Блокнот фтизиатра: туберкулез

Бактериологические лаборатории противотуберкулезных учреждений относятся к помещениям высокого риска инфицирования МБТ. Сотрудники лабораторий в процессе своей производственной деятельности (при работе с культурами микобактерий, ПБА и пр.) постоянно и длительно контактируют с возбудителем туберкулеза. Массивность возникающих инфекционных аэрозолей в лаборатории часто значительно выше, чем в других подразделениях ЛПУ. Нарушение правил биологической безопасности работы в лаборатории приводит не только к значительному увеличению риска инфицирования и заболеваемости туберкулезом ее сотрудников, но и к угрозе распространения инфекции за пределы лаборатории. В связи с этим к соблюдению санитарно-противоэпидемического режима в бактериологических лабораториях ПТУ предъявляются высокие требования.

Заражение воздуха и объектов окружающей среды в лаборатории может происходить в самых разных случаях: при работе с диагностическими материалами и их хранении, обращении с производственными отходами, проведении санитарно-гигиенических и технико-профилактических мероприятий. По данным специального исследования, проведенного в 22 ведущих региональных лабораториях противотуберкулезных учреждений России, с 2000-го по 2004 г. в 45% из указанных лабораторий были зарегистрированы случаи заболевания туберкулезом, причем в некоторых лабораториях за данный период заболело от одного до пяти человек. Это в десятки раз превышает средний уровень заболеваемости населения. В связи с этим сотрудники лаборатории должны стремиться свести к минимуму опасность возникновения и распространения инфекции.

Риск аэрогенного заражения туберкулезом. В лаборатории, как и в общем случае, заражение туберкулезом происходит в основном аэрогенным путем через аэрозоли, возникающие при выполнении лабораторных манипуляций. Большинство случаев заражения сотрудников лабораторий, работающих с МВТ, происходит из-за недооценки опасности образования устойчивых инфекционных аэрозолей и их возможности заражать значительные пространства в лаборатории. Отсутствие ярко выраженных признаков инфицирования, длительное и бессимптомное начало заболевания обычно не вызывают настороженности у персонала и скрывают реально существующую опасность.

Интенсивность образования аэрозолей зависит от объемов и вида выполняемых работ. Наряду с этим на формирование факторов риска возникновения и распространения инфекционных аэрозолей оказывают влияние частота встречаемости возбудителя в диагностических материалах и его концентрация. Например, риск внутрилабораторного заражения в клинико-диагностических лабораториях ОЛС, выполняющих бактериоскопические исследования нативной мокроты, будет существенно ниже, чем в аналогичных лабораториях противотуберкулезных учреждений, где частота поступления инфицированного материала в десятки раз выше.

В то же время при сходной нагрузке риск заражения в бактериологических лабораториях, выполняющих исследования по определению лекарственной чувствительности возбудителя, будет значительно выше, чем в лабораториях, выполняющих только диагностические посевы. Интенсивность образования аэрозолей во многом зависит от техники выполнения лабораторных процедур и манипуляций, выбора используемых методик. Достаточно опасным является обращение с лабораторными отходами, которые в процессе производственной деятельности (сбор, упаковка и транспортировка отходов в лаборатории) способны заразить большие площади и пространства в помещениях лаборатории.

В связи с этим одной из важнейших задач организации работы с инфекционными биологическими материалами в БЛ должно стать снижение риска возникновения и распространения аэрозолей на различных этапах технологических процессов обращения с ПБА: приема, хранения, регистрации, передвижения, обработки, выбора методов исследования, проведения лабораторных процедур, удаления биологических материалов и дезинфекции. При этом должно неуклонно соблюдаться правило поддержания неинфицированной внешней среды. Риск контактного заражения туберкулезом в лаборатории возникает при контаминации слизистых рта и глаз, поврежденных кожных покровов и т. д. Это актуально при выполнении методик с применением колющих и режущих лабораторных инструментов (шприцы с иглами, препаровальные иглы, скальпели, остро заточенные бактериологические лопатки).

Кроме того, риск инфицирования несет работа со стеклянной лабораторной посудой, предметными стеклами, пипетками и др. Данный вид риска максимален при устранении последствий аварий, сопровождавшихся боем стекла. Чрескожное заражение опасно еще и тем, что ПБА могут содержать кровь и биологические жидкости, инфицированные ВИЧ или вирусами парентеральных гепатитов. Риск алиментарного заражения туберкулезом возникает вследствие аспирации аэрозолей или попадания МБТ в ротовую полость через инфицированные жидкости или через контаминированные руки, предметы гигиены и пищу. Руки могут быть контаминированы не только при выполнении лабораторных манипуляций, но и в результате действий, не связанных непосредственно с работой с ПБА.

Факторы риска заражения в лаборатории. Производственная деятельность лаборатории состоит из большого числа звеньев работы и обращения с зараженными материалами и включает большое количество ручного труда, интенсивное использование производственного оборудования, а также технических средств контроля воздушной среды, дезинфекционного оборудования и т. д. В связи с этим степень риска внутрилабораторного заражения зависит как от состоятельности мер инфекционного контроля, так и от уровня понимания данной проблемы персоналом.

В ходе исследования деятельности 22 баклабораторий РФ было установлено, что соответствие лабораторий нормам проектирования для работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности имели только 27% БЛ; инженерно-технические средства биологической защиты – общая приточно-вытяжная вентиляция и локальные вытяжные устройства – были устроены неудовлетворительно практически во всех лабораториях; из обеззараживающих устройств, как правило, использовались только ультрафиолетовые лампы, при этом ни одна БЛ не осуществляла регулярную проверку ламп на соответствие потока бактерицидного излучения принятым нормам (отмечены случаи использования УФ-ламп более 25 лет). Следует также добавить, что в лабораториях с высокой заболеваемостью производственная нагрузка была значительно выше средней и составляла более 50 тыс. посевов в год, что существенно превышало норму из расчета на фактический штат лаборатории. Установлено также, что сотрудники БЛ, где наблюдалась высокая заболеваемость, не обладали специальными знаниями по мерам биологической безопасности в лаборатории, а учреждения не имели утвержденной программы ИК.

При оценке факторов риска заболевания ТБ установлено, что они носят аддитивный характер. Кроме общеизвестных санитарно-эпидемических нарушений, отсутствия или ненадлежащей работы специального оборудования к факторам риска относятся (в порядке приоритетности): отсутствие у персонала лабораторий специальных знаний по инфекционному контролю, использование материально-технического оснащения лабораторий не по назначению (например, использование для работы с инфицированным материалом вытяжных шкафов вместо ШББ), применение нерегламентированных методов, перегруженность персонала объемами выполняемых исследований и др.

На риск заражения туберкулезом в лаборатории влияют:

• концентрация возбудителя в биологических материалах (а в последующем и в аэрозолях);
• виды и методы бактериологических исследований, техника их выполнения;
• количество биологических проб, подвергающихся обработке, число выполняемых анализов, а также частота встречаемости инфекционного агента в поступающих образцах;
• длительность (и периодичность) незащищенного контакта с инфицированным аэрозолем;
• степень вирулентности штаммов, с которыми производятся манипуляции;
• индивидуальные особенности иммунитета сотрудников лаборатории.

К важнейшим факторам риска распространения инфекции в лаборатории следует отнести:

• несоблюдение правил биологической безопасности при устройстве лаборатории, режима работы лаборатории, а также правил обращения с отработанными материалами;
• отсутствие материально-технического оснащения лаборатории средствами ИК и оборудованием, способствующим обеспечению безопасности лабораторных процедур, или нарушение правил их эксплуатации;
• отсутствие знаний и мотивации персонала к выполнению правил работы, обеспечивающих биологическую безопасность.

В последние годы проблема биологической безопасности осложнена также тем, что в лаборатории доставляется все большее число диагностических материалов от пациентов с сочетанным поражением не только микобактериями туберкулеза, но и вирусами иммунодефицита человека и парентеральных гепатитов. При этом зачастую сотрудники лабораторий не информированы о том, что они работают с материалами, полученными от пациентов с сочетанным поражением ВИЧ/туберкулез. Диагностические материалы нередко содержат кровь и другие физиологические и патологические жидкости с лимфатическими элементами крови – носителями ВИЧ (лимфа, ликвор, экссудаты, биоптаты и др.).

Лаборатории, работающие с М. tuberculosis, должны соответствовать требованиям безопасности работы с микроорганизмами III группы патогенности, в то время как ВИЧ относится ко II группе патогенности, и работа с ним имеет свои особенности. В связи с этим большинство БЛ ПТУ не готовы к выполнению лабораторных исследований с ВИЧ-инфицированными диагностическими материалами. Следует особо подчеркнуть, что в условиях распространения ВИЧ-инфекции и нарастания уровня множественной и экстенсивной лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза актуальность организации биологической безопасности работы в лабораториях противотуберкулезных учреждений значительно возрастает.