана. Это позволяет пучок рентгеновых лучей направлять вдоль главного междолевого пространства по его длинному диаметру и благодаря увеличению поглощения лучей обеспечивать лучшее отображение патологии. Флейшнер видоизменил принцип этой методики путем наклона туловища больного кзади при просвечивании и снимке.

При таком положении с выдвинутым вперед тазом, по мнению Флейшнера, получаются характерные тени треугольной формы при наличии скопления жидкости в главном междолевом пространстве. Основание таких треугольных теней расположено обычно у тени сердца, а острая вершина направлена несколько кверху и в сторону наружного края легочного поля. Они имеют ровные и резкие очертания и в большинстве случаев дают интенсивные бесструктурные тени.

Появление треугольных теней в позиции больных по Флейшнеру до последнего времени в туберкулезной клинике продолжает считаться доказательством наличия «интерлобита». При этом упускается из вида, что любое уплотнение легочной ткани вдоль главного междолевого пространства может дать такую же рентгенологическую картину. Это уменьшает диагностическую ценность указанных методик исследования междолевых пространств и заставляет опираться при дифференцировании характера процесса при таких рентгенологических изменениях в основном на данные боковых проекций.

Наше совместно с А. Я. Рабиновой изучение этого вопроса показало, что частота выпотных осумкованных междолевых плевритов сильно преувеличена как у детей, так и у взрослых. Причина большинства неправильных заключений объясняется использованием чаще старых неполноценных методик, чем совершенно необходимых в таких случаях боковых проекций с производством рентгенограмм.

В средней междолевой щели осумкованный междолевой плеврит вследствие благоприятных условий тенеобразования хорошо определяется и в прямой проекции. В таких случаях тень выпота в этой щели будет иметь довольно значительную интенсивность и гомогенную структуру. При небольших экссудатах она имеет характерную форму треугольника, основание которого сливается с тенью корня легкого. Узкая вершина его направляется соответственно проекции межлобарной борозды поперек легочного поля к ее периферии, которую и пересекает примерно около тени IV ребра. Более значительные скопления имеют форму не вполне правильного овала с более резким очертанием нижней границы. Иногда встречаются лентовидные формы теней или треугольные затемнения, связанные с костальным осумкованным выпотом. В боковой проекции однородная тень такого междолевого плеврита имеет ту же форму и характер очертания.

Свежие фибринозные наложения и плевральные сращения в этой щели также образуют ясные тени при обычной установке больного. На снимках определяются линейные одиночные или множественные резко очерченные тени, тянущиеся с легким изгибом кверху от корня легкого к краю грудной клетки. Они расположены в среднем участке правого легочного поля, на уровне III—V ребер в зависимости от индивидуального расположения междолевой борозды. Следует указать, что толщина их тени не всегда совпадает с действительной величиной наслоений, поскольку, как всякая рентгеновская тень плевральных наслоений, она носит условный характер и зависит скорее от случайного благоприятного расположения щели по отношению к центральному лучу.

Поэтому их иногда можно видеть в виде обрывков отдельных линейных теней, расположенных в одном из участков примерного расположения щели. В некоторых случаях они имеют перистый характер. Тогда обычно одна из полосок, расположенная наиболее низко, имеет наибольшую толщину и от нее, как от стержня пера, отходят более тонкие линейные тени, идущие косо кверху, не доходя до края наружного контура грудной клетки.

Выпот в главном междолевом пространстве распределяется по тем же физическим законам, что и в костальной щели. Здесь также играет роль капиллярность щели и тяжесть самой жидкости. Поэтому скопление жидкости начинается также чаще всего в нижней части междолевого пространства. Осумкованный междолевой выпот в прямой проекции при небольшом количестве жидкости в главной щели может дать малозаметную однородную тень и в нижнемедиальном участке нижнего легочного поля, без ясного очертания. Поэтому нередко плевриты здесь не определяются, если не пользоваться положением Флейшнера.

Боковое исследование в таких случаях обнаруживает одну или две косо расположенные полоски, которые лежат соответственно положению главного междолевого пространства. Они имеют четкие очертания и небольшие веретенообразные утолщения. Эти резкие двусторонние контуры при небольших междолевых плевральных изменениях отличают их от воспалительных краевых процессов в ткани легкого. Последние имеют обычно только одну четко очерченную границу, прилежащую к главной щели.

Другой контур при пневмонических изменениях бывает, как правило, размыт. В месте стыка главной междолевой борозды с диафрагмальной плеврой в большинстве случаев заметны небольшие зубчатые выступы, от которых прослеживаются тонкие линейные тени уплотненных листков междолевой плевры. Последние встречаются как при изолированных междолевых плевральных изменениях, так и при маргинальных воспалительных уплотнениях в легочной ткани.

Значительные или большие скопления жидкости в междолевой щели ясно определяются при прямых положениях больных. Они дают бесструктурные и более интенсивные тени чаще в медиальных участках нижних полей легкого. Несколько прозрачнее они в латеральных участках, где на их фоне видны тени сосудистых разветвлений. По своему очертанию они имеют несколько неправильную или ромбовидную форму. Располагаясь в основном в области диафрагмальносердечного угла, их наружная треугольная часть поднимается косо кверху и кнаружи. Здесь они имеют более хорошо очерченную верхнюю границу. Их нижнебоковой контур не имеет ясного очертания и оставляет прозрачным наружный диафрагмально-реберный угол с нормальным легочным рисунком.

С увеличением количества выпота меняется главным образом форма затемнения. Оставаясь более интенсивной во внутренней части, тень распространяется кнаружи и доходит в верхней своей части до края легочного поля. Она сохраняет резкость очертания верхней границы с выпуклым кверху контуром. В дальнейшем треугольная и ромбовидная форма затемнения исчезает и она становится скорее неправильно овальной, оставляя свободной верхушку, медиальные отделы верхнего поля и область наружного синуса.

Указанные рентгенологические особенности междолевых выпотных плевритов в прямом положении позволяют довольно уверенно отличать их от костальных на основании четкости очертания, выпуклой верхней границы, отсутствия «плеврального окошка», долго сохраняющейся прозрачности области наружного синуса и сравнительно небольшого оттеснения сердца в противоположную сторону. Однако еще более важными для диагностики этих изменений являются данные боковых проекций.

Линзообразная форма тени при междолевых осумкованных скоплениях жидкости в главной междолевой щели в своих основных чертах сохраняется и при выпотах, когда они полностью выполняют все междолевые пространства. Меняется лишь величина тени, которая все выше и выше распространяется своим верхним концом вдоль проекции междолевой щели, пока эта тень косо не пересечет легочное поле. Только с этого момента нарушается линзообразная форма тени.

Верхнепередняя граница ее становится нерезко очерченной и пропадает в однородной тени полуспавшейся легочной ткани передней половины легочного поля. Значительно дольше сохраняется резкий контур нижнезаднего выпуклого ее края. Иногда и он начинает теряться по той же причине. Остается только интенсивное затемнение, которое своей наиболее плотной центральной частью закрывает тени ребер и сердца и совпадает с топографическим расположением главного междолевого пространства.

О наличии сращений в междолевых щелях можно судить по изменению конфигурации тени жидкости во время дыхания. Если при вертикальном положении больного при выдохе верхняя граница выпота остается на том же уровне, что и при вдохе, но тень становится короче и шире, то между листками плевры имеются сращения. При отсутствии спаек верхняя граница выпота перемещается на выдохе кверху. При рассасывании выпуклые контуры тени осумкованного скопления жидкости становятся менее напряженными. Из овальной или веретенообразной она превращается в лентовидную с более неровными и менее четкими очертаниями. В дальнейшем на месте осумкованных междолевых плевритов остаются линейные тени уплотненных листков плевры и зубчатые неровности на контуре диафрагмы.

Диафрагмальный плеврит

Этот вид плеврита может образоваться в самом начале развития костального выпота, когда скопившаяся жидкость осумковывается в наиболее низко расположенном наддиафрагмальном плевральном пространстве. В таких случаях осумкования выпота, покрывающего всю или большую часть поверхности диафрагмы, рентгенологическая картина может симулировать высокое положение купола диафрагмы. Верхний контур тени осумкованной жидкости может быть ровным и довольно четко очерченным. Однако он теряет куполообразную форму, характерную для нормальной диафрагмы, и нередко уплощается. В момент вдоха и выдоха обычно не видно смещения верхней границы, которая в отдельных случаях может обнаруживать лишь «судорожные» кратковременные парадоксальные движения на высоте глубокого вдоха.

При переводе больного из вертикального положения в горизонтальное верхний контур может стать несколько более выпуклым с еще более четкой границей. То же наблюдается в положении на боку в области, близкой к реберному краю или к сердечно-диафрагмальному углу, в зависимости от положения больного на больной или здоровой стороне. В подобных случаях трудности дифференциальной диагностики могут быть облегчены при помощи пневмоперитонеума или же путем раздувания желудка газом. Этим способом удается выявить нижний контур диафрагмы, над которым определяется полосовидная тень выпота, ограниченная сверху нижним краем легкого.

В других случаях диафрагмальные осумкованные плевриты следует рассматривать как частное явление междолевых выпотов. Тогда на рентгенограммах они дают гомогенные не совсем однородные тени средней плотности, сливающиеся широким основанием с тенью диафрагмы. Верхняя граница их может иметь то более резкое, то размытое очертание. На фоне ее заметен сосудисто-бронхиальный рисунок.

Боковые изображения этих экссудатов дают в большинстве случаев треугольные тени с резким очертанием передней и задней границ. Основание этих теней сливается с тенью диафрагмы, а острая вершина переходит в линейную тень междолевой шварты. Эта связь с междолевым пространством дает основание считать также базальные плевриты скоплениями жидкости между раздвинутыми плевральными листками междолевой щели и базальной париетальной плеврой.

Медиастинальный плеврит

В зависимости от локализации выпота выше или ниже корня легкого различают верхние и нижние медиастинальные плевриты. Последние, смотря по тому, где отмечается выпот — позади или спереди легочной связки, натянутой между корнем легкого и диафрагмой, разделяют на задние и передние. Если осумкованная жидкость сообщается с реберным выпотом, плеврит называется косто-медиастинальным. В случае, если часть жидкости располагается и в междолевой щели или между основанием легкого и диафрагмой, говорят о медиастино-интерлобарном и медиастино- диафрагмальном плеврите.

Общим для верхних и нижних медиастинальных осумкованных плевритов в прямой проекции является однородность и интенсивность затемнения с резкими наружными его контурами. При большом скоплении жидкости наружная граница тени становится выпуклой. Обычно длинник тени превышает его поперечник. При всех поворотах больного тень медиастинального плеврита не отходит от средостения и располагается параллельно ему, создавая двухконтурность тени средостения.

При верхних медиастинальных плевритах обычно определяются односторонние расширения тени верхнего отдела средостения. Наружный контур тени в зависимости от количества жидкости может быть выпрямленным или выпуклым. Кверху тень выпота несколько расширяется и проецируется на внутренний отдел верхушки легкого. При значительном скоплении жидкости трахея может быть оттеснена в противоположную сторону.

Тени жидкости, скопившейся в нижних отделах медиастинальной щели, проецируются во внутренних отделах нижнего легочного поля, в области диафрагмально-сердечного угла. Эти плевриты дают треугольные тени, основание которых сливается с диафрагмой. Внутренняя граница теряется в тени сердца, почему для ее лучшего определения необходимо применение более жесткого излучения. Наружный край треугольной тени большей частью имеет вид выпуклой и резко очерченной линии. В момент глубокого вдоха наблюдается, как правило, удлинение вертикального диаметра этой тени с выпрямлением ее наружной границы.

Медиастинальные скопления жидкости иногда образуют вертикально расположенные широкие интенсивные лентообразные тени, идущие параллельно позвоночнику. Мы имели возможность убедиться на вскрытии в большой типичности такой рентгенологической картины для задних медиастинальных плевритов, описанных впервые Ассманом. Боковое изображение медиастинальных плевритов малохарактерно, если они не комбинируются с осумкованными костальными выпотами. Тогда они дают линзообразные тени, расположенные в области заднего или переднего заворота костальной плевральной щели со всеми ранее описанными признаками.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее