Резекция легкого: техника операции

rezlegkЛ.К. Богуш

Вопросу выбора доступа при операции резекции легкого посвящено значительное число работ как отечественных, так и зарубежных авторов (Н. В. Антелава, 1952; Н. М. Амосов, 1953, 1957; А. А. Вишневский, 1953, 1954; Ф. Г. Углов, 1954; П. А. Куприянов, 1955; В. И. Стручков, 1958; Б. А. Королев, 1958; В. И. Кукош, 1965; Overholt, 1951; Bjork, 1956, и др.). При пульмонэктомии грудная клетка может быть вскрыта любым из общепринятых и получивших большое распространение доступов: переднебокового (переднего), заднебокового (заднего) и бокового.

Легочный хирург должен владеть всеми доступами в грудную полость, ибо каждый из них имеет определенные достоинства. Так, по мнению отдельных хирургов, преимуществом переднебокового доступа при удалении легкого являются: доступность и удобство выделения и обработки сосудов корня легкого, меньшая травма мышц грудной стенки, чем при операции из заднебокового доступа, удобное положение больного на спине. К недостаткам этого доступа следует отнести: сравнительно небольшие параметры операционной раны, трудность выделения легкого из сращений в заднебоковых и наддиафрагмальных отделах, большую глубину расположения бронха.

К достоинствам заднебокового доступа следует отнести возможность перехода с задних отделов на передние при встретившихся трудностях выделения легкого из сращений, значительные параметры операционной раны и возможность их увеличения как кпереди, так и кзади.

Выбор доступа при операции резекции легкого зависит от ряда моментов, которые можно разделить на субъективные и объективные. К числу первых относятся навык хирурга, который, конечно, вправе использовать наиболее удобный для себя доступ, а также квалификация анестезиолога (умение обеспечить наркоз в положении больного на спине, боку, животе).

Объективными критериями в выборе доступа при операции резекции являются удобства подхода к корню легкого у конкретного больного с учетом предполагаемых изменений в области корня легкого и возможной необходимости в трансперикардиальной обработке сосудов легкого; наличие предполагаемых или установленных сращений легкого с грудной стенкой в области верхушки или диафрагмы; количество гнойной мокроты в пораженном легком и возможность затекания ее в бронхиальное дерево здоровых отделов легких во время операции; изменений условий деятельности органов кровообращения и дыхания при том или ином положении больного на операционном столе.

При переднебоковом доступе линию разреза начинают, отступя на 2—3 см от края грудины, на уровне III ребра направляясь к заднеподмышечной линии. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, большую грудную мышцу. Проводят гемостаз. Переднюю зубчатую мышцу тупо расслаивают, широчайшую мышцу отслаивают и частью рассекают и прошивают. Частичное рассечение широчайшей мышцы значительно увеличивает размеры операционной раны и позволяет широко раскрыть межреберье кзади. По верхнему краю ребра (в четвертом или пятом межреберье) рассекают межреберные мышцы сначала на небольшом протяжении для вскрытия плевральной полости.

Дальнейшему рассечению межреберных мышц должно предшествовать отделение легкого от грудной стенки по линии разреза. Если имеют место сращения, последние разделяют пальцем или маленьким тупфером. Межреберные мышцы рассекают по пальцу, введенному, в плевральную полость, который оттесняет легкое от грудной стенки; последнее можно также осуществить марлевым тупфером. Сначала межреберные мышцы рассекают кзади, затем кпереди. Если при этом рассечение производится близко к грудине, возможно ранение внутренней грудной артерии. В этом случае поврежденный сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом и прошивают.

Реберные хрящи у грудины в нашей клинике не пересекают, так как опыт показывает, что и без этой манипуляции параметры торакальной раны вполне достаточны для выполнения операции удаления легкого. Вместе с тем удается избежать неблагоприятных последствий пересечения хрящей.

Переднебоковой доступ удобен для операций в области верхних и средней долей, для выполнения интраплевральной корригирующей верхнезадней торакопластики. Он наиболее косметичен, особенно у женщин (разрез под молочной железой), и дает меньше болевых ощущений после операции.

При заднебоковом доступе линию разреза начинают от поперечных отростков IV—V позвонков и направляют по ходу V ребра, с обходом угла лопатки, заканчивая у средней подмышечной линии. После рассечения кожи и подкожной клетчатки производят гемостаз. Мышцы отслаивают тупо, а также пересекают ножницами с прошиванием для остановки кровотечения. Длинную мышцу спины надсекают в продольном направлении по ее наружному краю и тупо отслаивают по направлению к линии остистых отростков.

Ребра выше и ниже намеченного к рассечению межреберья (чаще это V и VI ребра) поднадкостнично резецируют в области их шеек до места прикрепления ребра к поперечному отростку при помощи реберных кусачек на протяжении 3—4 см. Пучок межреберных мышц вместе с сосудами прошивают с двух сторон и пересекают между лигатурами. Вскрытие плевральной полости производят в пятом или шестом (в отдельных случаях и в седьмом) межреберье по верхнему краю нижележащего ребра. В некоторых случаях для создания широкой апертуры операционной раны производят резекцию одного ребра на протяжении от поперечного отростка до его хрящевой части, и тогда вскрытие плевральной полости осуществляется по ложу резецированного ребра.

После вскрытия плевральной полости легкое отделяют от грудной стенки по ходу разреза не менее чем на 5—6 см кверху и книзу, отграничивают салфетками края раны (ребра) и разводят ее ранорасширителем. Разведение браншей ранорасширителя необходимо производить постепенно, учитывая сопротивление ребер, так как при быстром разведении нередко наступает их перелом. Задний доступ удобен для резекции нижней доли и ее частей.

В последнее время предложено применять для двусторонней одномоментной экономной резекции верхних отделов легких трансстернальный трансперикардиальный доступ. Преимуществами доступа по сравнению с другими являются возможность ограничиться одним разрезом вместо двух, меньшая травматичность по сравнению с двумя разрезами межреберий с обеих сторон и, следовательно, уменьшение болевых ощущений в послеоперационном периоде.

Выделение и ревизия легкого

При более или менее распространенном специфическом процессе легкое, как правило, на значительном протяжении, а иногда полностью сращено с грудной стенкой, средостением, диафрагмой. Сращения могут иметь различный характер, быть нежными, рыхлыми или плотными, грубыми, рубцовыми. Чаще всего наиболее интенсивные сращения париетального и висцерального листков плевры наблюдаются в области патологического очага. Свободная плевральная полость встречается редко: даже при ограниченных процессах не более чем в 13% случаев.

При небольшой давности процесса и его ограниченном характере висцеральная плевра, покрывающая пораженный участок легкого, сращена с париетальной более или менее рыхло, иногда отдельными спайками. Особенно мощные рубцовые сращения встречаются при сочетанном поражении легочной паренхимы и плевры. Воспалительный процесс с париетальной плевры может переходить и на глубжележащие слои грудной стенки. Формирующиеся рубцовые изменения захватывают в этих случаях внутригрудную фасцию, межреберные мышцы и надкостницу ребер.

В более легких случаях после вскрытия плевральной полости хирург приступает к выделению легкого. Разъединение рыхлых сращений без особого труда осуществляют тупфером или пальцем. При тупом разделении сращений возникает небольшое кровотечение из поврежденных мелких сосудов спаек, которое останавливается самостоятельно или после прижатия тампоном кровоточащего места. Разделение плотных рубцовых сращений представляет большие трудности, сопровождается значительной кровопотерей и весьма травматично.

В отдельных участках, где имеются особенно грубые сращения, целесообразно произвести экстраплевральное отделение дупликатуры плевры от грудной стенки. Особенно это важно в области каверны, где попытки интраплеврального выделения могут привести к ее случайному вскрытию. Для этого по краю массивных рубцовых сращений производят надсечение париетальной плевры, край ее захватывают зубчатым зажимом и тупфером или пальцем отделяют легкое вместе с париетальной плеврой.

Для облегчения выделения легкого в труднодоступных областях А. В. Дубровским сконструированы специальные гибкие ножницы. Возникающее значительное кровотечение из сосудов рубцов при разделении массивных сращений острым и тупым путем обычно самостоятельно не останавливается. Гемостаза достигают электрокоагуляцией кровоточащих мест или временной тампонадой салфетками, смоченными в горячем изотоническом растворе хлорида натрия. При резких рубцовых изменениях плевры (панцирный плеврит, эмпиема) выделение легкого с самого начала и на всем протяжении осуществляется экстраплеврально (как правило, для выполнения плевропульмонэктомии).

При выделении легкого из сращений необходимо соблюдать определенные требования:

  • выделение легкого проводить «широким фронтом», по всей поверхности, не создавая углублений в виде отдельных карманов и узких ходов;
  • рассечение рубцовых тяжей ножницами или скальпелем производить только под контролем зрения, но никак не вслепую, по ощущению пальца. Последнее особенно опасно в области купола плевральной полости и средостения, где могут быть повреждены крупные сосуды с последующим фатальным кровотечением;
  • выделение из сращений осуществлять поэтапно, периодически прекращая его для проведения гемостаза, что значительно сокращает размеры кровопотери и улучшает обзор раневой поверхности;
  • при повреждении межреберных сосудов и крупных сосудов в рубцах окончательный гемостаз производить прошиванием вместе с сосудами окружающей ткани;
  • обработку бронхососудистых элементов корня выполнять только после того, как легкое полностью выделено из сращений и корень легкого освобожден со всех сторон. Лишь в исключительных случаях допустимо «ретроградное» удаление легкого, когда предварительно перевязывают, прошивают и пересекают элементы корня, а затем отсеченное легкое отделяют от грудной стенки.

При разделении сращений особая осторожность необходима при отделении легкого от средостения, купола плевральной полости и диафрагмы. Фиброзные каверны нередко располагаются в верхушке легкого, и последняя как бы вколочена в купол плевральной полости. Отделение легкого в области вколоченной верхушки при грубых манипуляциях может иметь следствием разрыв безымянной вены и подключичной артерии. Поэтому выделение верхушки легкого из сращений целесообразно производить по ходу сосудов от средостения: слева от корня легкого по дуге аорты, а дальше по ходу подключичной артерии; справа — по ходу верхней полой вены и безымянной вены. Только отделив легкое от средостения и располагающихся в нем прилежащих к легкому сосудов, можно безопасно выделить и низвести верхушку легкого.

Выделение нижней доли целесообразно начинать с разделения сращений легкого с боковыми отделами диафрагмы в костно-диафрагмальном синусе. Дойдя до нисходящего отдела аорты, слева и нижней полой вены и пищевода справа, легкое отделяют от нижнего средостения по ходу названных сосудов до нижнего края корня легкого. Отделение легкого от диафрагмы при наличии рыхлых сращений проходит сравнительно легко, но, если имеются значительные рубцовые сращения, возникают выраженные трудности. В этих случаях не всегда возможно определить границу между легким и диафрагмой, поэтому при остром разделении сращений нередко повреждается диафрагма с вскрытием брюшной полости.

При предполагаемых значительных трудностях отделения легкого от диафрагмы (нижнедолевые наддиафрагмальные каверны, осумкованная наддиафрагмальная эмпиема и т. п.) целесообразно торакальный разрез производить на одно — два межреберья ниже обычного (шестое межреберье при переднем, седьмое межреберье при заднебоковом доступе), чтобы обеспечить возможность отделения легкого в области диафрагмы под постоянным контролем зрения и с максимальной доступностью манипуляций. При выделении легкого от средостения необходимо избегать повреждения перикардиально-диафрагмальных сосудов, из которых может возникнуть значительное кровотечение. При разделении сращений в области средостения хирург тупфером отсепаровывает блуждающий и диафрагмальный нервы и, сдвигая их, оставляет на клетчатке средостения.

Выделив полностью легкое, необходимо разрушить нижнюю легочную связку. Это осуществляют вначале тупфером, а затем диссектором по нижнему краю корня легкого, близко к нижней легочной вене проводят две лигатуры, связку перевязывают и рассекают между ними. Полнота выделения легкого из сращений обеспечивает при пульмонэктомии техническую возможность его удаления, а при частичной резекции — полноценность расправления оставшейся легочной ткани, т. е. максимальное сохранение ее функционального потенциала.

Однако из этого правила имеются некоторые исключения. Так, у больных с большим числом очагов в нижней доле, если последняя не подлежит удалению, не следует разрушать массивные сращения с диафрагмой, а для предупреждения реактивации процесса после операции частичную резекцию рекомендуется дополнить одномоментной двух-четырехреберной интраплевральной корригирующей торакопластикой.

При резекции нижней доли и ее частей оставляют сращения верхушки легкого с куполом плевральной полости, чем предупреждается возможность формирования в этой области остаточной полости после операции. Другим профилактическим мероприятием в этом отношении, но уже для предотвращения образования такой полости над диафрагмой, является послеоперационный пневмоперитонеум. Выделенный корень легкого должен быть доступен осмотру со всех сторон. Закончив выделение легкого, хирург производит осмотр и пальпацию его, с тем чтобы принять окончательное решение об объеме резекции на основании видимых глазом и прощупываемых изменений легочной паренхимы. Пальпация должна быть нежной, чтобы не повредить тонкие структуры легочной паренхимы.

Не так уж редки случаи, когда распространенность процесса при ревизии легкого во время операции оказывается большей, чем это было установлено раньше при рентгенологическом исследовании. В этих случаях приходится либо увеличить объем резекции, либо дополнить ее корригирующим вмешательством. Поэтому желательно, чтобы при подозрении на подобную возможность хирург заведомо преувеличил в разговоре с больным объем предстоящей операции, чтобы избежать в дальнейшем психологической травмы.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее