Санитарная профилактика туберкулеза

sanprofМ.И.  Перельман

Цель санитарной профилактики – предупреждение инфицирования микобактериями туберкулёза здоровых людей. Мишени для санитарной профилактики: источник выделения микобактерий и пути передачи возбудителя туберкулёза.

Источники инфекции — люди, больные туберкулёзом (антропонозный туберкулёз), и больные животные (зоонозный туберкулёз).

Наибольшую эпидемическую опасность представляют бактериовыделители – больные активным туберкулёзом люди, выделяющие в окружающую среду значительное количество микобактерий туберкулёза. При бактериологическом исследовании патологического материала или биологических субстратов, полученных от бактериовыделителя, обнаруживают значительное количество микобактерий.

Самый опасный источник туберкулёзной инфекции — больные с поражением органов дыхания и деструкцией лёгочной ткани в зоне туберкулёзного воспаления. Такие больные выделяют значительное количество возбудителей туберкулёза с мельчайшими частицами мокроты при кашле, чиханье, громком эмоциональном разговоре. Воздух, окружающий бактериовыделителя, содержит значительное количество микобактерий туберкулёза. Проникновение такого воздуха в дыхательные пути здорового человека может привести к его инфицированию.

Из числа больных с внелёгочными формами туберкулёза к бактериовыделителям относят лиц, у которых микобактерии туберкулёза обнаруживают в отделяемом свищей, моче, кале, менструальной крови и других выделениях. Эпидемическая опасность этих больных относительно невелика.

Больные, при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала которых обнаружен рост микобактерий, как бактериовыделители не учитываются.

Все медицинские учреждения, располагающие информацией о больном туберкулёзом, обмениваются сведениями. На каждого больного с установленным впервые (в т. ч. посмертно) диагнозом активного туберкулёза по месту его выявления врач заполняет «Извещение о больном с впервые установленным диагнозом активного туберкулёза». На больного с установленным выделением микобактерий туберкулёза врач заполняет также дополнительное экстренное извещение для территориального Центра гигиены и эпидемиологии.

При подтверждении диагноза туберкулёза ПТД в течение трёх дней передаёт информацию о выявленном больном в районную поликлинику, а также по месту работы или учёбы больного. Сведения о больном сообщают в районное жилищноэксплуатационное управление для исключения вселения в квартиру больного новых жильцов или вселения больных туберкулёзом в коммунальные квартиры.

О каждом случае впервые выявленного туберкулёза органов дыхания у сельского жителя оповещают ветеринарную службу. О случаях выявления положительных реакций на туберкулин у животных в Центр гигиены и эпидемиологии сообщает ветеринарная служба. Очаги зоонозного туберкулёза обследуют совместно специалисты фтизиатрической, санитарно-эпидемиологической и ветеринарной служб. При возникновении туберкулёза у животных хозяйство (ферму) объявляют неблагополучным, устанавливают карантин и проводят необходимые мероприятия для предотвращения распространения болезни.

Риск распространения туберкулёзной инфекции зависит от материально-бытовых условий, уровня культуры населения, привычек больного и контактирующих с ним людей. Объектом санитарной профилактики необходимо считать не только непосредственный источник микобактерий туберкулёза, но и формирующийся вокруг него эпидемический очаг туберкулёзной инфекции.

Очаг туберкулёзной инфекции — условное понятие, включает место пребывания бактериовыделителя и его окружение. В очаге инфекции возможна передача микобактерий здоровым людям с последующим развитием у них туберкулёза. Очаг инфекции имеет пространственные и временные границы.

Пространственные границы антропонозного очага инфекции — место проживания больного (квартира, дом, общежитие, интернат), учреждение, в котором он работает, учится или находится на воспитании. Стационар, в который госпитализируют больного, также рассматривают как очаг туберкулёзной инфекции. Как часть очага рассматривают семью больного туберкулёзом и группы людей, с которыми он общается. Небольшой населённый пункт (деревня, посёлок) с тесно общающимися жителями, среди которых обнаружен больной активной формой туберкулёза, также считают очагом инфекции.

Временные рамки очага туберкулёзной инфекции зависят от длительности контакта с бактериовыделителем и сроков повышенного риска заболевания инфицированных контактных лиц.

Среди факторов, позволяющих установить степень опасности очага туберкулёзной инфекции, особое внимание следует уделять:

  • локализации туберкулёзного процесса (наибольшую опасность представляют больные с поражением органов дыхательной системы);
  • количеству, жизнеспособности, вирулентности и резистентности к противотуберкулёзной терапии выделяемых больным микобактерий туберкулёза;
  • наличию в очаге подростков, беременных женщин и других лиц с повышенной восприимчивостью к туберкулёзной инфекции;
  • характеру жилища (общежитие, коммунальная или отдельная квартира, личный дом, учреждение закрытого типа) и его санитарно-коммунальному благоустройству;
  • своевременности и качеству выполнения противоэпидемических мероприятий:
  • социальному статусу, уровню культуры, санитарной грамотности больного и окружающих его людей.

Характеристика очага с учётом указанных факторов позволяет оценить степень его эпидемической опасности и прогнозировать риск распространения туберкулёзной инфекции. На основании полученных сведений определяют объём и тактику профилактических мероприятий в очаге.

Условно выделяют 5 групп очагов туберкулёзной инфекции.

  • Первую группу образуют очаги с наибольшей эпидемической опасностью. К ним относят места проживания больных туберкулёзом лёгких, у которых установлен факт бактериовыделения — «территориальные» очаги туберкулёза. Опасность распространения туберкулёза в этих очагах усугубляют многие факторы: наличие среди членов семьи детей, подростков и лиц с повышенной восприимчивостью к микобактериям туберкулёза, неудовлетворительные бытовые условия, несоблюдение противоэпидемического режима. Такие «социально отягощённые» очаги чаще возникают в общежитиях. коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату.
  • Вторая группа включает более благополучные в социальном плане очаги. Больные туберкулёзом лёгких, выделяющие микобактерии, проживают в отдельных благоустроенных квартирах без детей и подростков и соблюдают санитарно-гигиенический режим.
  • К третьей группе относятся очаги, в которых проживают больные с активным туберкулёзом лёгких без установленного выделения микобактерий, но в контакте с больным находятся дети и подростки или лица с повышенной восприимчивостью. Эта группа включает также очаги инфекции, в которых проживают больные с внелёгочными формами туберкулёза.
  • Очагами четвёртой группы считают места проживания больных с активным туберкулёзом лёгких, у которых установлено прекращение выделения микобактерий туберкулёза (условные бактериовыделители). В этих очагах среди контактирующих с больным лиц нет детей, подростков и людей с повышенной восприимчивостью к микобактериям туберкулёза. Отягощающие социальные факторы отсутствуют. К четвёртой группе также относятся очаги, в которых бактериовыделитель проживал ранее (контрольная группа очагов).
  • Пятая группа — очаги зоонозного происхождения.

Принадлежность очага туберкулёза к определённой эпидемической группе определяет участковый фтизиатр при участии врача-эпидемиолога. Изменения характеристик очага, снижающие или усиливающие его опасность, требуют перевода очага в другую группу.

Работа в очаге туберкулёзной инфекции состоит из трёх этапов:

  • первичное обследование и проведение ранних мероприятий;
  • динамическое наблюдение;
  • подготовка к снятию с учёта и исключение из числа очагов туберкулёза.

Задачи профилактической противоэпидемической работы в очаге туберкулёзной инфекции:

  • предотвращение инфицирования здоровых людей;
  • предупреждение заболевания инфицированных микобактериями туберкулёза лиц;
  • повышение санитарной грамотности и общей гигиенической культуры больного и контактирующих с ним лиц.

Противоэпидемическую работу в очагах осуществляют противотуберкулёзные диспансеры совместно с центрами гигиены и эпидемиологии. Результаты наблюдения за очагом туберкулёзной инфекции и данные о проведении противоэпидемических мероприятий отражают в специальной карте эпидемиологического обследования.

Значительная часть противоэпидемической работы возложена на фтизиатрическую службу.

Обязанности сотрудников противотуберкулёзного диспансера:

  • обследование очага, оценка риска заражения, разработка плана профилактических мероприятий, динамическое наблюдение;
  • организация текущей дезинфекции;
  • госпитализация больного (или изоляция в пределах очага) и лечение;
  • обучение больного и контактирующих с ним лиц санитарным и гигиеническим правилам и методам дезинфекции;
  • оформление документов на улучшение жилищных условий;
  • изоляция детей;
  • обследование лиц контактировавших с больным (проведение флюорографии, пробы Манту с 2 ТЕ. бактериологического обследования);
  • ревакцинация БЦЖ неинфицированных контактных лиц;
  • химиопрофилактика;
  • определение условий, при которых очаг может быть снят с эпидемиологического учёта;
  • ведение карты наблюдения очага, отражающей его характеристику и перечень проводимых мероприятий.

Обязанности сотрудников органа санитарно-эпидемиологического надзора:

  • проведение первичного эпидемиологического обследования очага, определение его границ и разработка плана профилактических мероприятий (совместно с фтизиатром);
  • ведение необходимой документации эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулёза;
  • организация и проведение противоэпидемических мероприятий в очаге (совместно с фтизиатром);
  • динамическое наблюдение за очагом, внесение дополнений и изменений в план мероприятий;
  • контроль своевременности и качества комплекса противоэпидемических мероприятий в очаге;
  • эпидемиологический анализ ситуации в очагах туберкулёза, оценка эффективности профилактической работы.

В небольших населённых пунктах, которые значительно удалены от территориальных противотуберкулёзных диспансеров, все противоэпидемические мероприятия должны выполнять специалисты общей амбулаторно-поликлинической сети при методической помощи фтизиатра и эпидемиолога.

Первое посещение места проживания впервые выявленного больного туберкулёзом участковый фтизиатр и эпидемиолог проводят в течение трёх дней после установления диагноза. У больного и членов его семьи уточняют адрес постоянного места жительства, собирают сведения о профессии больного, месте работы (в т. ч. по совместительству), учёбы. Выявляют контактировавших с больным лиц, детально оценивают условия проживания, уровень санитарно-гигиенических навыков больного, членов его семьи.

Фтизиатр и эпидемиолог должны обратить внимание на самочувствие лиц, контактирующих с больным, и проинформировать их о сроках и содержании предстоящего обследования на туберкулёз и плане оздоровительных мероприятий, акцентируя внимание на противоэпидемических мерах. В ходе первичного эпидемиологического обследования очага решают вопрос о необходимости госпитализации или изоляции больного в домашних условиях (выделение отдельной комнаты или её части, отгороженной ширмой, обеспечение индивидуальными кроватью, полотенцами, бельём, посудой).

При посещении очага заполняют карту эпидемиологического обследования и наблюдения туберкулёзного очага по форме, единой для противотуберкулёзных диспансеров и центров гигиены и эпидемиологии.

Служба санитарно-эпидемиологического надзора контролирует процесс госпитализации больного, выделяющего микобактерии туберкулёза. В первую очередь госпитализации подлежат больные, которые по роду своей профессиональной деятельности соприкасаются с большими группами людей в условиях, допускающих быструю передачу инфекции (работники детских учреждений, школ, профессионально-технических училищ и других учебных заведений, лечебно-профилактических учреждений, предприятий общественного питания, торговли, городского транспорта, сотрудники библиотек, работники сферы обслуживания), а также лица, работающие или проживающие в общежитиях, интернатах и коммунальных квартирах.

Полное первичное обследование лиц, контактировавших с больным, должно быть проведено в течение 2 нед с момента выявления больного туберкулёзом. Обследование включает осмотр фтизиатра, проведение туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ, флюорографию органов грудной клетки, клинические анализы крови и мочи.

При наличии мокроты, отделяемого из свищей или другого диагностического материала производят его исследование на микобактерии туберкулёза. При подозрении на внелёгочную локализацию туберкулёзного поражения проводят необходимые дополнительные исследования.

Сведения об осмотренных лицах сотрудники диспансера передают в поликлинику и в здравпункт (или медсанчасть) по месту работы или учёбы лиц, контактирующих с больным туберкулёзом. Лицам молодого возраста с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ проводят ревакцинацию БЦЖ. Лицам, находящимся в контакте с бактериовыделителями, назначают химиопрофилактику.

Дезинфекция туберкулёзной инфекции — необходимый компонент санитарной профилактики туберкулёза в очаге. При её проведении важно учитывать высокую устойчивость микобактерий туберкулёза к факторам внешней среды. Наиболее эффективно воздействие на микобактерии с помощью ультрафиолетового излучения и хлорсодержащих дезинфицирующих средств.

Для дезинфекции в очагах туберкулёзной инфекции применяют: 5% раствор хлорамина; 0,5% раствор активированного хлорамина; 0,5% раствор активированной хлорной извести. Если у больного нет возможности пользоваться дезинфицирующими средствами, рекомендуют применять кипячение, особенно с добавлением кальцинированной соды.

Различают текущую и заключительную дезинфекции. Текущую дезинфекцию организует противотуберкулёзная служба, а осуществляют больной и члены его семьи. Периодический контроль за качеством выполнения работ проводит эпидемиолог. Заключительную дезинфекцию выполняют сотрудники Центра гигиены и эпидемиологии по заявке фтизиатра после госпитализации, выезда или смерти больного или при снятии его с учёта как бактериовыделителя.

Текущую дезинфекцию в очаге проводят непосредственно после выявления инфекционного больного. В рамках текущей дезинфекции проводят ежедневную уборку помещения, проветривание, обеззараживание посуды и остатков пищи, предметов личного пользования, а также дезинфекцию биологического материала, содержащего микобактерии туберкулёза.

В комнате больного ограничивают число предметов повседневного пользования, используют вещи, которые легко поддаются очистке, мытью и обеззараживанию. Мягкую мебель закрывают чехлами.

При уборке помещения, где проживает больной, при обеззараживании посуды, остатков пищи родственникам больного следует надевать специально выделенную для этой цели одежду (халат, косынка, перчатки). При смене постельного белья необходимо надевать маску из четырёх слоёв марли. Спецодежду собирают в отдельный бак с плотно закрытой крышкой и обеззараживают.

Квартиру больного ежедневно убирают с помощью ветоши, смоченной в мыльносодовом или дезинфицирующем растворе, на время уборки открывают двери и окна. Предметы сантехники, дверные ручки обеззараживают двукратным протиранием дезинфицирующим раствором. Помещение проветривают не менее двух раз в сутки по 30 мин. При наличии в комнате насекомых предварительно проводят дезинсекционные мероприятия. Мягкую мебель регулярно чистят пылесосом.

После еды посуду больного, очищенную от остатков пищи, сначала обеззараживают кипячением в 2% растворе кальцинированной соды в течение 15 мин (в воде без добавления соды — 30 мин) или погружением в один из дезинфицирующих растворов, а затем промывают в проточной воде.

Пищевые отходы подвергают кипячению в течение 30 мин в воде или в течение 15 мин в 2% растворе кальцинированной соды. Дезинфекцию пищевых отходов можно осуществлять также с помощью дезинфицирующих растворов, для этого остатки пищи смешивают в соотношении 1:5 с имеющимся средством и дезинфицируют в течение 2 ч.

Постельные принадлежности необходимо периодически выколачивать через мокрые простыни, которые после уборки следует прокипятить. Грязное бельё больного собирают в специальный бак с плотно закрытой крышкой, обеззараживание осуществляют путём замачивания в дезинфицирующем растворе (5 л на 1 кг сухого белья) либо кипячения в течение 15 мин в 2% растворе соды или в течение 30 мин в воде без добавления соды. Рекомендуют проводить отпаривание верхней одежды (костюм, брюки) один раз в неделю.

Летом вещи больного следует держать под открытыми лучами солнца.
Предметы ухода за больным и уборочный инвентарь обеззараживают после каждого использования дезинфицирующим средством.

При выделении у больного мокроты необходимо обеспечить её сбор и обеззараживание. Для этого больному выдают два специальных контейнера для сбора мокроты («плевательницы»). В один контейнер больной должен собирать мокроту, а другой, заполненный мокротой, обеззараживать.

Контейнер с мокротой подвергают кипячению в течение 15 мин в 2% растворе соды или в течение 30 мин в воде без добавления соды. Дезинфекцию мокроты можно осуществлять также путём погружения контейнера с мокротой в дезинфицирующий раствор. Время экспозиции колеблется от 2 до 12 ч в зависимости от используемого дезинфицирующего средства.

При обнаружении микобактерий в выделениях больного (моче, фекалиях) их также подвергают обеззараживанию. Для этого применяют дезинфицирующие средства, строго следуя указаниям инструкции и соблюдая время экспозиции.

Заключительную дезинфекцию осуществляют во всех случаях отбытия больного из очага. При перемене места жительства дезинфекцию проводят до переезда больного (обрабатывают квартиру или комнату с вещами) и повторно – после переезда (обработка пустой комнаты, квартиры).

Внеочередную заключительную дезинфекцию проводят перед возвращением родильниц из родильных домов, перед сносом ветхих строений, где проживали больные туберкулёзом, в случае смерти больного от туберкулёза на дому и в случаях, когда погибший больной не состоял на учёте в диспансере.

Заключительную дезинфекцию в учреждениях системы образования проводят в случае выявления больного активной формой туберкулёза среди детей и подростков, а также среди сотрудников детских дошкольных учреждений, школ и других учебных заведений. Дезинфекция обязательна в родильных домах и других лечебных учреждениях при выявлении туберкулёза у рожениц и родильниц, а также у медицинских работников и обслуживающего персонала.

Гигиеническое воспитание больных и членов их семей — необходимая составляющая эффективной санитарной профилактики в очаге туберкулёзной инфекции. Сотрудники противотуберкулёзного диспансера обучают больного правилам личной гигиены, методам текущей дезинфекции, правилам пользования контейнерами для сбора мокроты, повышают его общую санитарную и медицинскую грамотность и формируют стойкую мотивацию строгого выполнения всех правил и рекомендаций. Повторные беседы с больным необходимы для коррекции возможных ошибок и сохранения привычки соблюдать гигиенические нормы. Аналогичную работу следует проводить с членами семьи больного.

В условиях напряжённой эпидемиологической ситуации велика вероятность госпитализации больных туберкулёзом в учреждения общего профиля. Это способствует увеличению удельного веса туберкулёза среди внутрибольничных инфекций.

Для предупреждения формирования эпидемического туберкулёзного очага в учреждениях общего профиля проводят следующие мероприятия:

  • амбулаторное обследование лиц из групп высокого риска;
  • обследование на туберкулёз всех больных, находящихся длительное время на лечении в стационарах общего профиля:
  • своевременная изоляция и перевод больного — источника туберкулёзной инфекции в лечебные учреждения фтизиатрического профиля;
  • ежегодные медицинские осмотры сотрудников сети лечебно-профилактических учреждений общего профиля, проведение флюорографии;
  • диспансерное наблюдение за инфицированными лицами и лицами с повышенной восприимчивостью к микобактериям туберкулёза;
  • контроль за соблюдением установленного для лечебных учреждений санитарного режима.

В лечебно-профилактических учреждениях общего профиля с длительным пребыванием больных при эпидемической вспышке туберкулёза наряду с другими противоэпидемическими мерами устанавливают карантин не менее чем на 2 мес.

Строгое выполнение санитарных правил в противотуберкулёзных учреждениях — важный принцип профилактики туберкулёза. Контроль за соблюдением санитарного режима осуществляют сотрудники центров гигиены и эпидемиологии.

Для предупреждения распространения туберкулёза среди медицинских работников, работающих с больными активным туберкулёзом, предусмотрены следующие меры:

  • в учреждения противотуберкулёзной службы принимают на работу лиц старше 18 лет с обязательным предварительным медицинским обследованием, последующие контрольные осмотры выполняют каждые 6 мес;
  • лица, не инфицированные микобактериями туберкулёза, при отрицательной реакции на туберкулин подлежат вакцинации БЦЖ; допуск к работе возможен только после появления поствакцинальной аллергической реакции и формирования устойчивого иммунитета;
  • при поступлении на работу (в последующем ежегодно) главный врач (или заведующий отделением) проводит инструктаж по правилам внутреннего распорядка для персонала;
  • администрация противотуберкулёзных диспансеров и стационаров под контролем центров гигиены и эпидемиологии проводит дезинфекционные мероприятия;
  • работники противотуберкулёзных учреждений наблюдаются в противотуберкулёзном диспансере в IVB ГДУ, им проводят регулярные обследования.

В зоонозных очагах туберкулёзной инфекции прохождение животноводами обязательных обследований на туберкулёз контролирует санитарно-эпидемиологическая служба. Больных туберкулёзом не допускают к обслуживанию животных и птиц. Лицам, не инфицированным микобактериями туберкулёза, проводят противотуберкулёзную вакцинацию.

Молоко животных из неблагоприятных по заболеваемости туберкулёзом ферм подвергается двукратной пастеризации и подлежит контролю. Мясо и другие продукты подвергаются термической обработке. Больные туберкулёзом животные подлежат умерщвлению. Ветеринарная и санитарно-эпидемиологическая службы тщательно контролируют состояние убойных площадок и проводят оздоровительные мероприятия в неблагополучных по заболеваемости туберкулёзом хозяйствах.

Динамическое наблюдение за очагами туберкулёзной инфекции осуществляют с учетом их эпидемической опасности:

  • Врач-фтизиатр посещает очаги первой группы не реже одного раза в квартал, медицинская сестра — не реже одного раза в месяц, врач-эпидемиолог — один раз в полгода.
  • Очаги второй группы врач-фтизиатр посещает один раз в полгода, медицинская сестра — один раз в квартал, врач-эпидемиолог — один раз в год.
  • Минимальный риск заражения в очагах третьей группы позволяет фтизиатру и эпидемиологу посещать эти очаги один раз в год, медицинской сестре – один раз в полгода.
  • Четвёртую группу эпидемических очагов туберкулёзной инфекции после первичного обследования специалисты фтизиатрической службы и Центра гигиены и эпидемиологии посещают при наличии специальных показаний.
  • Зоонозные очаги (пятая группа) врач-фтизиатр и врач-эпидемиолог посещают один раз в год, медицинская сестра диспансера — при наличии показаний.

Динамическое наблюдение обеспечивает контроль за происходящими в очаге изменениями и своевременную коррекцию проводимых противоэпидемических мероприятий. Ежегодно составляемый план оздоровления очага отражает организационную форму, длительность, характер лечения и его результаты, качество проводимой текущей дезинфекции и сроки заключительной дезинфекции, своевременность обследования лиц, контактировавших с больным, регулярность профилактических мероприятий. Результаты динамического наблюдения регистрируют в эпидемиологической карте.

Принято считать, что больной туберкулёзом после эффективного основного курса лечения через 12 мес после прекращения выделения МБТ не представляет эпидемической опасности. Отсутствие выделения бактерий необходимо подтвердить двумя последовательными отрицательными бактериоскопическими и микробиологическими исследованиями, проведёнными с промежутком в 2-3 мес. Необходимо получить рентгенотомографические данные о закрытии полости распада при её наличии.

При выявлении отягощающих факторов (неудовлетворительные бытовые условия, алкоголизм, наркомания и психические расстройства, наличие в очаге детей, подростков, беременных женщин, несоблюдение больным гигиенических правил) для подтверждения отсутствия выделения МБТ необходимо дополнительное наблюдение в течение 6-12 мес.

Наблюдение за лицами, находившимися в контакте с больным, осуществляют в течение всего срока выделения больным МБТ. После излечения (или отъезда) больного и снятия его с учёта как бактериовыделителя ранее сформировавшийся очаг туберкулёзной инфекции сохраняет опасность и требует контроля в течение года. В случае летального исхода заболевания наблюдение за очагом продолжают ещё два года.

2007

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва