Резервные противотуберкулезные препараты (второго ряда)

abp2rИ.С. Гельберг, С.Б. Вольф

Препараты из группы резерва применяются при наличии лекарственной устойчивости к основным, их непереносимости и выраженных побочных реакциях, неэффективности стандартных схем лечения с использованием основных препаратов. К резервным противотуберкулезным препаратам относятся: рифабутин (микобутин), протионамид (этионамид), аминогликозидные антибиотики – канамицин, амикацин, капреомицин; фторхинолоновые препараты – офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин (таваник); циклосерин, парааминосалициловая кислота (ПАСК), тибон. В последнее время в протоколы лечения в качестве резервных препаратов включены также моксифлоксацин, кларитромицин, амоксициллин/клавулановая кислота.

Рифабутин – Rb (микобутин). Полусинтетический антибиотик, широкого спектра действия – производное рифампицина. Наряду с бактерицидным эффектом в отношении М. tuberculosis, он активен и по отношению к атипичным, а также полирезистентным микобактериям, в том числе и устойчивым к рифампицину (не во всех случаях). Его антимикобактериальная активность выше, чем у рифампицина, у него более высокая способность к внутриклеточному проникновению, чем у рифампицина.

Механизм действия близок к таковому у рифампицина – ингибирование РНК микобактерий. Выделяется с мочой, в меньшей степени с калом. Выпускается в капсулах по 0,15. Дозировка 0,3-0,45 в сутки внутрь. Рифабутин в целом хорошо переносится. Побочные эффекты: гепатотропное действие меньше, чем у рифампицина, возможны диспептические проявления; аллергические реакции (лихорадка, сыпь, эозинофилия); лейкопения, тромбоцитопения, артралгии. Рифабутин окрашивает в темно-оранжевый цвет мочу, кал, слюну, мокроту, иногда кожу, а также контактные линзы (необратимо). Отдельные авторы относят его к основным препаратам ввиду высокой активности.

Аминогликозидные антибиотики

Гентамицин во фтизиатрии не применяется.

Канамицин (К). Антибиотик широкого спектра действия. Нарушает синтез белка у микобактерий. Действует на внеклеточно расположенные МБТ, бактериостатически, в том числе на устойчивые к стрептомицину и другим основным препаратам. Выводится почками. Применяется, в основном, внутримышечно – 15 мг/кг, в среднем 0,75-1,0, 1 раз в сутки, изредка – внутривенно. Возможно назначение в виде аэрозолей, эндотрахеально (бронхиально), в плевральную полость (0,25% р-р). Канамицин моносульфат назначается также внутрь по 0,5-0,75 4 раза в день. Побочные реакции аналогичны стрептомицину: нарушение слуха, головокружения, иногда нефротоксическое действие. Аминогликозиды не сочетаются со стрептомицином, также не применяются при беременности из-за аналогичного действия на плод.

Амикацин (АК) – полусинтетический антибиотик аминогликозидной группы III поколения. Механизм действия на МБТ аналогичен другим аминогликозидам. Его антимикобактериальная активность выше, чем у канамицина. Он обладает более широким спектром действия, чем стрептомицин и канамицин, более устойчив к инактивирующим ферментам бактерий, эффективен при стрептомициноустойчивости. Выделяется из организма с мочой. Вводится внутримышечно и внутривенно капельно в дозе 15-20 мг/кг, в среднем 0,75-1,0 1 раз в сутки. Побочные эффекты аналогичны канамицину. Некоторые препараты амикацина (амикин) обладают меньшей нефротоксичностью.

Капреомицин (Cap) – антибиотик из класса аминогликозидов. Более дорогой, чем остальные, однако, по некоторым данным, может использоваться при наличии лекарственной устойчивости к канамицину и амикацину. Выпускается во флаконах, вводится глубоко внутримышечно по 1,0 в сутки (15-20 мг/кг). Не рекомендуется в детском возрасте и при беременности. Побочные реакции: ототоксичность и нефротоксичность, аллергические реакции – реже. Не назначается при нарушении слуха и функции почек.

Фторхинолоновые препараты (Fg)

Фторхинолоны являются синтетическими антибактериальными препаратами широкого спектра действия.

Офлоксацин (О) обладает бактерицидным действием в отношении широкого
круга микроорганизмов, в том числе микобактерий туберкулеза. Активен в отношении как внеклеточно так и внутриклеточно расположенных МБТ, также ряда атипичных микобактерий. Нарушается синтез ДНК микробной клетки. Минимальная ингибирующая концентрация – 2 мкг/мл, в крови достигает 5-6 мкг/мл. быстро и хорошо проникает в органы и ткани. Устойчивость МБТ к нему развивается медленно. Ко всем фторхинолонам устойчивость МБТ перекрестная. Активен в отношении МБТ, устойчивых к основным противотуберкулезным препаратам. Выводится из организма преимущественно с мочой. Выпускается в таблетках по 200 мг, 400 мг и растворе для инфузий (200 мг в 100 мл). Суточная доза – 15 мг/кг, в среднем 800 мг (2 табл) 1 или 2 раза в сутки (по 400 мг), в пожилом возрасте – 600 мг. Внутривенно капельно медленно – 200 мг 1 раз в сутки. Переносится, в основном, хорошо. Побочные реакции: фотосенсибилизация, аллергические проявления, диспептические расстройства, изредка – лейкопения, анемия.

Ломефлоксацин (LMX, LOME).  Хорошо проникает в органы и ткани. В дыхательных путях создается концентрация значительно выше, чем в плазме. Действие в отношении МБТ аналогично офлоксацину, обладает более высокой способностью накапливаться в макрофагах. Выводится из организма преимущественно с мочой. Выпускается в таблетках по 400 мг. Назначается обычно по 400 мг 1 раз в сутки, дозировка – 15 мг/кг. Побочное действие – не более 10%. Это фотосенсибилизация, аллергические реакции, проявления со стороны ЖКТ, редко – со стороны ЦНС, кроветворения. При приеме ломефлоксацина и других фторхинолонов рекомендуется употреблять повышенное количество жидкости.

Ципрофлоксацин (Cip) – препарат из группы фторхинолонов. Активность в отношении МБТ и атипичных микобактерий и механизм действия на них в принципе совпадают с другими фторхинолоновыми препаратами. Устойчивость МБТ перекрестная. Выпускается в таблетках по 250, 500, 750 мг, растворах для инъекций в ампулах по 100 мг, р-рах для инфузий во флаконах по 50-100 мл, содержащих 100 и 200 мг препарата. Принимается в дозах 15-25 мг/кг, обычно 750-1000 мг перорально 1-2 раза в сутки или в/венно капельно. Побочные действия аналогичны таковым для других фторхинолонов, однако несколько более выражены в отношении ЖКТ и печени, ЦНС, органов чувств (слух, зрение).

Левофлоксацин (таваник – Levo) – левовращающий изомер офлоксацина – новый фторхинолоновый препарат. По сравнению с другими фторхинолонами, в первую очередь, офлоксацином, более активен в отношении МБТ in vitro и in vivo, действие расценивается как бактерицидное. Обладает меньшей токсичностью, менее выражены побочные реакции при его применении. Выпускается в таблетках по 250 и 500 мг, во флаконах по 500 мг в 100 мл для внутривенного введения. Суточная доза – 500-750 мг 1 раз в сутки, лучше до еды. Активен в отношении атипичных микобактерий. Антимикобактериальный эффект значительно повышается при сочетании с изониазидом и пиразинамидом. Следует отметить его высокий эффект при пневмониях, вызванных атипичными возбудителями (микоплазмы, хламидии). Может использоваться при лечении как лекарственноустойчивого, так и лекарственночувствительного туберкулеза. На современном этапе левофлоксацин (таваник), по-видимому, является препаратом выбора среди фторхинолонов для лечения туберкулеза.

Моксифлоксацин (авелокс) – новый фторхинолоновый препарат. Выпускается в таблетках по 400 мг. Назначается в дозе 400 мг 1 раз в сутки внутрь, длительно. Побочное действие аналогично другим фторхинолоновым препаратам.

Изучается эффективность применения при туберкулезе новых фторхинолоновых препаратов – спарфлоксацина.

Тиоамиды изоникотиновой кислоты

Протионамид (Pt) является синтетическим противотуберкулезным химиопрепаратом с преимущественно бактериостатическим эффектом. Активен в отношении быстро и медленно размножающихся микобактерий, расположенных как внеклеточно, так и внутриклеточно. Особенностью его является способность проникновения в полости и инкапсулированные образования, например, туберкулемы, а также в спинномозговую жидкость и плевральную полость. Выделяется с мочой и калом. Механизм действия связан с угнетением синтеза белка МБТ. При монотерапии быстро развивается устойчивость. Суточная доза – 10-15 мг/кг, в среднем 0,75 в сутки, лучше однократно после еды внутрь, в свечах – 1,0-1,5. Побочное действие: со стороны ЖКТ – тошнота, анорексия, иногда рвота, саливация; гепатотоксичность (до 10%); изредка – нарушения со стороны ЦНС (бессонница, астенизация), аллергические реакции, гинекомастия.

Этионамид – гомолог протионамида: аналогичное действие и дозы, перекрестная устойчивость, однако побочные эффекты более выражены. Может применяться внутривенно на 5% р-ре глюкозы или физиологическом растворе, капельно до 500 мл, а также в плевральную полость, эндотрахеально, эндобронхиально.

Циклосерин (Cs) – антибиотик широкого спектра действия. Активен в отношении МБТ человеческого и бычьего видов, в меньшей степени – атипичных микобактерий. Действует преимущественно бактериостатически на МБТ, расположенные как внеклеточно, так и внутриклеточно. Ингибирует биосинтез основы клеточной стенки МБТ. Используется при полирезистентности МБТ. Дозировка – 10-20 мг/кг, в среднем 0,5-0,75 в сутки, перорально в 1 или 2 приема. Выделяется преимущественно почками, интермиттирующий прием не показан. Побочные реакции – нередко (до 20-30%) их развитию способствуют алкоголизм, нарушение функций печени и почек. Проявляются, главным образом, нервными и психическими нарушениями (головная боль, головокружение, судорожные приступы, вплоть до развития психозов), реже – носовые кровотечения и кровохаркание. Противопоказан при психических заболеваниях и зависимости от алкоголя. Не назначается детям.

Парааминосалициловая кислота – ПАСК (Pas). Применяется в виде натриевой, реже – калиевой соли в таблетках, гранулах, стерильном 3% растворе во флаконах. Обладает умеренной антимикобактериальной активностью, на атипичные микобактерии не влияет. Действие бактериостатическое на внеклеточно расположенные МБТ, на внутриклеточно – слабое. Ацетилируется в печени, виду чего замедляется ацетилирование изониазида при совместном применении. Выделяется с мочой. Устойчивость МБТ возникает медленно, тем не менее, монотерапия не допускается. Применяется внутрь 150-200 мг/кг – в среднем 9.0-12.0 в сутки в 1-2 приема. Внутривенно вводится медленно, 3% раствор – по 250-500 мл. При туберкулезных эмпиемах раствором ПАСК (5-10%) промывается плевральная полость с последующим введением 20-40 мл. Г лавное побочное действие – раздражающее на ЖКТ, диспептические расстройства. Могут быть аллергические реакции, гипотиреоидные, изредка – нефротоксические эффекты. ПАСК принимают после еды, запивая молоком или щелочными растворами (минеральной водой).

Тиоацетазон (тибон) – препарат из группы тиосемикарбазонов. Обладает относительно слабой бактериостатической активностью в отношении МБТ и атипичных микобактерий, особенно, m. avium. суточная доза – 1,0-2,0 мг/кг, в среднем 0,15, делится на 2-3 приема, выпускается в таблетках по 0,05. Имеется также растворимый препарат тиоацетазона – солютизон 0,1-0,2% раствор, применяется для ингаляций, эндотрахеального и эндобронхиального введения. Препарат токсичен, побочные реакции проявляются в виде диспептических расстройств, нарушений функции почек, печени, изменений в крови (лейкопении, тромбоцитопении и т.п.), аллергических реакций (зудящие дерматозы, сыпь, конъюнктивит и т.д.). В Беларуси тиоацетазон вероятно, использоваться не будет.

Амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав). Полусинтетический антибиотик группы пенициллинов 3-го поколения в сочетании с клавулановой кислотой – препарат широкого спектра действия, в том числе на МБТ. Высокие концентрации обнаруживаются в плазме, бронхиальном секрете, плевральной жидкости, ткани легкого. Выпускается в таблетках по 375 или 625 мг, во флаконах, содержащих 500 мг амоксициллина и 100 или 200 мг клавулановой кислоты. Назначается в основном по 375-625 мг 4 раза в сутки в течении 2-3 месяцев, в/вено медленно в 86 мл воды по 1,2 через 8 часов (чаще не при туберкулезе). Побочное действие: диспептические явления аллергические реакции.

Кларитромицин – антибиотик 2-го поколения из группы макролидов. Подавляет синтез белка микробной клетки. Обладает широким спектром действия. Хорошо проникает в ткани, создавая высокие концентрации. Активен в отношении внутриклеточных микроорганизмов. Применяется внутрь по 0,5-1,0 в сутки (0,25 х 2 раза или 0,5 х 2 раза) в течение 3-4 месяцев (по решению консилиума). Побочное действие: тошнота, рвота, умеренное гепатотропное, на ЦНС (головные боли, бессонница, беспокойство). Выпускается в таблетках по 250 или 500 мг.

Кроме перечисленных выше, в настоящее время изучается возможность применения еще некоторых препаратов в качестве резервных при лечении туберкулеза: клофамизин, макролидные антибиотики (в большей степени – кларитромицин), амоксициллин с клавулановой кислотой (амоксиклав), новый антибиотик – линезолид и др.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее