Блокнот фтизиатра: туберкулез

Розенштраух Л. С, Виннер М. Г.

В диагностическом и дифференциально-диагностическом отношении силикоз и силикотуберкулез следует иметь в виду, так как они могут выявляться спустя многие годы после прекращения работы на производстве, а иногда даже после кратковременного контакта с кварцсодержащей пылью.

В зависимости от регионов страны и наличия того или иного производства профессиональные пневмокониозы имеют различную причину и, следовательно, рентгенологическую картину. Наиболее часто по сравнению с другими кониозами осложнение туберкулезом наблюдается при силикозе и сидеросиликозе, реже при антракозе и других пылевых кониозах. Различают интерстициальную, узелковую, смешанную и опухолевидную формы силикоза. Общепринятой классификации осложненного силикоза, т. е. силикотуберкулеза, нет, хотя многие авторы считают силикотуберкулез новой нозологической формой, связанной с воздействием на организм двух факторов — пыли и туберкулезной инфекции [Соловьева В. А., 1981].

Диагностика ранних проявлений силикотуберкулеза по рентгенологической картине достаточно трудна, так как нет четко установленных признаков этого состояния. Следует ориентироваться на скорость нарастания очаговых, очагово-диссеминированных и фокусных изменений. Многие авторы считают, что увеличение узелков, их слияние и образование крупных очагов и конгломератов служат проявлением силикотуберкулеза. А. В. Александрова (1984), основываясь на рентгеноморфологических признаках, различает очаговую, диссеминированную и конгломеративную формы силикотуберкулеза. Массивное увеличение внутригрудных лимфатических узлов, отложение в них солей кальция, обызвествление по типу «яичной скорлупы» также расцениваются как проявления силикотуберкулеза [Соколов В. А., Старцева И. А., 1971].

Клиническая картина силикотуберкулеза нехарактерна и зависит от массивности поражения легких и лимфатических узлов, выраженности силикотического пневмофиброза, сопутствующих заболеваний и возрастных особенностей. У большинства больных силикоз и силикотуберкулез диагностируют в возрасте старше 45 лет. Следует обращать внимание на такие симптомы, как повышенная утомляемость, стойкая субфебрильная температура тела, упорный кашель. При бронхоскопии может быть выявлена картина пылевого бронхита. В случае развития специфического процесса в лимфатических узлах могут формироваться лимфобронхиальные фистулы. В дальнейшем они заживают с характерной пигментацией рубца. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются в 3—5 % случаев.

Рентгенологическая картина силикотуберкулеза может быть разнообразной. Необходимо различать поражение лимфатических узлов и легочной ткани. При силикотуберкулезе практически всегда поражаются внутригрудные лимфатические узлы. Но рентгенологические признаки их увеличения удается установить в 70—85 % случаев. У одних больных отмечается умеренная аденопатия без обызвествлений, у других — отчетливо определяются крапчатые обызвествления лимфатических узлов, располагающиеся ближе к контуру или имеющие вид яичной скорлупы. Массивная аденопатия, как при саркоидозе, наблюдается редко и преимущественно у лиц молодого возраста.

Легочные проявления силикотуберкулеза наблюдаются в виде:

1. довольно интенсивных сливающихся очагов, располагающихся обычно в верхушечно-задних сегментах легких;
2. крупных конгломератов в верхних зонах по типу силикотуберкулом;
3. сочетания очаговых изменений и сегментарных фокусов.

Деструктивные изменения при силикотуберкулезе встречаются редко (при распаде больших силикотуберкулезных фокусов). Обычно эти полости медленно увеличиваются. В ситуациях, когда имеется выраженная аденопатия без обызвествлений, точная диагностика силикоза (силикотуберкулеза) и отличие его от саркоидоза чрезвычайно затруднены даже с учетом производственного маршрута. Дифференциальная диагностика должна основываться на результатах биопсии легкого и лимфатических узлов.

1991г