Резекция бронхов при туберкулезе

bronhografЛ.К. Богуш

Реконструктивные и восстановительные операции на бронхах получают все большее распространение. Первую пластическую операцию на бронхе у больного туберкулезом произвел в 1950 г. Gebauer. В дальнейшем эти вмешательства разрабатывались рядом хирургов, в том числе отечественными (Б. В. Петровский, М. И. Перельман, А. П. Кузьмичев, О. М. Авилова и др.). Большой вклад в проблему пластики бронхов при туберкулезе внес В. С. Северов.

Поводом для применения реконструктивно – восстановительных операций послужили исследования ряда авторов, изучавших резецированные легкие, удаленные у больных по поводу рубцовых стенозов главных бронхов. При этом было установлено, что в ряде случаев в легком туберкулезного процесса не было, и пораженным оказывался только бронх, либо изменения имелись в бронхе и в верхней или средней доле легкого при функционально полноценной легочной ткани в других отделах.

Пластические операции позволяют не только излечить больного от основного заболевания, но и сохранить в максимально возможном объеме непораженную легочную ткань. Восстановление просвета бронха после иссечения его пораженного участка создает условия для нормальной вентиляции остающихся отделов легкого.

Большинство больных с необратимой патологией в крупных бронхах обращаются за специализированной помощью с большим опозданием, когда в легочной ткани развиваются вторичные необратимые изменения (бронхоэктазы, цирротическая трансформация). Поэтому в большинстве случаев пластические операции на крупных бронхах сопровождаются частичной резекцией легкого, чаще в объеме доли.

Ранняя диагностика позволяет в ряде случаев ограничиваться оперативным вмешательством только на бронхе, без резекции легочной ткани. Техника пластических операций позволяет применять их только при условии поражения бронха на ограниченном протяжении (обычно не более 3—4 см), с тем чтобы после иссечения участка бронха было возможно восстановление проходимости дыхательной трубки путем анастомозирования и создания герметичности в области вмешательства.

Варианты пластических операций могут быть разнообразными, что объясняется различной локализацией и протяженностью патологического процесса. Практически наиболее часто применяют три вида вмешательств на крупных бронхах: бронхотомию, циркулярное иссечение участка бронха, клиновидное иссечение стенки бронха. После бронхотомии и клиновидного иссечения стенки бронха целостность бронхиальной стенки восстанавливают швами в поперечном направлении. После циркулярного иссечения участка бронха пересеченные концы соединяют по типу конец в конец, иногда целесообразным бывает пересадка методом конец в бок (обычно на стенку трахеи).

Обеспечение достаточной вентиляции при управляемом дыхании во время работы на открытом крупном бронхе (трахее) является необходимым условием благополучного исхода операции. Следует создать возможность тщательного выполнения основного этапа операции (создание анастомоза, ушивание дефекта бронха после клиновидной резекции и пр.). Отсутствие хотя бы частичной вентиляции более 5 мин неминуемо приводит к печальным результатам.

При осуществлении пластических операций на крупных бронхах (трахее) обязательным является соблюдение принципа выключения из вентиляции бронха (и, следовательно, соответствующей части легкого), на котором производят операцию, применением специальных двухпросветных трубок или проведением во время работы на открытом бронхе однолегочной вентиляции. Практически последний прием более удобен. Применение двухпросветных трубок вполне целесообразно, когда не предполагается работа вблизи бифуркации трахеи.

Для предупреждения ателектаза верхней доли (особенно оправа, где правый главный бронх короче) желательно применять трубку с боковым вырезом. Разрабатывая план операции, хирург должен помнить также о возможности осуществления во время операции шунт-дыхания, когда вторую трубку вставляют через операционную рану в периферический отдел пересеченного крупного бронха.

Выполнять операцию удобнее из заднебокового доступа. Успех операции во многом зависит от тщательности выполнения наиболее ответственного этапа — пластического преобразования участка бронхиального дерева. У больных с рубцовым стенозом главного бронха бывает трудно разделить элементы корня легкого вследствие фиброзной трансформации клетчатки.

Для уменьшения натяжения будущего анастомоза требуется тщательная мобилизация остающейся части легкого с обязательным рассечением легочной связки. При хорошей мобилизации легкого натяжение анастомоза обычно бывает небольшим и намеченный план операции удается выполнить.

В процессе создания анастомоза необходимо соблюдение некоторых мелких деталей, способствующих успеху операции. Так, края сшиваемых бронхов должны быть обрезаны ровно, что обеспечивает их хорошее прилегание друг к другу, способствует герметизму анастомоза и лучшему срастанию соединенных отрезков бронхов. Несоблюдение этой детали операции, особенно на периферическом отрезке бронха, где кровоснабжение хуже, может привести к образованию бронхиального свища. Заботясь о кровоснабжении периферического отдела бронхиального дерева, следует бережно относиться к бронхиальным артериям, но возможности сохраняя их при операции.

Во время пересечения бронха и особенно трахеи иногда наблюдается упорное небольшое кровотечение — «подкравливание» из стенок. Пренебрежение гемостазом чревато опасностью аспирации крови в мелкие бронхи. В подобных случаях гемостаз лучше осуществлять точечными прижиганиями кровоточащих мест каупером из набора для торакоскопии. При попадании крови в бронх последняя должна быть эвакуирована электроотсосом с помощью специального тонкого наконечника.

При создании анастомоза предпочтительно употреблять тонкую капроновую нить на атравматических иглах и узлы завязывать вне просвета бронха. При наложении первых швов анастомоза следует так совмещать сшиваемые концы бронхов, чтобы их мембранозные участки совпадали между собой. В противном случае возможен перекрут периферического конца бронха с резким уменьшением просвета, что в конечном итоге приводит к ателектазу, добиться разрешения которого бронхоскопией не удается.

По окончании пластической операции должен быть проверен герметизм швов повышением давления в бронхиальном дереве с помощью наркозного аппарата. Герметизм следует считать достаточным, если при повышении давления в бронхе до 40 мм рт. ст. с одновременным заливанием в рану жидкости не отмечается просачивания воздуха в виде пузырьков. В случае просачивания отдельных пузырьков воздуха необходимо наложить дополнительный шов. Плевризация не является обязательной. Критерием правильно созданного анастомоза служит не только хорошее расправление легочной ткани дистальнее анастомоза, но и хорошее опадение ее на выдохе.

Послеоперационный период. Если пластическая операция сопровождалась удалением доли легкого или в результате операции удалось сохранить все легкое, то внимание врача должно быть сосредоточено на раннем и совершенном расправлении оставшейся легочной ткани, для чего применяют постоянную активную аспирацию через дренажи, как и после обычной частичной резекции легких. При этом разрежение, создаваемое аппаратом, не должно превышать 20 мм рт. ст. Такая тактика в послеоперационном периоде создает резерв герметичности линии анастомоза и способствует быстрому расправлению легкого. Состояние анастомоза, его проходимость контролируют при бронхоскопии. Эту процедуру следует рассматривать как обязательную даже при гладком послеоперационном течении. Первый раз бронхоскопию следует делать не позже 2 — 4-го дня после операции для туалета области анастомоза.

Ко 2 – 4-му дню после циркулярной резекции бронха в области анастомоза откладывается фибрин и скапливается густая вязкая мокрота. Больной ни фибрин, ни мокроту в этот период полностью выкашлять не может. Появление грубых хрипов, свиста, указывающих на затрудненное прохождение воздуха через анастомоз, сопутствует затрудненному дыханию, тахикардии и другим признакам начинающейся гипоксии. При аускультации, кроме разнообразных шумов, выявляется, что дыхание на стороне операции становится ослабленным.

Прослушивание грубых хрипов диктует необходимость срочной бронхоскопии, при которой обычно видно сужение диаметра анастомоза за счет отложений фибрина. Ватным тампоном и электроотсосом с металлическим наконечником удается удалить фибрин и пустую мокроту. Как правило, отмечается небольшая гиперемия и отечность слизистой оболочки. При повторной бронхоскопии большого накопления фибрина уже не отмечается в связи с восстановлением кашлевого рефлекса.

При благоприятном течении к концу 2-й — началу 3-й недели воспалительные явления, видимые глазом, резко уменьшаются или исчезают совсем. К этому же сроку у отдельных больных отмечается появление в области швов грануляций, которые следует прижигать 30% раствором нитрата серебра. Монолитный капрон роста грануляции не вызывает и является предпочтительным в качестве шовного материала.

Четкая линия анастомоза становится различимой через 3—4 мес. Клиновидное иссечение бронха по сравнению с циркулярной резекцией не вызывает выраженной воспалительной реакции, и картина мало чем отличается от обычного заживления культи бронха при обработке по методу Суита. Целесообразность трахеостомии после пластических операций сомнительна с помощью повторно проводимых бронхоскопий удается нежнее и тщательнее провести необходимый туалет, чем это можно сделать через стому. Не следует опасаться производить под наркозом повторные бронхоскопии.

Грозным осложнением является образование бронхиального свища вследствие расхождения швов анастомоза, что диагностируется при бронхоскопии. Одновременно рентгенологически констатируется остаточная осумкованная плевральная полость. Даже при небольших размерах ее возможно вовлечение в воспалительный процесс идущих рядом с бронхом крупных кровеносных сосудов и возникновение аррозионного кровотечения.

1979 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва